Stenoza mitral

Definiie reducerea mai mult sau mai puin considera-

bil a suprafeei (calibrului) orificiului atrio-
ventricular stng (<2,5 cm
2
), realiznd
un obstacol n umplerea VS.
Inciden:
- SM reprezint 25% din totalul valvulopatiilor
(40% asociat BM)
- frecvent (3-4 :1)
- n rile dezvoltate se manifest sub vrsta de 40
ani (12-20 ani foarte rar sub 10 ani);
Etiologie:
- RAA 99% din cazurile cu SM


Alte etiologii:
- congenital - foarte rar
- SM + membran n AS = cor
triatriatum
- + DSA = sindrom Lutembacher
- la nou nscut poate apare o
ngroare a aparatului valvular i
subvalvular fr afectarea valvelor
- calcificri degenerative ale inelului mitral
(vrstnici SM larg care nu necesit interv.
chirurgical)
- colagenoze: PR, LES, SA;
- boli ce mimeaz SM: mixomul AS, tromboza AS;
- carcinoidul s.tricuspidian


- mucopolizaharidoze (fenotipul Hunter Hurley)
- alte etiologii rare: amiloidoza, terapia cu metiser-
gide

Anatomie patologic
N = valva mitral - cup vertical ca un veritabil con ce
plonjeaz ca o paraut n VS
2 valve: - dreapt, anterioar, marea valv
15-18 mm
- stng, posterolateral 10-12 mm
ele delimiteaz prin marginile lor libere orificiul
mitral care este ovalar i semilunar orientat
din fa n spate i din afar nuntru
suprafa = 4-6 cm
2

= inelul de inserie: - fibros
- dublu inel muscular bazal al VS
- 10 cm circumferin
= aparatul subvalvular musculo-tendinos:
- pilierii musculari 2 sau 4
- privesc cele 2 valve
- se inser la nivelul 1/3 inf. cu 1/3 mijlocie a
peretelui VS
- cordaje tendinoase care unesc pilierii cu valvele
- orificiul apare ca asimetric
Anatomopatologic
Exist 4 forme de fuziune a aparatului mitral
datorit leziunilor reumatismale care conduc la SM:
- comisural - cordal
- cuspal - combinat

Leziuni valvulare
- leziuni iniiale localizate pe marginea liber a valve-
lor = valvulita marginal;
se cicatrizeaz ducnd la modificri
complexe ale aparatului valvular i
subvalvular
- ulterior: - leziuni valvulare secundare endocarditei
perlate granulo-verucoas leziuni scleroase
cu depozite de fibrin
- apare o strmtorare a orificiului mitral
0,5 2 cm
2
cu aspect linear sau potcoav
- sutura comisurilor
- valvele sunt ngroate, albicioase, indurate,
i pierd supleea
- apar calcificri vegetaii calcare chiar
ulcerate
- aparatul subvalvular format din cordaje i
pilieri este ngroat
- realizeaz o fuziune valvulo-papilar responsa-
bil de o retracie subvalvular

Forme anatomo-chirurgicale
- forme suple: sudur comisur, valve puin ngroate
- forme fibroase: scleroz marginal sau difuz
- forma suborificial: fuziune valvulo-papilar
- forma calcificat: calcificri comisurale apoi cu valve i
inel
Dup gradul de extindere a leziunilor:
- stenoza mitral n diafragm
- stenoza mitral n tunel (canal conic, bloc pietros)

Modificri anatomo-patologice ale cavitilor cardiace

AS - volum normal 50-60 cm
3
SM 100-200 cm
3
;
- apar trombi care se pot ulcera, calcifica;
- focare inflamatorii parietale;
- placarde hemoragice.
VS - n general normal sau mic;
- pot apare leziuni de cordaje i pilieri (calcificri).
VD + AD sunt mai mult sau mai puin dilatate n
funcie de gradul HTP
VD dilatat sau hipertrofiat
infundibulul pulmonar dilatat
(Rx bombarea arc.II stg.)
AD dilatat
10% din cazurile de SM se pot asocia cu leziuni
tricuspidiene

Plmnul mitral

- rigid, fr elasticitate;
- leziuni parenchimatoase cu ngroarea septurilor inter-
alveolare, acumulare de pigment feric (acrocite, noduli
hemosiderinici);
- leziuni vasculare: distensie veno-capilar, alveolit
edematoas;
- leziuni arteriolare n stadiul de HTP arterial cu
ngroarea intimei, muscularizaia mediei;
- leziuni bronice: teleangiectazii la nivelul submucoasei
- leziuni pleurale: epanament interlobar sau n marea
cavitate.
Leziuni viscerale
Ficatul = aspecte variabile care definesc ficatul cardiac
( de la congestie ciroz)
Tromboembolism: cerebral, renal, splenic, pulmonar.

Fiziopatologie
Orificiul mitral = 4-6 cm
2
i permite o umplere diasto-
lic normal a VS
Prin studii hemodinamice (cateterism) s-a putut aprecia
corelaia dintre gradul stenozei i apariia simptomelor:
- > 2 cm
2
hemodinamic aproape normal
- < 1,5 cm
2
modificri ale presiunii i rezistenei
- 0,5-1 cm
2
stenoz strns, modificri severe
hemodinamice
Trecerea sngelui din AS VS la N se realizeaz
prin diferena de presiune dintre AS i VS
Barajul mitral crete presiunea n AS hipertensiune
veno-capilar care este cu att mai
mare cu ct orificiul mitral este mai
strmt
- discret la repaos i important la efort
pentru o suprafa mitral <1,5 cm
2
;
- ntre 15-25 mmHg la repaos i > 35 mmHg
la efort pentru o SM < 1 cm
2
;
- > 35 mmHg la repaos sau la minim efort
pentru o SM < 0,5 cm
2
; (pentru o presiune
capilar peste 35 mmHg apare edemul
alveolar)
- presiunea n AP (sistolic, diastolic i
medie) crete presiunea VD
HVC HTP (arterial) fix, autonom (se
realizeaz al II-lea baraj = gradientul arteriocapilar
(PAP medie Pcap.medie) > 15 mmHg i rezistenele
arteriolare pulmonare HVD staz venoas i ficat
cardiac stazic.
D.p.d.v. fiziopatologic:
2 cm
2
gradient mic SM uoar
1-2 cm
2
gradient moderat SM medie
< 1 cm
2
gradient sever SM sever cu HTP fix

Tablou clinic
Tulburri funcionale
- SM - asimptomatic mult vreme
- poate fi depistat cu ocazia unui examen
complet pentru o alt afeciune
- diagnostic frecvent ntre 25-30 ani

Tulburri funcionale de debut:
a) dispnee progresiv de efort (trebuie cuantificat dup
clasificarea n 4 stadii NYHA);
b) edem de efort = EPA de efort
c) tusea
d) hemoptizii:
- iniial la efort (n cursul puseelor de bronite sezoniere)
- ulterior frecvente i la repaos
- se produc datorit anastomozelor anormale ntre
venele pulmonare i venele bronice (la omul
normal aceste anastomoze sunt inactive)
- n SM se realizeaz un adevrat scurt-circuit ntre
venele pulmonare i venele bronice
- ele pot s se produc i datorit EPA sau maladiei
tromboembolice
e) algii toracice:
- dureri ce survin la efort uneori;
- pot simula o angin pectoral;
- alteori pot fi surde i nu au comportamentul crizei de
angin pectoral;
- junghiul interscapulo-vertebral Vaquez-Vilbonnet;
- hepatalgie de efort cu iradiere retrosternal.
f) modificrile strii generale:
- nanism mitral (pseudo anemic)
- facies mitral
- TAS 110-120 mmHg
g) palpitaii datorit tulburrilor de ritm frecvente ce
apar n SM: EA, EV, TPA, FlA, FiA.
h) tromboembolii: - tromboze
- embolii
E sistemice datorit trombozei AS

g) disfonie Sd. Ortner datorit compresiunii
recurentului
h) infecii pulmonare = bronite hibernale
i) convulsii: - prin debit mic
- prin tromb AS
- prin tulburri de ritm
- prin embolii
j) moarte subit prin tromb, embolie,TR i TC
k) semne legate de ICD: hepatalgii, edeme, ascit

Examen obiectiv
A. Semne generale: -facies mitral
(Inspecia) - cianoz periferic (extrem.)
- casexia mitralului
- nanism

- ascit
- edeme
- sechelele unor AVC embolice
(hemipareze, hemiplegii)
- uneori bombarea hemitoracelui stg.
i a zonei epigastrice, hipoc.dr.
B. Palparea:
- freamt catar diastolic
- vibraia mitral (valve suple)
- pulsaia parasternal dreapt
- VD palpabil n epigastru
- vibraia diastolic n sp. II parasternal stg.
(HTP)

C. Auscultaie: - ritmul Duroziez (zg.I >, CDM, UD)
- zg. I > valve mobile
- zg. I < valve remaniate
- insuficien aortic
- insuficien mitral
- VS insuficient
CDM > 0,04-0,12 dup zg. II
< 0,04 clivare
> 0,12 zg.III (galop)
- se aude n zona apexului
Intervalul Q-Z
I
folosete pentru aprecierea
zg.II CDM gradului stenozei
Q-Z
I
lung stenoz strns
Q-Z
I
scurt stenoz larg
zg. II-CMD scurt stenoz strns



- zg. II P HTP
- SD n zona de auscult. a pulmonarei
HTP
- impuls sistolic parasternal stg.
uruitura diastolic UD
- la apex n lateral stg.
- expresia unui flux turbulent
prin zona
stenozat
- mai aspru
- ncepe imediat dup zg. II
- intensitatea ei nu este n relaie
cu
gradul stenozei ci durata ei.
- este prezent pe toat perioada
gradientului AS-VS (>3mmHg)
SM uoar: - nu se aude UD
- se poate auzi n lateral stg. i dup
un minim efort sau n picioare
SM foarte strns:
- se aude pe linia axilar anterioar pe
toat durata diastolei

S.presistolic: - precede zg.I
- se aude n RS
- apare datorit accelerrii fluxului
prin stenoz n momentul
contraciei AS

S.diastolic de insuf. pulm. Graham Steel:
- n focarul pulmonar
- > n inspir
- apare dup P
II

- se poate confunda cu I.Ao.
SS n zona tricuspidei: - de I.tricuspidian
- n inspir
Galop de VD: - (zg.III.dr.) n stenozele
mitrale strnse - semn de HTP
(HVD)
SS de nsoire n stenozele mitrale f. strnse
Galop VS - cnd stenoza mitral se asociaz cu
o I. Mitral sau I. Ao.

Semnele de I.C. dreapt (cnd s-au instalat)

- jugulare turgescente
- hepatomegalie
- edeme m. inferioare
- ascit
- pleurezie dreapt
- embolii pulmonare (infarct pulmonar)
- puls hepatic
- ss. de insuficien tricuspidian
- galop ventricular drept

Explorri paraclinice n stenoza mitral

I. ECG util. De ce? - sugereaz stenoza mitral (ax la
dreapta, P mitral)
- sugereaz i alte asocieri la SM
- sugereaz gradul stenozei
SM uoar: - ecg N
SM moderat: - AS larg cu presiunii
P lrgit i crestat >0,12

n D
II
,
D
III
, V
1
aP + 45
0
30
0
(stg.)
- dac apare FiA unde F mari
SM cu HTP: - P devine nalt, ascuit D
II
, V
1

- aQRS deviat la dr.(+120
0
,+150
0
)
- HVD
II. FONO: - precizeaz elementele auscultatorii ale SM
- permite calcularea indicelui Wells
- izoleaz suflul diastolic (IAo. sau IP)
- izoleaz SS de nsoire (dg. dif. cu IM)
- izoleaz UD (dg.dif. cu alte elemente
auscultatorii diastolice)
III.Rx. poate arta: - o siluet cardiac mitral
- lrgirea AS (PA, OAS, LS)
- dublu contur dr.
- calcificri mitrale sau de AS
- VS mare sau mic
- semne de hipertensiune veno-
capilar:
redistribuie venoas lobar
superioar
edem interstiial

linii Kerley exprim staza
limfatic (A-la hil, B-la baz
SM strns, C-ntre)
edem alveolar
epanament pleural
- hemosideroz
- calcificri pulmonare
- infarct pulmonar
- alte boli pulmonare asociate
IV.ECHO M:
- EF = N = 40 mm/sec. n SM este scurtat
- micare anterioar sistolic a valvei mici poster.
- platou diastolic al VMA
- creterea diametrului telesistolic al AS (>40 mm)
- VS normal; VD mare
- calcificarea valvei mitrale i a aparatului subvalv.
ECHO-2D: - suturi comisurale
- remanieri valvulare i subvalvulare
- mrirea AS cu sau fr tromboz
- dilatarea cavitilor drepte i venei
cave inferioare
- calcularea suprafeei orificiului
mitral n protodiastol
ECHO-Doppler continuu i pulsat permite cuanti-
ficarea gradului de stenoz
V. Explorarea cu radioizotopi cardioangiografia
permite aprecierea dimensiunilor de caviti,
debite, FE, tulburri de contractilitate i
regurgitrile
VI. Explorri funcionale respiratorii mai ales
preoperator
- scintigrama pulmonar
VII. Cateterism cardiac:
- permite calcularea gradientului dintre AS i VS
- azi se utilizeaz mai puin decnd exist ECHO
2D + contrast, color i Doppler
- se poate calcula suprafaa valvei mitrale
VIII. Test de efort mai rar sau chiar de loc.

Diagnosticul diferenial al stenozei mitrale
UD - se vor elimina: - frectura pericardic
- mixomul AS
- tromboza AS
- stenoza tricuspidian
- hipertiroidia (zg.I >, UD)
- DSA
- n faa unui EPA se vor elimina alte cauze de IVS
Forme clinice de stenoz mitral
a) SM a copilului:
- mai rar congenital
- apare dup 9-10 ani (primoinfecie reumatismal)
- retardare staturo-ponderal
b) SM a brbatului: - semne discrete
- diagnostic tardiv
c) SM a subiectului vrstnic:
- diagnostic tardiv
- tabloul clinic este dominat de IC
d) SM asociat cu alte leziuni:
- IM
- Iao
- ST (rulmentul crescut n inspir, dilatarea
urechiuei drepte, ritm sinusal paradoxal)
Evoluie i prognostic
Depind de:
- gradul stenozei
- de asocierile morbide
- de starea miocardului
- de terenul pacientului
Accidente evolutive (complicaii)
A. Manifestri legate de staza din AS
- TPSV
- FiA paroxistic sau permanent
- complicaii trombo-embolice sistemice
- compresiune prin AS gigant
paralizie recurenial
B. Manifestri pleuro-pulmonare
- dispnee de efort
- dispnee paroxistic EPA de efort
- dispneea permanent
- hemoptiziile
- epanamente pleurale
- bronite cronice repetate
C. Modificri ale IVD (n SM neoperate):
- ficat cardiac
- edeme
- ascit
- I. tricuspidian
D. Manifestri febrile: - endocardita infecioas
- trombus intraatrial AS
Prognostic - variabil n funcie de clasa funcional:
- clasa II 10 ani, deces 80%
- clasa III deces n 5 ani neoperai
postoperator: - 95% supravieuire peste 5 ani
- 80% supravieuire peste 10 ani
Conduita n faa unei SM
SM

Bilan clinic + echoDoppler

SM puin strns SM strns

simpt. asimpt. asimpt. simpt.

TR,Accid.trombo
embolice
Bilan hemodinamic
Anticoagulante
Antiaritmice
Cardioversie
Discuie
Evaluare hemodinamic
Chirurgie:comisurotomie,
nlocuire valv. sau valvuloplastie
supravegherea i prevenirea
endocarditei bact.


Tratamentul SM
I. Etapa asimptomatic
a) Profilaxia RAA: - penicilin
- eritromicin
b) Profilaxia endocarditei bacteriene:
- tratamentul focarelor infecioase
- protecie antibiotic la manevre medicale i
chirurgicale
c) Evitarea eforturilor mari
d) Atenie ! Sarcina
e) Tratarea corect a anemiei i infeciei
II. Etapa simptomatic.
- restricie sare
- restricie efort
- sedare
- diuretice: nefrix, furosemid


- tratarea aritmiilor:
- FiA digoxin
- anticoagulante:
- SM + FiA
- SM + tromboza AS
- > 40 ani
- SM cu AS mare
- SM protezat mecanic
- profilaxia RAA i EI
- Conversia la RS




Tratament chirurgical
Indicaii: - facultativ cls.II
nu de rutin
- uor simptomatice

- SM cls. III, IV
- SM cls.II cu embolii i FiA
- SM cu embolii recurente
- SM cu calcificri mitrale
Tipuri
1. Comisurotomie pe cord nchis
- 10-15% din cei cu SM (mai ales femei)
- Risc mai mic de 1%
- SM n RS cu valve suple
2. Comisurotomie pe cord deschis
- SM cu valve calcificate remodelare
anuloplastie
- se restenozeaz n 10-15 ani
- poate da regurgitare postoperatorie
3. Valvuloplastie
4. Protez biologic indicaii:
- femei tinere
- cei care au contraindicaii pentru anticoagulante


5. Protez metalic cu bil
- Starr-Edwards
- Bjorck
- Sorin
Indicaii:
- bolnavi cu calcificri valvulare
- bolnavi restenozai
- regurgitare mitral asociat
- valve remaniate
- clasa II, IV
- tromboza AS
Mortalitate 4-5%
Necesit anticoagulante toat viaa





Complicaiile protezelor

Biologice: Metalice:

- restenozare - gradiente
- calcificri - tromboze
- gref bacterian - colmatare
- fiabilitate redus - dezinserie
- malfuncie
- embolii
- au durabilitate >
- <EI