STENOZA MITRALA

DEF.-obstructie la nivelul aparatului de transmisie al VS

datorata modificarilor aparatului valvular
=valve,cordaje,comisuri

ETIOLOGIE-a)reumatismala,cea mai frecventa

caracteristic fuzioneaza comisurile realizand un
“tunel”
mai frecventa la femei.
!!caracteristic afecteaza intreg aparatul
valvular=cordaje+valve+comisuri

-b)congenitala
 FIZIOPATOLOGIE
• SMPAS:
– gradient de presiune AS-VS în diastolă  curgere turbulentă
– creşterea presiunii în venele şi capilarele pulmonare  HTP
venocapilară
•  PCP:
– 18-20 mm Hg  edem interstiţial
– 30 mm Hg  edem alveolar (EPA)
– cronic >20 mm Hg  iniţial v-c (HTP arterială reactivă), ulterior
remodelarea peretelui arteriolar (HTP arteriolară fixă, de
rezistenţă)
• HTP  HVD iar ulterior dilatare VD  IVD (în acest
moment dispar fenomenele de IC stg.)
 Parametrii fiziologici
mm HG
AD: presiune medie 3-4
VD: -presiunea sistolică la vârf 20-25
-PTD 4
a.P.: -PAPs 20-25
-PAPTD 8-9
-PAPmedie 13-15
PCP ,,blocată’’ medie 9
AS: presiunea medie 9
VS: -presiunea sistolică la vârf 130
-PTD 8-12
Aorta: -presiunea sistolică maximă 130
- presiunea telediastolică 70
-presiunea medie 85
Rezistenţa vasculară (dyne/sec/cm5):
-RVS=1100
-rezistenţa pulmonară=70
 CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICA+CLINICA

SVM PCP de
DC
Clasa repaus Simptome
(cm2) (R)
(mmHg)

I: uşoară >2 <10-12 N asimptomatic sau dispnee uşoară

dispnee uşoară sau moderată;

II: moderată 1,1-2 >11-17 N
EPA

III: severă 0,8-1 >18  dispnee de repaus ± EPA

IV: foarte HTP severă, IVD, dispnee de

<0,8 >20-25 
severă repaus, cianoză
 Stenoza mitrala-TABLOUL CLINIC
1.SUBIECTIV
ENUMERARE:

-DISPNEEA PROGRESIVA

-HEMOPTIZIILE

-EMBOLII SISTEMICE

-DURERI TORACICE

-PALPITATII

-SDR ORTNER

-DURERI IN HIPOCONDRUL DREPT

 DISPNEEA

CAUZA-scade complianta pulmonara si capacitatea vitala

secundar congestiei vasculare
Este progresiva de efort pana la aparitia sa si in repaus

EPA-este precipitat de orice conditie care creste fluxul sanguin

ransvalvular sau scurteaza diastola

HEMOPTIZIILE-FORME CLINICE
-hemoragii bruste amenintatoare de viata
-DPN cu sputa rozata
-EPA cu sputa rozata
-sputa hemoptoica din I.P.
- sputa hemoptoica din bronsitele cronice aociate
 EMBOLII SISTEMICE

-uneori sunt primul simptom al bolii

-risul embolic e corelat cu marimea AS

-prezenta trombilor
-insuf. Aortica semnificativa
-varsta
-FIA

-intereseaza circulatia sistemica

 DURERILE TORACICE
CAUZE

-HTP severa care se repercuta asupra VD

-boala asc asociata

-embolii coronariene

-fara o caza decelabila

 PALPITATIILE

=MANIFESTAREA CLINICA TULBURARILOR DE RITM

-extrasistole ariale
-fibrilatia atriala

.au caracter paroxistic sau permanent

.sunt datorate severitatii SM si cresterii presiunii la nivelul AD

 SDR ORTNER
-mai rar intalnit in prezent

-=disfonia datorita compresiunii nervului laringeu recurent stg intre

AS mult dilatat si AP

DURERILE IN HIPOCONDRUL DREPT

Sunt datorate stazei venoase sistemice cu hepatomegalia de staza

OBIECTIV

INSPECTIE

-frecvent pacient se sex feminin

-facies mitral

-casexia mitrala-in formele avansate cu insuficienta cardiaca

PALPAREA

-puls arterial normal,scazut in insuf cardiaca

-puls venos jugular-caracterizat de prezenta unei unde ample

-freamat diastolic=echivalentul palpator al uruiturii diastolice

-semnul Hartzer=impulsul sistolis al VD

-pulsatii sistolice ale infundibulului pulmonar

-soc apexian localizat normal dar amplit e mica in SM severe

 AUSCULTATIA
-zg 1 intarit-datorita inchiderii fortate a valvelor mitrale,apare
daca acestea sunt inca mobile!!!
-zg 2-intarit,apoi deublat in fct de grd HTP
-zg 3-cu origine in VS daca se asociaza IA,IM
-zg 4-daca se aude are originea in VD hipertrofiat
-CDM-denota valve mobile,este intens, tonalitate inalta,apare
dpa zg 2,se aude mai bine in decubit lat stg cu membrana
stetoscopului
-uruitura diastolica-sflu cu tonalitate particulara,frecv
joasa,apare imediat dupa CDM corespunzator cu umplerea
rapida si se accentueaza presistolic
-suflul de insuf pulmonara Graham Steel datorita HTP severe cu
dilatare de AP
RX TORACIC
STAZA PULMONARA-EPA
FONOCARDIOGRAMA
 INSUFICIENTA MITRALA
DEF=entitate ce include toate situatiile in care apare regurgitare a
sangelui di VS in AS in timpul SISTOLEI VS

ETIOLOGIE
-ACUTA-endocardita inf prin perforarea sau ruptura valvelor
-IMA cu rupura ischemica a muschilor papilari
-disfunctia ischemica de muschi papilari
-proteze valvulare prin dezinsertia lor de pe inelul valvular
-CRONICA-RAA
-afectiuni degenerative valvulare
-cardiomipatii cu dilatare secundara de inel mitral
-CONGENITALA-rarain cadrul unor anomalii congenitale complexe.
 FIZIOPATOLOGIE

• Regurgitare  supraîncărcare de volum a VS

şi AS:
– dilataţie,  complianţei,  presiunii AS
– HVS excentrică  dilatare de inel agravarea IM

• prognostic sever:
– FE<40%
– VTSVS>80 ml/m2 (valoarea critică: >55ml/m2)
– diametrul TD al VD> 70 mm
 TABLOUL CLINIC
SUBIECTIV

-dispneea-initial de efort apoi de repaus

EPA-in IM acuta

-oboseala-datorita debitului cardiac scazut

-hemoptizia-mai rara decat in SM

-emboliile

-palpitatiile
OBIECTIV
INSPECTIA-nu evidentiaza modificari semnificative

PALPAREA
-soc apexian –normal in regurgitarile cronice mici ,acute
-deplasat jos si in stg in regurgitarile cronice severe
-pulsatia sistolica ariala !!!!a nu se confunda cu pulsatia sistolica a
VS

-freamat sistolic apical –daca suflul e de grad mare

AUSCULTATIA
-zg 1-normal,diminuat
-zg 2 normal dar poate fi intarit sau dedublat in regurgitarile
severe
-zg 3 prezent in umplerea rapida daca volumul de sange care se
scurge din AS in VS este mare
-zg 4 apare in im acute
-suflul sistolic-apexian,de regula holosistolic in im de cauza RAA
-intensit constanta
-tonalitate inalta
-iradiaza in axila stg caracteristic
la baza-prin fenom Coanda, cand e
afectata valva mitrala posterioara
-nu exista corelatie intre intensitatea suflului si severitatea leziunii
AUSCULTATIA DINAMICA

-nu se modifica in inspir

-creste-in squatting,dupa digitala,diuretice
-scade-la trecerea brusca din orto in clinostatism,dupa manevra
Valsalva

DIAGN DIFERENTIAL CU:

-SS din IT care se modifica in inspir,localizat la baza ap xifoid

-ss din SA care are caracter ejectional,localizat in focarul Ao
-SS din DSV care e aspru in defectele mici ,iradiaza in” spita de
roata”
 PARACLINIC
• EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburări nespecifice ST-T
• Rx. toracică:
• dilatare AS/auricul AS ± VS
• redistribuţia circulaţiei pulmonare
• Ecocardiografia:
• ex. Doppler confirmă IM
• poate sugera etiologia pe baza anomaliilor de arhitectură
• apreciază gr. de dilatare a cavităţilor
• apreciază funcţia VS
• apreciază severitatea (existenţa şi gradul HTP)
• Angiografia şi cateterismul cardiac
RX. TORACIC
DOPPLER COLOR
ECO DOPPLER COLOR
 PROLAPSUL DE VALVA MITRALA
DEF=degenerare mixomatoasa cu exces de material valvular
cu aparitia dilatarii inelului valvular si balonizarea valvelor
care prolabeaza in AS in timpul sistolei VS

ETIOLOGIE

-PRIMAR-neasociata cu alte anomalii,boala AD

-SECUNDAR-in cadrul bolilor de tesut conjunctiv
-FUNCTIONAL-valve normale prolabeaza in AS datorita
-disfunctiei ischemice de muschi papilari
-dilatarea inelului mitral CMD
-CMH,DSA
 FIZIOPATOLOGIE

• mecanism:
– degenerescenţa mixomatoasă a valvelor/cordajelor
  laxitatea  balonizarea valvelor în AS
– ruptura de cordaje sau pilieri
– diskinezia de pilieri
• regurgitare variabilă în AS:
– cu umplerea ventriculară
– IM poate fi cronică sau acută
 TABLOUL CLINIC
SUBIECTIV
-majoritatea asimptomatice

-palpitatii-in tulb de ritm secundare modificarii mixomatoase cu

tractiunea tes de conducere

-moartea subita-prin FV,asistolie sau tulb de conducere

OBIECTIV

INSPECTIE

-statura inalta
-subponderali
-tip constit. Longilin
-pectus excavatus
-cifo-scolioza
-spate drept
AUSCULTATIA
-clic sistolic dupa zg 1
-suflu mezo/tele sistolic

.clicul poate fi si multiplu si se aude cel mai bine pe marginea stg a

sternului
.pozitii de auscultatie in decubit dorsal si lat stg
.se apropie de zg 1 in orice conditie care reduce presarcina,sau
creste postsarcina
.se distanteaza de zg 1 cand creste presarcina
.poate fi prolaps inermitent dar se poate pune in valoare prin
efectuarea de effort dinamic care poate induce insuficienta mitrala
la aceastacategorie de pacienti
 Paraclinic
• EKG N sau modificări de repaus/la efort:
– aritmii
– QT lung
– modificări nespecifice de undă T (negativă în DII, DIII, aVF)
• Rx. toracic: modificări doar dacă există I.M. importantă
• Ecocardiografia:
– deplasarea VM cu >3 mm în PVM telesistolic
– deplasarea VM cu >5 mm în PVM pansistolic
– cordaje rupte
– regurgitarea (Doppler)
Ecocardiografia Doppler
 STENOZA AORTICA

DEFINITIE-obstructie la nivelul tractului de ejectie al VS cauzata de

obstacol –valvular-cel mai frecvent

-subvalvular-prin diafragme fibroase sau inele fibro-

musculare in tractul de ejectie

-supravalvular
• Trei grade de severitate (usoara, medie,
severa)

Normal SA usoara Medie Severa

3 cm2 1.5 cm2 1 cm2

 ETIOLOGIE

-CONGENITALE-valva unica,bicuspida,tricuspida

-DOBANDITE-RAA,cu cointeresarea VM
-degenerative,la varste >50
ani,Frfiind identici cu cei ai asc
-PAR
A.NORMALA C.REUMATISMALA
B.BICUSPIDA D.DEGENERATIVA
 FIZIOPATOLOGIE
baraj mecanic  PVS :
G V-Ao
suprasarcină de P pt. VS
G V-Ao:
invers proporţional cu aria valvulară
,,critic’’=50 mm Hg=apar simptomele
,,sever’’70 mm Hg=necesită corecţie chirurgicală chiar dacă este
asimptomatic
suprasarcină de P pt. VS:
HVS concentrică :
alterarea funcţiei diastolice:
HAS
simptome în situaţii cu micşorare a diastolei sau alterare a
pompei atriale
ischemie miocardică
 TABLOUL CLINIC
SUBIECTIV
-ASIMPTOMATICA-SA largi,moderate
-SIMPTOMATICA-odata cu progresia SA
-1.angina-datorata-cresterii consumului de oxigen prin cresterea
masei musculare a VS
-compresia coronarelor intramiocardice
-placilor de asc coronariene
-2.sincopa de effort-cordul este incapabil de a-si creste debitul in
effort dat obstacolului la ejectie
-de repaus-mai rar-datorita tulb de ritm V,A,sau prin
instalarea unor ritmuri rare secund tulb de conducereA-V,sau disfuntiei
baroreceptorilor
-3.I.C-cu dispnee progresiva,astenie,fatigabilitate,cianoza
ALTE MANIFESTARI CLINICE

-palpitatiile-prin tulb de ritm FA care apare frecvent la cei cu SA

+IC

-angiodisplazia intestinala-a colonului mai frecv. asociata cu SA

calcificata,anomalia disparand dupa protezare valvulara
-manifestata prin HDI

-manifestari embolice-SA calcificate,majoritatea emboliilor fiid

cerebrale

-semne clinice de DC redus –fatigabilitate,scadere

ponderala,cianoza periferica
OBIECTIV

INSPECTIA
-unda a mare la nivelul pulsului venos jugular

PALPAREA
-puls arterial-prvus et tardus caracterisic=amplit mica si
crestere lenta
-TA scade pe masura ingustarii orif Ao
-SA initial normal ca localizare apoi se deplaseaza in jos si
lateral stg in momentul instalarii IC
AUSCULTATIA
-zg 1 de regula normal
-zg2 -initial intensitate redusa,unic
-accentuat=HTP instalata
-dedublat paradoxal in SA stranse cand intarzie componenta
Ao a zgomotului
-clic de ejectie in foc. Ao-apare dupa zg 1 si indica obstacol valvular
si valve inca mobile
-zg 4-datorat contractiei viguroase a AS impotriva VS necompliant
-suflu sist ejectional-tonalitate joasa,timbru rugos
-incepe dupa zg 1 si se termina inainte de zg 2
-la baza cordului
-iradiere pe carotide
 CRITERII DE SEVERITATE ECOCARDIGRAFICA

Arie efectiva Gradient Viteza jet

mediu
transvalvular
SA usoara >1.5 cm2 < 25mmHg < 3m/s

SA medie 1-1,5 cm2

SA severa < 1 cm2 > 40 mmHg > 4m/s

< 0.6 cm2 / m2
ATENTIE subevaluare in DC scazut  Eco
Dobutamina
FONOCARDIOGRAMA
EKG-HVS
 Ecocardiografia Doppler

Gmax=30 mmHg Gmax=85 mm Hg

 INSUFICIENTA AORTICA
DEF=refluarea sangelui din Ao in VS in timpul diastolei datorita
inchiderii incomplete a valvelor Ao

ETIOLOGIE

-ACUTA-ruptura traumatica a valvelor

-EI cu ruptura de valve
-disectia de Ao
-disfunctia protezei Ao
-manevre interventionale
-CRONICA-VALVULARA-RAA,EI,SA,PAR,sdr Marfan

-AORICA-aortite,sdr Reiter,sdr Marfan,HTA,anevrism

disecant de Ao,osteogeneza imperfecta
 FIZOPATOLOGIE

regugitare 10-1560% din Vb

suprasarcină de volum pentru VS   VTDVS şi o mai mică
 a PTDVS:
 T parietală sistolică  HVS excentrică
dilatare VS
tahicardie
 TAs
TAd
tardiv apar IVS de repaus şi apoi IC globală
VTSVS: indicator al funcţiei VS şi al prognosticului
 FIZIOPATOLOGIE
Soc cardiogen - I AO ACUTA -

Creste pres retro

↑↑↑

VS Presarcina ↑↑↑
hiperkinetic
PTD VS ↑↑↑
 FIZIOPATOLOGIE- I AO CRONICA: -
DC scade
Creste pres retro
↑↑↑
Insuf mitrala
secundara

Dilatare severa VS
PTD VS ↑↑↑
Scadere progresiva
FEVS
 TABLOUL CLINIC IN IA ACUTA
SUBIECTIV
-soc cardiogen
-dispnee de repaus
-EPA
-hTA datorita scaderii DC

OBIECTIV
-Soc cardiogen
-cianoza
-diaforeza
-pus tahicardic ,filiform,depresibil
-TA scazuta
AUSCULTATIA

-zg1-diminuat,absent datorita inchiderii precoce a valvelor mitrale

-zg2-intarit pe seama componentei pulmonare

-dedublat uneori dat HTP

-zg 3 prezent de regula,

-zg 4 absent

-suflu sistolic scurt

-suflu diastolic discret si scurt
 IA-CRONICA-TABLOUL CLINIC
SUBIECTIV
-asimptomatica o lunga perioada de timp,uneori toata viata

-apasare retrosternala

-dureri toracice atipice

-palpitatii-datorate extrasistolelor sau altor aritmii

-fenom de IVS:dispnee de effort,de repaus, EPA,DPN

-angina-neobisnuita in Iao izolata

-discomfort abdominal dat. Ischemiei splahnice
-sincopa-rar
OBIECTIV
INSPECTIE+PALPARE
-puls Corrigan-saltaret
-miscarea capului sincrona cu sistolele cardiace
-pulsatia ritmica a luetei
-pulsatii vizibile la nivelul pupilelor si art retiniene
-diferenta intre TA poplitee si TA brahiala >60mmHg
-pulsatia capilara la nivelul patului unghial
-hippus pupilar
-dansul arterial-pulsatii vizibile,ample la nivelul marilor vase
-TA -sistolica poate fi normala sau ridicata
- diastolica diastolica este scazuta deci TA diferentila mare
OBIECTIV

AUSCULTATIE
-zg1-normal sau diminuat
-zg2 -variabil :diminuat,absent,unic,dedublat paradoxal
-zg3-apare cand se instaleaza insuf de VS
-suflul diastolic-precoce,imediat dupa zg 1
-tonalitate inalta
-timbru dulce
-pozitia de electie pt auscult. Torace aplecat cu
mainile deasura capului
-intensitate max- pe marg stg a sternului spatiile
3,4ic,-afectare valv
-marg dr si la apex-afectare de
radacina Ao
-suflu sistolic- SAo functionala(DC crescut)

-suflu diastolic Austin-Flint–localizat la apex

-cauzat de SM functinala data de
volumul mare de sange regurgitat de VS din Ao
!!!! A se diferentia de uruitura diastolica din SM

-auscultatia art femurale –zg intens sistolic,rar diastolic

Rx. toracic
 Ecografia cardiaca

-DE ELECTIE!!!!!

-Severitate
-Etiologia I aortice
-Volum VS
-Functie VS
-Leziuni valvulare asociate
-Indicatie operatorie
-monitorizare
ecocardiografia
Doppler color
 Prognostic

Incidenta / an
Asimptomatici + functie sistolica VS normala
Simptome / disfunctie VS 5%
Deces subit <0.2%
Asimptomatici + Disfunctie sistolica VS
Simptome > 25%
Simptomatica
Deces > 10%
 STENOZA TRICUSPIDIANA

DEFINITIE
-valvulopatie caracterizata prin micsorarea ariei orificiului
tricuspidian(6-8 cm21,5cm2)

ETIOLOGIE-reumatismala-asoc cu stz M
-izolata-rara
-sd carcinoid-asoc cu insuf T
-endocardita Loffler
-panusul protezei
-vegetatii-EI
 TABLOU CLINIC
SUBIECTIV
-senzatie neplacuta la niv gatului
-dureri in hipocondrul drept
-astenie,fatigabilitate
OBIECTIV
INSPECTIE
-decubit dorsal bine tolerat
-cianoza-datorita stazei sistemice+/- icter
-jugulare turgescente-unde a inalte
-edeme simetrice la niv MI
PALPARE
-soc apexian –normal
-pulsatie presistolica parasternala dr
-pulsatie presistolica hepatica
-reflux hepatojugular
AUSCULTATIE

-zg 1-intarit sau dedublat

-CDT-precede suflul diastolic
-suflu diastolic-localizare sp 3-4 parasternal stg
-tonalitate inalta
-accentuat in inspir=semnul Rivero-Carvallo
 INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA
DEFINITIE=defect de inchidere a VT

ETOLOGIE –PRIMARA-RAA
-EI
-LES
-PAR
-PVT
-consum de anorexigene
-SECUNDARA-Infarct VD
-cardiomiopatii
-stz +insuf M
-sunt stg-dr
-HTP-primitiva/secundara
 TABLOU CLINIC
SUBIECTIV
-asimptomatica-usoara/medie
-simptomatica-senzate neplacuta la nivelul gatului
-simptome de staza venoasa sistemica
-IC dr
OBIECTIV
INSPECTIE-casectic,cianotic,icteric
-jugulare destinse,pulsatile
-edeme MI simetrice
PALPARE-soc apexian deplasat spre stg
-semn Hartzer prezent
-pulsatii ale infundibulului pulmonar
-freamat sistolic jugular
-hepatomegalie dureroasa
-reflux hepatojugular
AUSCULTATIE
-zg 2-intensitate crescuta,dedublat
-zg 3 –origine in VD,variaza cu respiratia
-zg 4-la pacienti cu HVD
-suflu sistolic- variabil ca intensitate
-intensitate maxima in 1/3 inf stern
-nu iradiaza
-nu e insotit de freamat
-intensitatea creste in inspir
-intensitatea scade in ortostatism
-suflu diastolic tricuspidian-dat de stz functionala tricuspidiana
-apare in regurgitarile mari,rar
 STENOZA PULMONARA

DEFINITIE-obstacol la ejectia sangelui din VD in AP

-localizare valvulara/subvalvulara/supravalvulara

ETIOLOGIE-congenitala-majoritatea tricuspide
-reumatismala-f rara
-sd carcinoid
-primitiva=ngustare fg musculara a tractului de ejectie
al VD
 TABLOU CLINIC
SUBIECTIV-asimptomatica toata viata
-smptomatica-dispnee
-fatigabilitate
-sincopa la effort
-dureri in hipocondrul drept

OBIECTIV

INSPECTIE-tegumente-cianotice in SP severe
-jugulare normaleturgescente
PALPARE-semn Hartzer caracteristic
AUSCULTATIE- clic de ejectie in sp 2-3 IC dr care creste in inspir
-zg 2 dedublat pe seama componentei pulmonare
-zg 4-cu originea in VD in cazurile de HVD
-suflu sistolic-caracter ejectional-crescendodescrescendo
 INSUFICIENTA PULMONARA
DEFINITIE-refluarea din AP in VD datorita inchiderii incomplete a VP

ETIOLOGIE-secundara dilatarii inelului pulmonar

-HTP
-CM congenitala cu valve normale
-anomalii congenitale
-procese patologice-RAA,EI

TABLOU CLINIC
SUBIECTIV-asimptomatica toata viata
-IP severa-simptome de DC scazut-dispnee la effort
-fatigabilitate
-dureri toracice-dilatarea AP
-IC dr
-IP secundara-simptomele bolii de baza
OBIECTIV

INSPECTIA-nimic caracteristic

PALPAREA-impuls sistolic- parasternal stg dat de contractia VD

-sp 2 ic stg dat de distensia AP
-freamat sistolic si diastolic parasternal stg

PERCUTIA-AMC marita transversal-HVD

AUSCULTATIA-clic de ejectie nonvalvular-dupa zg 1
-dat de expansiunea AP
-zg 2 intarit/dedublat-la pac cu HTP
-zg 2 diminuat-la pac cu IP organica
-zg 3-de origine VD si zg 4 -se aud pe marginea stg a
sternului in sp 4
-sunt accentuate in inspir
-suflu diastolic de IP-fin,dupa zg 2
-frecventa inalta
-caracter descrescendo
-fara freamat
-sp 3-4 ic stg
-nu iradiaza
-intensitate crescuta in inspir
Suflul Graham –Steel-HTP severadilatare inel pulmonarsuflu
-asoc cu zg 2 intarit/dedublat,suflu de IT
-insotit de cresterea presiunii pulsului
-suflu sistolic ejectional-reflecta turbulenta jetului de sange
-suflu presistolic Austin-Flint (scurt)