Stenoza mitrală

Sef Lucrări Dr. Liviu Macovei

 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Definitie
Stenoza mitrală (SM) este realizată de strâmtorarea orificiului mitral
sub suprafaţa sa normală de 4-6 cm2 .

1. dilatare AS
gradient presional diastolic AS-VS 2. HTP
3. IC dreaptă
Severitatea SM (aria orificiului mitral)
SOM cm2 severitatea SM gradient presional
diastolic AS-VS
4-6 normală
1,6 - 2 SM largă efort/tahicardie
1 -1,5 SM medie permanent
<1 SM strânsă critic
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Etiologie
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Morfopatologie
RAA → remanierea valvulelor şi aparatului subvalvular → valvulita reumatismală

aglomerarea, îngroşarea şi îngroşarea şi sudarea îngroşarea şi retractarea

± ±
scurtare ap. subvalvular comisurilor valvulare pânzei valvulare

“PÂLNIE” în 1-2 decade

depunere
“gura de peşte” de calciu

STENOZA MITRALĂ (reumatismală → ± insuficienţă)

 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Fiziopatologie Stenoza mitrală

↓
Rata umplerii
distolice ↓
↓
DC ↓
↓
frecvenţa cardiacă ↓ presiune AS ↑ COMPENSARE
↓ ↓
volum bătaie ↑↑ hipertrofie AS

efort fizic, leziune AS presiune capilară pulmonară ↑

febra, sarcina ↓ ↓
frecvenţa cardiacă ↑ ← fibrilaţie atrială HTAP
↓ ↓
trombi atriali încărcare presională
cord drept

DC↓ Embolia arterială IC dreaptă Edem pulmonar

 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tabloul clinic

mai frecventă la femei, putând rămâne asimptomatică mulţi ani

Simptome

1. Dispneea

2. Hemoptiziile

3. Emboliile arteriale
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tabloul clinic
Dispneea fatigabilitate
↑
-sarcină; ↓ DC > 25 mmHg → posibil EPA
-anemie; ↑ ↑
-stare febrilă; →↑ FC → ↓ diastola V → ↑ p AS → stază venocapilară pulmonară
-hipertiroidie; - ↓ complianţa pulmonară
-stress emotional; - ↑ LM muşchi respiratori
Dispnee ↓
-efort fizic intens;
← HTAP
-FA paroxistică. Hemoptizii ↓
HVD → dilatare VD → ICD
• clasificarea funcţională a dispneei: ↓

I. SM fără dispnee; hepatalgii

edem periferic
II. Dispnee la efort mare şi moderat;
III.Dispnee la efort obişnuit;
IV.SM cu dispnee de repaus.
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tabloul clinic
Emboliile arteriale
• apar în 20% din cazurile de SM neoperată, grevate de o mortalitate de 10 – 15%;
• factori favorizanţi: fibrilaţia atrială, vârsta înaintată, dilatarea importantă AS;
80% dintre pacienţii cu embolii sistemice sunt în fibrilaţie atrială
• desi dau gravitate bolii, nu sunt condiţionate de severitatea anatomică a SM
• pun indicaţia de intervenţie chirurgicală
• după o prima embolie sistemică, 25% dintre pacienti vor prezenta reembolizare;
• Clinic dezvoltă brusc:
- tulburări neurologice (embolii arteriale cerebrale);
- dureri abdominale / lombare (embolii arteriale mezenterice);
- sindrom de ischemie periferică acută;
- dureri retrosternale (embolie arterială coronariană – mai rar).
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tabloul clinic
Alte simptome:
• Tusea: frecventă şi exacerbată de efort.
• Palpitaţiile: expresia aritmiilor.
• Disfagie: compresie esofagiană determinată de AS mult dilatat.
• Junghi interscapular: compresie frenica determinată de dilatarea AS.
• Disfonie (sindrom Ortner):
- paralizia corzilor vocale secundară leziunilor nervului recurent laringian
stâng comprimat între artera pulmonară stângă dilatată şi ligamentul aortic.
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tabloul clinic – examenul fizic

Facies mitral
•aspect vineţiu al pomeţilor, buzelor şi nasului;
•se întâlneşte numai în SM strânsă, cu DC↓.

Turgescenţa venelor jugulare

•apar secundar HTAP şi IC drepte.

Pulsaţii ale VD
•parasternal drept / în epigastru.

Edeme ale membrelor inferioare

•pot apărea tardiv.
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Examenul fizic - palparea

pulsatii parasternale stângi

ale infundibulului a. pulmonare proprii SM severe cu
HTAP importantă şi
semnul Hartzer permanentă

freamăt diastolic
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Examenul fizic - auscultaţia

normal
faza de constituire a SM suflu presistolic + Zg I întărit

SM usoară
E
V CDM + uruitura diastolică
O SM strânsă
L
U
ŢI Suflu insuficienţă tricuspidiană
E instalarea HTAP P2 întărit + suflu Graham Steel

instalarea IV drepte galop protodiastolic

aparat valvular imobil SM “mută”

 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Evaluare paraclinică
Electrocardiograma
• elemente de evaluare a severităţii SM: 1. aspectul undei P;
2. axa QRS;
3. prezenţa semnelor de HVD.
HVD:
-A QRS≥110;
-R/S în V1 ≥1;
P “mitral”:
-R/S în V6 ≤1
-aspect crestat, >0,12s;
-QRS 0,08-0,12sec.
-axa P +30- -30;
-deflexiunea negativă
în V1 ≥0,04 mm. rară la psVD < 70 mmHg
50% la psVD 70-100 mmHg
≈cst la psVD > 100 mmHg

Axa QRS:
0-60 - SOM>1,3cm2
>80 - SOM≤ 1 cm2
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Evaluare paraclinică
Radiografia toracică (I)
• dilatare AS – dublu contur AID;
- AID festonat;
- inversat (AID dat de AS).
• Unghiul de bifurcare al traheei (N=60) – 69 – 70;
• Dilatarea infundibulului a. pulmonare – AMS convex;
• Dilatarea VD – încadreaza conturul VS;

• Elemente de HTP de tip venos:

- hiluri pulmonare de stază ;
- edem interstiţial - linii Kerley B - la bază
- linii Kerley A – de la hil
↓
apar la 70% din cazurile cu pAS > 20 mmHg
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Evaluare paraclinică
Radiografia toracică (II)
• Elemente de HTP de tip arterial:
- clarificare a câmpurilor pulmonare periferice;
- dilatarea trunchiului arterei pulmonare;

• normal → circulaţie lobi sup / circulatie lobi inf = 1/3

• în SM → circulaţie lobi sup / circulaţie lobi inf = 1

Alte semne radiologice:

• calcificări în aria de proiecţie a valvei mitrale;
• calcificări în aria de proiecţie a AS (“coaja de ou”).
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Radiografie cord pulmon la o pacienta cu SM reumatismala stransa. a) incidenta posteroanterioara: bombarea AD cu dublu contur,
dilatarea trunchiului arterei pulmonare, desen perialveolar accentuat, linii Kerley B si noduli hemosiderotici. b) lateral stang cu bariu:
amprenta esofagului (E) de catre atriul stang (AS) dilatat, dilatare de VD, care umple spatiul retrosternal.
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Ecocardiografia Doppler spectral

Calcularea ariei orificiului mitral – metoda bazata pe PHT
• reprezintă intervalul de timp în care gradientul transmitral scade de la valoarea
maximă la jumatatea acesteia;
• se determină aria funcţională a valvei mitrale;

SOM (cm2) = 220 / PHT Ecografie Doppler continuu transmitral - SM

Criterii ecocardiografice pentru

definirea SM strânse:
-`gradient transmitral mediu de repaus
≥10mmHg;
- PHT > 220ms;
- SOM ≤ 1 cm2 .
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Ecocardiografia
Evaluarea consecinţelor SM

Dilatarea AS
• se recomandă măsurători ale ariei
sau a volumului AS

ETT apical 4 camere – aria AS 31,4 cm2

Tromboza AS
•contrastul spontan → precursor al trombozei;
•localizare trombi: US, AS sau SIA;
•ETE sensibilitate de 99%, fiind metoda
preferată pentru determinarea trombozei.

ETE tromboza AS
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Cateterismul cardiac
• măsoara: - gradientul presional diastolic AS-VS;
- aria stenozei;
- PAP;
- rezistenţa pulmonară.
• Cateterismul cardiac stâng este indicat în;
- neconcordanţa testelor neinvazive;
- discrepanţe între gradientul Doppler transvalvular şi aria măsurată a VM;
• Cateterismul cardiac drept este indicat în:
- HTP disproporţională faţă de severitatea SM evaluată neinvaziv;
- evaluarea răspunsului presiunii pulmonare la efort cand exista discordanţe
între simptomatologie si gradienţii transvalvulari de repaus.

Aria valvei mitrale aria valvei mitrale = F/ 37,7√ΔP

-formula Gorlin
variatiile debitului prin valvă modifică
F-debitul transmitral ml/s
gradientul presional si aria valvulară
P-gradient mediu mmHg
37,7-constanta empirica
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Cateterismul cardiac
Presiunea în artera pulmonară
•normala – 25/10 mmHg (medie – 18-20mmHg);
•> 80 mmHg → HTP ireversibila.

Rezistenţa pulmonară
•normala – 130 dyne/s/cm-5;
•prezinta 2 componente: - capilara → prognostic mai bun dupa ridicarea barajului
- arteriala
•masuratorile pot fi facute in repaus, la efort sau dupa administrarea de oxigen;
↓
diminuarea presiunii pulmonare indica
prezenta componentei functionale spastice

Evaluarea prin cateterism cardiac şi coronarografie:

-dureri precordiale de tip anginos;
-leziuni aortice asociate;
-varsta > 45 de ani.
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Diagnostic diferenţial Ecocardiografia este concludentă

1. Mixomul atrial stâng
•sincope si dispnee aparute brusc la schimbarea pozitiei;
•auscultatie: suflu diastolic apexian, uneori uruitura diastolica;
•paraclinic: sindrom inflamator;
•pot fi prezente embolii arteriale.

2. Stenoza tricuspidiană
•auscultatie: - uruitura diastolică accentuată în inspir (semnul Rivero-Carvalho)
- se poate asculta şi la apex;
•AS normal;
•circulatie pulmonară săracă (radiologic);
•asocierea SM este frecventă.

3. Defect septal atrial

•dedublarea fixă a Zg 2
•BRD incomplet (EKG);
•hiluri pulmonare mari (radiologic).
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Istoria naturală
progresie in general lenta pe o lunga perioada de timp – 10-20 ani
Studiu prospectiv:
•Intervalul mediu de la RAA la aparitia simptomatologiei = 16,3±5,2 ani;
•Dupa 20 de ani de evolutie: - 9% clasa functionala II NYHA;
- 33% clasa functionala III NYHA;
- 50 % clasa functionala IV NYHA.
•Supravietuirea sub tratament medical: - 44% dupa 5 ani;
- 32% dupa 10 ani;
- 19% dupa 15 ani.
pacientii cu gradient transmitral > 10 mmHG si scor eco > 8
au evolutie mai rapida: 0,05 cm2 / an
Complicatiile cele mai frecvente:
•Fibrilatia atriala – la 60-70% daca AS > 45 mm
•Emboliile arteriale - cel mai frecvent cerebrale
- 80% sunt in fibrilatie atriala
•Endocardita infectioasa – mai frecventa in IM

Profilaxia cu ATB se face in orice imprejurare care produce bacteriemie

 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tratament

1. Tratament non-farmacologic;
2. Tratament medicamentos;
3. Valvulotomia percutana cu balon;
4. Tratamentul chirurgical.

Tratament non-farmacologic: SM moderată şi strânsă

• evitarea efortului fizic intens si a sporturilor competitionale;

• sarcina trebuie amânată, in special la pacientele cu HTP
• existenta congestiei pulmonara impune dieta hiposodată.
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tratament medical (I)

• pacienti asimptomatici, cu SM larga, in RS → nu este recomandat
• pacienti simptomatici : - preventia si controlul aritmiilor;
- preventia primara si secundara a emboliilor;
- tratamentul insuficientei cardiace.

1. Profilaxia secundara a RAA si endocarditei infectioase.

2. Controlul factorilor precipitanti: anemie, infectii, stari febrile intermitente.
3. Tratamentul anticoagulant → INR=2-3, ideal 2,5-3.
• indicat la pacientii cu risc embolic:
-fibrilatie atriala paroxistica sau permanenta;
- in RS - existenta istoricului de embolie/tromboza AS (I C);
- contrast spontant dens in AS (II C);
- AS > 50 mm (II C).
 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Valvulotomia percutană cu balon

• introducerea prin punctie transseptala sau retrograd prin VS, a unuia sau mai multor
baloane speciale, care pot fi umflate la nivelul valvei mitrale.
↓
fracturarea comisurilor mitrale fuzionate
• tehnici: - tehnica Inoue;
- tehnica cu valvotom metalic reutilizabil (rezultate similare, cost mai redus)

• mortalitate (0,5-4%) complicatii: - hemopericard (0,5-10%);

- embolii (0,5-5%);
• rata de esec (1-15%) - RM severa(2-10%)
- DSA (<5%)
• restenozare (22% la 10 ani) - conversie catre chirurgie cardiaca de urgenta

Valvulotomie percutanata cu balon, tehnica Inoue

 definitie → etiologie → anatomie patologica → fiziopatologie → criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Indicaţii de protezare valvulară

Indicaţii curente:
-SOM < 1cm2/m2 suprafaţă corporală
-ICC clasa III – IV NYHA
-Embolii recurente, trombi atriali sau ecouri
spontane de contrast în AS

Indicaţii speciale:
-Femeie tânără cu SM care doreşte o sarcină
-Persoane tinere cu activitate fizică intensă la care nu
pot să renunţe, chiar şi in clasa II NYHA