HEMATOPOIEZA

DEFINIIA

ANSAMBLUL FENOMENELOR CITOLOGICE I BIOCHIMICE CARE DUC LA FORMAREA ELEMENTELOR FIGURATE I A ORGANELOR HEMATOPOIETICE

ETAPELE HEMATOPOIEZEI
A. ETAPA PRENATAL FAZA MEZOBLASTIC: - Sptamna 4 . - Se formeaz endoteliul vaselor embrionare i celulele stem primitive

FAZA HEPATO-SPLENIC:
Luna 3. Hematopoieza hepatic (predominant) i splenic Limfopoieza timic i ganglionar. ncepe n luna 4-5, Devine aproape exclusiv medular n luna 7-8

FAZA MEDULAR: -

B. ETAPA POSTNATAL
Se desfoar n mduva osoas pe baza celulelor stem pluripotente care se replic i se difereniaz permanent sub aciunea unui stimul de difereniere. Astzi se consider c la originea tuturor celulelor sanguine se afl o singur celul stem multipotent din care deriv precursorii difereniai

CELULA STEM LIMFOID

CELULA PROgenitor-B

CELULA PRO-T Timus

CELULA PREcursor-B CEL. B IMATUR Antigen CEL. B MATUR DE REPAUS

CELULA PRE-T

CEL. T DE REPAUS

LIMFOBLAST

LIMFOBLAST

LT

LT

helper

citotoxic

PLASMOCIT

CEL. B DE MEMORIE

PARTICULARITI LA NOU-NSCUT I SUGAR

Nou-nscutul la termen prezint o poliglobulie fiziologic de 5-6 mil/mm care crete cu nc un milion n primele 24 h pentru a reveni la valorile de la natere n urmtoarele 3-4 zile.

Hematiile sunt mari, diametrul = 8-9 , VEM = 110, CHEM = 31-41g.

n primele luni de via nr de hematii scade pn la un minim de 3,4 mil n luna 3, valorile cresc apoi progresiv i ating nivelul adultului la pubertate. HbF n perioada neonatal = 80%, iar HbA1 de 20%. Pn la sfritul primului an de via HbF scade 1% cu o cretere consecutiv a HbA1.

 La prematuri, scderea fiziologic a nr de Hematii i Hb este mult mai accentuat n primele luni de via ( Nr H = 2,5-3 mil/mm i Hb = 7-8g%. Explicaia : scderea duratei de via a hematiilor, insuficiena cantitativ a eritropoiezei, creterea mai rapid a volumului sanguin (factor important de diluare a elementelor figurate). Mielograma reflect tabloul periferic. n perioada neonatal, eritroblatii = 30-40% din tabloul celulelor medulare, cu raportul eritro/granulocitar de 1/1,5 Urmeaz o perioad de eritroblastopenie (10%) la 3 luni i ulterior o cretere la 20-30%, cu raport eritro/granulocitar de 1/3, care va rmne n continuare constant.

1. SERIA ERITROCITAR
La nou-nscut apare poliglobulie cu valori crescute ale Hb timp de 3-4 zile (adaptare la hipoxia relativ perinatal). Se asociaz macrocitoza, reticulocitoza, eritroblastoza Hb este predominant de tip fetal : 92-95% Scderea secreiei de eritropoietin dup respiraia pulmonar eficient duce la criza de deglobulizare

La sugar scad nr. hematii, reticulocitele i Hb, mai semnificativ la prematur.

DINAMICA SERIEI ERITROCITARE

Vrsta

H/mm

Hb g%

Ht %

VEM

HEM

CHEM

Diametru

Cordon 1-7 zile

21 zile 2-3 luni 4-6 luni 1-2 ani 3-10 ani 10-14 ani

4.60.5

171.7

52 5.3

113 6

37 2

32 1.4

5.30.5
4.60.7 3.70.3 4.40.4 4.70.4 4.70.5 4.90.5

192.1
162.3 110.8 11.6 0.8 11.7 0.8 12.9 1.8 13.6 1.4

586.6
467.2 337.2 352.5 360.3 383.7 393.3

1105
1005 88 5 785 751 793 817

36.62
342 301.6 262.2 27.4 3.5 27.42 27.93

33.51
34.51 34.5 1.6 34.61 33.5 1.5 32.62 34.11

8.6
8.1 8.1 7.7 7.3 7.3 7.3

2. SERIA LEUCOCITAR
La nou-nscut leucocitoz 20-22.000/mm, 3-4 zile cu neutrofilie Formula Arneth deviat la stnga La sugar i copil mic predomin limfocitele pn la vrsta de 4 ani

3. SERIA TROMBOCITAR

Este deficitar funcional la nou-nscut

ANEMIILE
DEFINIIE: Anemiile sunt stri patologice caracterizate prin
diminuarea semnificativ a concentraiei Hb, Ht, i a numrului de hematii, n raport cu valorile

corespunztoare vrstei.

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
I. Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii centrale")
A.Anemii prin alterri ale celulelor stem pluripotente din mduva osoas (aplazii medulare")
1.Secundare: a. Aciunii agenilor chimici i medicamentelor b. Aciunii radiaiilor ionizante c. Infeciilor d. Mecanismelor autoimune e. Perturbrii micromediului medular f. Rejetului grefei de celule stern incompatibile 2.Idiopatice: a. Constituionale (ex. A. Fanconi, sindr. Zinsser-Engman-Cole .a.) b. Dobndite

I.
A. B.

Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii centrale")

Anemii prin alterri ale celulelor stem pluripotente din mduva osoas (aplazii medulare")

Anemii prin nlocuirea mduvei osoase hematopoietice cu es. Fibros / grsos, blati leucemici, metastaze tumorale (anemii mieloftizice")
a. Osteopetroz b. Mieloscleroz c. Leucemii acute d. Limfoame e. Metastaze (neuroblastom i alte tumori)

C.

Anemii prin alterarea celulelor stem orientate spre eritropoiez (eritroblastopenii")

Constituionale (ex. sindromul Blackfan-Diamond) Dobndite (ex. eritroblastopenia tranzitorie, anemia din insuficiena renal cronic, din unele endocrinopatii .a.)

I. Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii centrale")

D. Anemii prin tulburarea maturaiei i diferenierii eritroblatilor (insuficiene medulare calitative") 1. Anemii prin scderea sintezei de ADN (anemii megaloblastice)
a.
b.

Deficit de folai i/sau vit. B12 Anomalii congenitale ale metabolismului purinelor

2. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundar tulburrii metab. fierului a. Carena marial de aport
b. Pierderi cronice de snge c. Perturbarea absorbiei i transportului fierului d. Sechestrarea fierului n celulele reticuloendoteliale (anemiile din infecii/inflamaii cronice, neoplazii) e. Perturbarea utilizrii fierului i blocarea acestuia n sideroblati (anemiile sideroblastice i sideroacrestice, congenitale i dobndite)

3. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundar perturbrii metab. hemului a. Porfiria hematopoietic ereditar
b. Saturnismul

4. Anemii prin distrugerea intramedular a eritroblatilor

a. b.

Anemiile diseritropoietice congenitale Eritropoieza imperfect

II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute de eritrocite (anemii periferice")

A. Anemia acut posthemoragic

B. Anemii hemolitice corpusculare

1. Prin anomalii de sintez a hemoglobinei
a. b.

Cantitative (sindroamele talasemice) Calitative (ex. drepanocitoza) Sferocitoza ereditar Eliptocitoza ereditar Stomatocitoza Piropoikilocitoza Hemoglobinuria paroxistic nocturn Deficitele congenitale sau secundare de sintez a lipoproteinelor Deficitul enzimelor glicolitice (ex. deficitul de piruvat kinaz) Deficitul enzimelor untului pentozelor (ex. deficitul de G6PD) Deficitele enzimelor ce intervin n metabolismul glutationului

2. Prin anomalii ale membranei eritrocitare

a. b. c. d. e. f.

3. Prin anomalii enzimatice ereditare

a. b.

c.

II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute de eritrocite (anemii periferice")

A. Anemia acut posthemoragic B. Anemii hemolitice corpusculare C. Anemii hemolitice extracorpusculare 1. Prin mecanisme nonimunologice a. Prin aciunea unor substane chimice sau medicamentoase b. Infecioase (bacterii, parazii, virusuri) c. Traumatisme mecanice (ex. proteze valvulare, hemodializ) d. Traume fizice (ex. arsuri) e. Anemii microangiopatice (ex. sindromul hemolitico-uremic) 2. Prin mecanisme imunologice a. Prin anticorpi naturali (transfuzii de snge incompatibil) b. Prin izoanticorpi (boala hemolitic a nou-nscutului, accidente hemolitice n caz de transfuzii cu snge 0(1) la copii cu grupul sanguin A(IT) c. Prin autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune).

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI ANEMIC

1. ANAMNEZA

modul cum a decurs sarcina, naterea (prematur, la termen), Evoluia n perioada perinatal (icter, hemoragii, infecii), Diversificarea, modul de dezvoltare a copilului, la pubertate: ciclul menstrual (abundena, frecvena) afeciuni patologice anterioare (infecii) AHC: boli hematologice la rude de gradul I, II, alte afeciuni (TBC, hepatite, icter, litiaza biliar, splenectomie, etc.) tratamente efectuate

2. EXAMENUL OBIECTIV
Semne comune: paloarea tegumentelor i mucoaselor modificarea fanerelor (pr fin) icter sclero-tegumentar (hemoliz) facies: bose frontale, proeminena oaselor malare i maxilare (talasemii) glosita i stomatita angular (deficit vit. B12, acid folic, Fe) cardio-vascular: tahicardie, suflu sistolic, rar cardiomegalie, insuficien cardiac, respirator: polipnee, dispnee, ortopnee Semne specifice (n funcie de etiologie) anemii hemolitice: diaree, constipaie, icter anemia Fanconi: hiperpigmentaia tegumentelor anemii aplastice: purpur, peteii anemii hipoplastice: police trifalangian anemii hemolitice: adenomegalie, hepatosplenomegalie retard somatic i pubertar: anemii cronice alte semne: neurologice, osoase, endocrine

3. EXAMENE DE LABORATOR
a.

Confirmarea diag. de anemie:

scderea Hb, Ht, H

b. Precizarea tipului morfologic de anemie

frotiu sanguin periferic: mrimea tinctorialitatea i forma hematiilor indicii eritrocitari

VEM: Ht x 10 / H(mil) = 83973 HEM: Hb (g%) x 10 / H (mil) = 27 34 pg n funcie de VEM i HEM, anemiile pot fi: normocitare: VEM, HEM = valori normale, hematii cu diametrul de 7 microcitare: VEM 80 3, HEM 27 pg, hematii cu diametrul sub 7 macrocitare: VEM > 97 3, HEM peste 34 pg, hematii cu diamterul peste 8

CHEM: Hb(g%) x 100 / Ht = 31 36%

n funcie de concentraia de hemoglobin eritrocitar medie, anemiile se clasific n: normocrome: CHEM valori normale hipocrome: CHEM sub 31% hipercrome: CHEM peste 36%

c. Caracterul regenerativ sau aregenerativ al anemiei

numr de reticulocite (0,5 1,5% sau 30000 60000/mm3) normoregenerativ: valori normale hiperregenerativ: valori crescute hiporegenerativ: valori sczute

d. Teste pt. diagnosticul etiopatogenic al anemiei

metabolismul fierului determinarea carenei de acid folic, vitamina B12 teste de hemoliz teste imunologice, etc.

e. Teste pt. diagnosticul bolii de baz

SCHEMA DE DIAGNOSTIC N SINDROM ANEMIC I.

II.

Suspiciune clinic paloare

Confirmarea diagnosticului de anemie nr. hematii, Hb, hematocrit sczut

III. Dg de tip morfologic:

Hipocromie Normocromie Macrocitoz

cu / fr
Microcitoz HEM, CHEM, VEM

Normocitoz

Hipercromie

HEM, CHEM, VEM = N

HEM, CHEM, VEM

IV. Dg etiopatogenic
HIPOCROMIE CU / FR MICROCITOZ

SIDEREMIE

SIDEREMIE N /

- A. FERIPRIV - A. DIN INF. CRONICE - A. DIN COLAGENOZE - TALASEMIE - A. Cu rspuns la B6 - A. toxice (Pb, F)

NORMOCROMIE, NORMOCITOZ

RETICULOCITE

RETICULOCITE

Puncie medular

Antecedente hemoragice PREZENTE ABSENTE

Cu celule patologice

Fr celule patologice

Anemii mieloftizice

A. Aplastic A. hipoplastic

Anemia posthemoragic acut

Anemia

Hemolitic

MACROCITOZ HIPERCROMIE

Cu megaloblastoz

Fr megaloblastoz

DEFICIT DE VIT B12 i / acid folic

HIPOTIROIDISM Afeciuni hepatice

e. Alte investigaii
Hemosiderin medular Sideroblati Hemoragii oculte Rx mediastinal, osoas Examen de concentrat leucocitar

Bilirubinemie, urobilinogenurie
Rezisten osmotic, electroforez de Hb, teste enzimatice Ciancobalaminemie, tubaj gastric cu histamin, test Schilling

Celule LE, uree, electroforez, imunoelectroforez

Biopsie ganglionar

ANEMII PRIN DEFICIT DE PRODUCIE

1. ANEMII APLASTICE I HIPOPLASTICE IDIOPATICE CONSTITUIONALE

1a. ANEMIA HIPOPLASTIC BLACKFAN DIAMOND
DEFINIIE: Boal genetic cu transmitere DA sau RA, caracterizat prin scderea produciei precursorilor seriei eritrocitare.

CLINIC
Semne comune sindromului anemic paloare cu debut n primele 3 luni de via modificri cardiace retard staturo-ponderal Semne specifice

malformaii congenitale: statur mic, anomalii ale policelui (absent, trifalangian), fenotip turnerian, hipertelorism, buze groase, malformaii congenitale cardiace, renale, osoase, retard mintal, hipogonadism.

hipoplazic,

bifid,

malformat,

EXAMENE DE LABORATOR
anemie normocrom, normocitar, hiporegenerativ cu reticulocitopenie marcat serie leucocitar i trombocitar normal puncie medular:

eritroblastopenie marcat, seria eritroblastic fiind reprezentat aproape integral de proeritroblati; seria mieloid i megacariocitar normal

sideremie, nivel seric de vitamina B12 i acid folic - crescute cariograma normal

TRATAMENT
1.Corticoterapia

tratament de elecie: Doza = 2 4 mg/kg/zi, n 3 4 doze, 2 3 sptmni, pn la normalizarea parametrilor hematologici, apoi sevraj lent cu 5 / 10 mg/sptmn, pn la doza optim terapeutic, ce se va menine pe o perioad de luni sau ani.

2. Transfuzii de mas eritrocitar la interval de 4 8 sptmni (complicaii majore: apariia anticorpi antieritrocitari, hemosideroza) 3. Tratament chelator: Desferoxamina 4. Transplant medular 5. Alte tratamente:

androgeni 1-4mg/kgc/zi, ciclofosfamida, 6mercaptopurina, globulina antilimfocitar, methylprednisolon n doze mari

6. Imunoglobulina iv 2 g/kg, apoi 0,5 g/kg, bilunar, timp de 6 luni 7. Splenectomie

PROGNOSTIC:
remisiune n 60 70% din cazuri sub tratament corect condus. decesul este posibil prin hemosideroz, infecii grave (postsplenectomie) sau evoluie spre leucemii.

1b. ANEMIA APLASTIC CONGENITAL FANCONI

DEFINIIE boal genetic cu transmitere RA caracterizat prin insuficiena funcional sau reducerea global a esutului hematopoetic, avnd ca rezultat pancitopenia periferic.

MANIFESTRI CLINICE
1. Sindrom hematologic:

- sindrom anemic: paloare, manifestri cardio-vasculare, tulburri de cretere, etc. - leucocitopenie: infecii severe - trombocitopenie: manifestri hemoragipare
2. Sindrom malformativ:

extremitatea cefalic: microcefalie, facies mic, triunghiular, microftalmie,

malformaii ale urechilor, strabism, nistagmus, epicantus; osoase: malformaii ale policelui (aplazic, hipoplazic, absena unei falange, sindactilie), radiusului (aplazie, hipoplazie), vertebrelor, oldului (luxaie congenital) viscerale: urogenitale (renale, vezicale, ureterale), cardiace (DSA, PCA), neurologice (surditate, retard psihomotor) 3. Alte simptome: - retard staturo-ponderal - tulburri de pigmentare: pete pigmentare, melanodermie difuz

EXAMENE DE LABORATOR
examen hematologic periferic:

pancitopenie sever anemie normocrom, macrocitar, hiporegenerativ formula leucocitar: numr sczut de PMN (sub 20%), datorit granulopoiezei sczute, predominena limfocitelor (80%) frotiu: hematii mari, cu moderat poikilocitoz i anizocitoz, cu reducerea numrului de leucocite i trombocite

frotiu medular: mduv hipocelular, nlocuit cu esut grsos, cu puine elemente hematopoietice (numr sczut al precursorilor celor 3 serii eritrocitar, mieloid, megacariocitar) i cretere relativ a limfocitelor, celulelor reticulare, mastocitelor, plasmocitelor anomalii cromozomiale teste genetice specifice: nitrogen mustard, mitomycin C diagnosticul prenatal:

examinarea celulelor din lichidul amniotic (din sptmna 16 de gestaie) sau biopsie din vilozitile coriale (din sptmna 9 12 de gestaie)

alte examinri: r-grafie craniu, eco (renal, cardiac), urografie, etc

TRATAMENT
1. 2.

3.

Transplant medular supravieuire 60 70% Globulin antilimfocitar (ALG) sau timocitar (ATG) : 10-20mg / kg c Androgeni:
oximetolone (3-6 mg/kgc/zi per os), testosteron (10-20mg/kgc/sptmn), metiltestosteron (1-2 mg/kgc/zi)

4.

Splenectomie, imunoglobuline iv, factori de cretere, IL3, etc.

PROGNOSTIC
deces, prin hemoragii sau infecii severe; sub tratament: 10 20% recderi.

2. ANEMII APLASTICE PRIN AGENI FIZICI SAU CHIMICI

BENZENUL I COMPUII SI CLORAMFENICOL SULFAMIDE ANTICONVULSIVANTE COMPUI DE AUR RADIAII IONIZANTE

3. ANEMII APLASTICE DE CAUZ INFECIOAS

HEPATITE TBC MILIAR MONONUCLEOZA INFECIOAS INSUFICIENA RENAL BOLI ENDOCRINE
CAPACITATE HEMATOFORMATOARE INEFICIENT

ANEMIA FERIPRIV

DEFINIIE
anemie hipocrom, microcitar, determinat de reducerea capitalului global de fier al organismului

EPIDEMIOLOGIE:
cea mai frecvent cauz de anemie ntlnit n toate regiunile globului, la toate vrstele mai frecvent la sugar i copilul mic, urmat de vrsta pubertar, mai frecvent la fete

CAPITALUL TOTAL DE FIER: 75 mg/kg

Cantitatea de fier a nou nscutului variaz n funcie de vrsta gestaiei (datorit faptului c n trimestrul III de sarcin are loc un transport activ de fier) i momentul ligaturrii cordonului ombilical (ligatura la 3 4 minute de la natere aduce un plus de 40 50 mg fier). NECESAR prematur: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a sugar la termen: 1 mg/kg, din luna a 4 a 1 3 ani: 15 mg/zi 4 10 ani: 10 mg/zi peste 10 ani: 15 mg/zi

METABOLISMUL FIERULUI
Distribuia fierului n organism:

67%: hemoglobin 27%: depozite: feritin, hemosiderin 3,5%: mioglobin 0,2% - fier tisular (enzime heminice) 0,08% - fier circulant fixat de transferin

absorbia fierului :

are loc n proporie de 10 20% la nivelul intestinului subire; este favorizat de sucul gastric, bil, sucul pancreatic;

alimentele ce conin acid ascorbic, lactoz, fructoz, cresc absorbia fierului, n timp ce alimentele care conin fitai, fosfai, oxalai scad absorbia sa de la nivel intestinal, fierul este transportat cu ajutorul transferinei fie spre eritroblati, fie spre depozite o cantitate minim de fier se pierde zilnic, prin urin, scaun, descuamarea tegumentelor, iar la fete, prin ciclul menstrual

CONINUTUL DE FIER AL ALIMENTELOR

1 litru de lapte de mam conine 1,5 mg Fe, n timp ce un litru de lapte de vac conine 1 mg Fe, de unde rezult importana alimentaiei naturale; coninut crescut n: carnea de pete i viel, ficat, ou, brnz; coninut sczut: vegetale (inclusiv spanacul)

ETIOLOGIE
1.Insuficiena rezervelor la natere: prematuritate, gemelaritate, carena marial a mamei, transfuzie feto-matern, feto-fetal, hemoragie de cordon, ligatura precoce a cordonului ombilical)
2. Aport deficitar: alimentaie artificial diversificare tardiv i/sau incorect, predominant sau exclusiv cu finoase regim vegetarian 3. Tulburri de absorbie globale: aclorhidrie, gastrit atrofic, celiakie, fibroz chistic, intolerana la dizaharide, parazitoze, ileita terminal, etc. selectiv: malabsorbie selectiv de fier

ETIOLOGIE (2)
4. Pierderi crescute de fier hemoragii

digestive (varice esofagiene, diverticul Meckel, parazitoze), pulmonare (hemosideroza pulomnar, sindrom Good Pasture), renale (hematurie), uterine (meno-metroragii), epistaxis recidivant, recoltri repetate i abundente gastroenteropatie exudativ, colit ulceroas, sindrom nefrotic

exudaie proteic:

pierderi intestinale selective de (hemoglobinuria paroxistic la rece) alte cauze:

fier:

hemosiderinurie

hemodializ, exsanguinotransfuzie

ETIOLOGIE (3)
5. Necesar crescut de fier:

prematuritate dismaturitate gemelaritate pubertate malformaii congenitale de cord cianogene

MANIFESTRI CLINICE
Semne de anemie:

paloare, fatigabilitate, apetit capricios, palpitaii, dispnee splenomegalie uoar (sub 10% din cazuri)

Semne de deficit tisular de fier: tulburri de cretere tulburri trofice ale tegumentelor i mucoaselor (tegumente uscate, ragade comisurale, fanere friabile, glosita)

tulburri digestive: apetit capricios, pica, rar disfagie, diaree recurent, uneori microhemoragic tulburri cardiovasculare: palpitaii, tahicardie, sufluri cardiace, rar semne de insuficien cardiac tulburri neuropsihice (astenie, agitaie, tulburri de atenie, scderea randamentului colar) tulburri musculare: pseudomiopatie

Anomalii imunologice:
incidena crescut a infeciilor virale sau microbiene prin interferarea metabolismului fierului cu funciile imunitare

EXAMENE DE LABORATOR
anemie hipocrom (CHEM sub 30%, HEM sub 27 pg), microcitar (VEM sub 80 3) frotiu sanguin: anulocite, poikilocite sideremia sub 50 g/dl (normal: 80 120 g/dl) reticulocite: normale (crescute n criza reticulocitar, sau dup sngerri) leucocite, trombocite valori normale capacitatea total de fixare a fierului crescut, peste 400 g/dl (normal: 250 400 g/dl)

indice de saturare a siderofilinei sczut sub 16% (normal: 20 45%) feritina seric sczut sub 10 ng/ml (normal: 30 142 ng/ml) frotiu medular: n anemiile feriprive nu este necesar explorarea mduvei. Dac se efectueaz, se constat o hiperplazie moderat, cu apariia eritroblatilor feriprivi

n funcie de valorile Hb, exist urmtoarele forme de severitate: uoare: Hb: 9 10% medie: 7 9% sever: sub 7%

TRATAMENT
a.

Tratament profilactic:
tratamentul anemiei mamei n timpul sarcinii ligatura tardiv a cordonului ombilical promovarea alimentaiei naturale diversificarea corect a alimentaiei, preparate alimentare bogate n fier se va avea n vedere c din alimente se absoarbe doar 10% din cantitatea de fier coninut; tratament profilactic, cu preparate de fier, la prematuri, dismaturi, gemeni: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a, pn la 2 ani; la sugar: 1 mg/kg/zi, din luna a 4 a, pn la 1 an.

b. Tratament curativ
1.

Msuri dietetice:
corectarea greelilor alimentare (exces de lapte, finoase) alimente cu coninut bogat de fier i vitamina C evitarea excesului de finoase

2. Tratament medicamentos oral

Preparate de fier: Ferronat (fumarat feros), sirop 50 mg Fe/5 ml Glubifer (glutamat feros), dj. 20 mg Fe Ferro-gradumet (sulfat de fier), cp. 105 mg Fe Doza: 4 6 mg/kg/zi, n 3 doze, ntre mese, mpreun cu vitamina C sau suc de fructe, care cresc absorbia fierului Durata tratamentului 3 5 luni, n funcie de gravitate se administreaz n general 6 8 sptmni dup revenirea la normal a Hb

Rspuns terapeutic

la 48 72 ore: ameliorarea strii generale, creterea apetitului la 5 10 zile: criza reticulocitar primele 7 10 zile: Ht crete cu 1%/zi, Hb crete cu 0,2 0,4 g%/zi normalizarea tabloului sanguin: la 3 4 sptmni

Efecte secundare ale terapiei orale:

colorarea brun-negricioas a scaunelor, greuri, diaree, constipaie, dureri epigastrice

3. Tratamentul medicamentos parenteral

Indicaii restrnse

deficit sever de fier intoleran digestiv sever boli gastrointestinale severe hemoragii cronice

Preparate:

Ferrum Haussman, Fier polimaltozat, f 2ml, 100 mg Fe se administreaz i.m. profund, cu schimbarea locului de injecie n Z

Doza total de fier: se calculeaz dup formula:

(Hb ideal Hb actual) x 80 x 3,4 x 1,5 x G / 100 unde:

Hb ideal: valoarea normal a Hb pentru vrst Hb real: valoarea Hb pe care o are pacientul 80 volumul sanguin circulant n ml/kg 3,4 mg Fe pt 1 g de Hb 1,5 factor de corecie pentru a asigura umplerea depozitelor de fier

Dup formula simplificat: necesar de fier = deficit de Hb x G x 4

Doza total se va administra fracionat, la 2 3 zile n prize de:

25 mg/doz: sub 5 kg 50 mg/doz: 5 10 kg 100 mg/doz: peste 10 kg

Reacii adverse reacii locale (durere la locul de injecie, colorare brun tranzitorie a tegumentelor, inflamaie local),

intoxicaie cu fier (vrsturi, hematemez, melen, tahipnee, tahicardie, hipotensiune, convulsii), reacii anafilactice (rare), creterea susceptibilitii la infecii (nu se administreaz preparate de fier n cursul bolilor infecioase)

4. Tratament transfuzional
este rezervat formelor severe (Hb sub 4 5 g%) se administreaz 5 10 ml/kg mas eritrocitar, urmat de tratament cu fier pe cale oral, conform schemelor indicate.
se va ine cont de faptul c 1 ml mas eritrocitar aduce 1 mg Fe, 1 ml snge 0,5 mg Fe.

5. Msuri adjuvante
administrare de vitamina C: 200 400 mg/zi, crete absorbia intestinal a fierului tratamentul concomitent al deficitului de acid folic

FORME DE ANEMII SPECIFICE SUGARULUI

1. Anemia fiziologic a sugarului

Se caracterizeaz prin scderea progresiv a valorilor Hb pn la 7 9 mg% la prematur i 9 11 mg% la sugarul nscut la termen, valori la care se ajunge la 4 8 sptmni de via Etiopatogenie:

ntreruperea brusc a eritropoiezei, ca urmare a scderii eritropoietinei secundar creterii oxigenrii sngelui, prin iniierea respiraiei durata de via sczut a hematiilor nou nscutului

Factori favorizani:

deficit de vitamina E (accentueaz hemoliza) i acid folic.

2. Anemia precoce a prematurului

caracterizat prin scderea valorilor Hb sub 7 g% are o patogenie complex: mduva redus cantitativ, imaturitate funcional hiperoxie cu inhibarea hematopoiezei hematii fragile (fragilitate membranare, bagaj enzimatic redus, prezena Hb F)
Tratament: microtransfuzii de mas eritrocitar 5 10 ml/kg/priz vitamina E: 25 mg/zi, i.m. acid folic 1 5 mg/sptmn

3. Anemia tardiv a prematurului

debuteaz n jurul vrstei de 4 luni, i se datoreaz rezervelor reduse de fier ale prematurului. valorile Hb se situeaz n jur de 8 g% pe frotiul sanguin periferic anemia are un caracter dimorf, cu prezena microanulocitelor (deficit de fier) i macrocitelor (deficit de acid folic). Tratamentul profilactic i curativ este superpozabil cu cel al anemiei hipocrome careniale. Se asociaz acid folic 5 mg/zi, timp de 3 sptmni i vitamina C 200 mg/zi.

ANEMIILE POSTHEMORAGICE
DEFINIIE anemie normocrom, normocitar, cauzat de pierderea acut de snge, realizat prin diminuarea capitalului de eritrocite mature periferice

ETIOLOGIE: afeciuni primare ale hemostazei (hemoragii viscerale sau cutaneomucoase masive) afeciuni organice: ulcer gastro-duodenal, HTP, varice esofagiene rupte, hemoptizii traumatisme

CLINIC semnele clinice depind de:

cantitatea de snge pierdut, ritmul hemoragiei, caracterul extern, exteriorizat sau intern al hemoragiei, vrsta pacientului

manifestrile clinice depind de severitatea scderii masei sanguine i mai puin de gradul anemiei
Semne de oc hipovolemic: paloare, polipnee, tahicardie, hipotensiune arterial, extremiti reci, hipotermie, puls filiform PARACLINIC n ordine cronologic apar urmtoarele modificri: trombocitoz, leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare reticulocitoz numrul de hematii, Hb i Ht sunt iniial normale, apoi se instaleaz anemia normocrom, normocitar

Corelaia ntre volumul de snge pierdut i semnele clinice

Pierdere sanguin (%din vol.sanguin total)

Semne clinice Absente Tahicardie Tahicardie, hipotensiune postural Tahicardie, hipotensiune, scderea PVC, dispnee, hipotermie, transpiraii reci

10% 20% 30% 40%

50%
Peste 50%

oc sever
oc sever, ireversibil

TRATAMENT trebuie instituit de urgen. se administreaz snge izogrup izoRh, dup formula (Hb ideal Hb actual) x G x 6 cantitatea maxim total este de 50 ml/kg debit orar maxim este de 10 ml/kg/or

ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Stri patologice determinate de tulburarea diviziunii i maturrii celulare ca urmare a scderii sintezei acizilor nucleici (predominant ADN) Sunt anemii ineficace macrocitare, megaloblastice, cu hematopoiez

Sunt determinate de carena de acid folic i vitamina B12 (peste 95% din cazuri), mai rar n deficit de acid ascorbic, tocoferol, tiamin

ETIOLOGIE
Deficitul de acid folic
Scderea aportului alimentar Creterea necesitilor fiziologice (ritm de cretere rapid) patologice (infecii, tumori, anemii hemolitice, posthemoragice, sindroame mieloproliferative) Creterea peritoneal) pierderilor

Deficitul de vit. B12

Scderea aportului alimentar Deficit de absorbie - deficit de factor intrinsec - boli ale intestinului subire (stricturi, diverticuli, ansa oarb) - competiie pt vit B12: botriocefaloz

(dializ -Tulburri de transport (boala Horrigan)

Inactivarea acidului folic (citostatice, anticonvulsivante, antimalarice de sintez)

MANIFESTRI CLINICE Sindrom anemic

Semne generale: paloare, hiperpigmentare, subfebriliti, hipotonie Semne cardiovasculare: palpitaii, tahicardie, sufluri sistolice

Sindrom hemoragipar:
Peteii, echimoze posttraumatice, epistaxis

Sindrom digestiv
Glosit atrofic (limb roie, lucioas, depapilat), gastrita cu anorexie i dureri abdominale, stomatit angular, diaree, constipaie, rar hepatosplenomegalie

Sindrom neuropsihic
Apatie, cefalee, iritabilitate, scderea randamentului colar, instabilitate motorie, pareze/parestezii, retard mintal, semne extrapiramidale, hipoROT

EXAMENE DE LABORATOR
Hb, Ht mai puin sczute Hematii mult sczute, 1-2 mil Leucopenie cu hipersegmentaia granulocitar VEM>100, CHEM>29pg, diametru hematii>10-12 anemie macrocitar, hipercrom Medulograma: megaloblati, diametru>20-30, gigantism celular i pe seria alb i trombocitar
La copil aspectul hematologic este frecvent nesepcific, datorit carenei de fier asociate, cu aspect dimorf (macrocite i microcite)

Examene biochimice
Bilirubina indirect (prin hemoliza elementelor tinere), sideremie (prin utilizarea redus a fierului i hemoliz) uneori crescute Examinri specifice - acid folic:
-

Concentraia seric Teste de absorbie: eliminarea urinar de acid folic dup administrarea de 5 mg acid folic per os i subcutanat Testul FIGLU: determinarea acidului formimino-glutamic urinar dup ncrcarea cu histidin Criza reticulocitar dup administarea de acid folic

Examinri specifice B12

-

concentraia seric excreie crescut de acid metilmalonic urinar testul Schilling: excreia urinar de vit. B12 dup administrarea de VitB12 Co58 per os, urmat de administrarea de B12 i.m.; acest test msoar biodisponibilitatea de factor intrinsec i absorbia de vit B12 Criza reticulocitar dup administarea de vit. B12

TRATAMENT
Profilactic - corectarea carenelor la mam, n timpul sarcinii - alimente bogate n acid folic, vit. B12 (ficat, vegetale verzi, pete, lapte) - interzicerea regimului vegetarian Curativ deficit de acid folic: acid folic: 5 mg/zi (sub 3 ani), 10 mg/zi (3 7 ani), 15 mg/zi (peste 7 ani) : 3 6 sptmni vitamina C 200 mg/zi (sub 3 ani), 400 mg/zi (3 7 ani), 600 mg/zi (peste 7 ani) deficit de vit. B12 1000 ugzi, zilnic, pn la obinerea crizei reticulocitare (aprox. 2 sptmni) apoi 1000 ugzi, de 2 ori/sptmn atenie: administrarea de ac.folic precipit apariia manifestrilor neurologice n deficitul de vit. B12

ANEMIILE HEMOLITICE

HEMOLIZA
Ansamblu de fenomene care duce la distrucia eritrocitar, fenomen fiziologic care poate deveni patologic
Hemoliza extravascular se produce la nivelul macrofagelor din capilarele sinusoide ale ficatului i splinei caracterizeaz anemiile hemolitice cronice Hemoliza intravascular caracterizeaz anemiile hemolitice acute Hb liber ce rezult din distrugerea intravascular a hematiilor se combin cu haptoglobina, rezultnd complexe mari ce vor fi eliberate din circulaie, prin sistemul reticulo-endotelial. cnd este depit capacitatea de legare a Hb, Hb n exces se elimin renal, rezultnd hemoglobinurie

CONSECINELE HEMOLIZEI
a. b.

c.
d.

Anemia Icterul Hiperreactivitate medular eritroblastic compensatorie (reticulocitoz, modificri osoase) Hiperplazia organelor bogate n SRE (hepatosplenomegalie)

CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

Cauze corpusculare I. Defecte de membran
A.

Defecte primare de memebran cu anomalii morfologice specifice

1. 2.

3.
4.

Sferocitoza ereditar Eliptocitoza ereditar Stomatocitoza ereditar A. H. Congenital cu deshidratarea hematiilor

B. C. D.

Alterarea compoziiei fosfolipidelor (creterea lecitinei) Deficit ereditar de ATP-aza Deficit secundar de membran: a betalipoproteinemia Defecte de potenial energetic (hexokinaza, fosfofructokinaza, glucozofosfat izomeraza, piruvatkinaza, etc.) Defecte de potenial reducional (G-6PD, glutation reductaza, glutation peroxidaza, etc.) Alte defecte (ATP-aza, adenilatkinaza)

II. Defecte enzimatice

A.

B.

C.

III. Defecte ale hemoglobinei A. Hemul: porfiria eritropoietic congenital B. Globina: 1. Calitative: hemoglobinopatii: HbS, C, H, M 2. Cantitative: alfa i betatalasemia IV. Anemia diseritropoietic congenital Cauze extracorpusculare A. Imune
1. 2.

Izoimune: boala hemolitic a nou nscutului, transfuzie de snge incompatibil Autoimune: IgG, C3, sau IgG + C3

- idiopatic - secundar: infecii (virale, bacteriene), medicamente (fenacetin, sulfonamide), boli hematologice (leucemii, PTI, hemoglobinuria paroxistic nocturn, hemoglobinuria paroxistic la rece) - anomalii imunologice: colagenoze, sdr. Wiskott-Aldrich, colita ulceroas - tumori: teratom ovarian, chiste dermoide B. Neimune Idiopatice Secundare: infecii (virale, bacteriene, parazitare), toxice (ciuperci, venin arpe), factori fizici, medicamente(vitamina K, fenilhidrazina), boli hematologice, AH microangiopatic (sdr. hemolitic uremic, purpura trombotic trombocitopenic, hemoglobinuria de mar, etc.) Alte cauze: osteopetroza, hipersplenism, boala Wilson

MANIFESTRI CLINICE
Hemoliza acut: debut brusc, febr, frison, alterarera strii generale greuri, vrsturi, dureri abdominale colicative, lombalgii (caracteristic) icter/subicter, paloare Urini roii cireii, scaune hiperpigmentate Hepatosplenomegalie moderat Faze avansate: colaps, oligoanurii, com, deces Hemoliza cronic - semne generale: astenie, adinamie - Tulburri de cretere (nanism anemic) - Modificri scheletale ale neurocraniului, faciesului i oaselor lungi - Subicter sclero-tegumentar, paloare (copilul este mai mult palid dect icteric) - Splenomegalie constant, progresiv, hepatomegalie - Urini colurice, scaune hiperpigmentate - Complicaii: litiaza biliar, ulcere de gamb

INVESTIGAII DE LABORATOR
Hb, Ht: sczute Frotiu de snge periferic: Anemie cu anizocitoz, poikilocitoz Reticulocite crescute, mai ales n pusee de hemoliz Leucocite, trombocite szute n pusee

Indicatorii aportului de Fe: Fe plasmatic, feritina crescut

Semne de hemoliz: Bilirubina indirect, urobilinogen urinar, stercobilinogen fecal crescute Medulograma: hiperplazie medular, mai ales seria roie

Durata de via a eritrocitelor

Investigaii morfologice: pentru microsferocite, schizocite Rezistena osmotic a eritrocitelor: sczut n sferocitoz, talasemii ELFO-Hb: pentru hemoglobinopatii cantitative i calitative

Test Brewer: pentru anemii hemolitice enzimatice

Test Coombs la cald i rece: pentru anemii hemolitice auto-imune

A.H. PRIN DEFECT DE MEMBRAN SFEROCITOZA EREDITAR (BOALA MINKOWSKI CHAUFFARD)

Cea mai frecvent anemie hemolitic ereditar, fr anomalie a Hb, ncepnd de la nou-nscut i pn la copilul colar. Se caracterizeaz prin deformarea sferic a hematiilor, avnd ca rezultat o rezisten foarte sczut i autohemoliz crescut. Se transmite DA, anomalia fiind prezent la unul din prini, chiar dac este asimptomatic. Pot aprea i mutaii de novo.

PATOGENIE - n SE exist o anomalie a spectrinei, proteina cea mai important din structura hematiei - Rezultatul este modificarea elasticitii i formei membranei, cu scderea raportului suprafa/volum, hematiile devenind sferice (sferocite) - Sferocitele sunt inapte de a strbate sinusoidele splenice, ele fiind modificate n continuare i hemolizate - n final sferocitele sunt sechestrate i distruse n splin

CLINIC
-

debut - la nou nscut (cu icter cu hiperbilirubinemie indirect), sau n perioada de colar sau adolescent Anemie Icter sclero-tegumentar, urini i scaune hipercrome Splenomegalie se accentueaz progresiv cu vrsta Retard somatic i pubertar

EXAMENE DE LABORATOR
-

anemie normocrom, hiperregenerativ (reticulocite crescute) Pe frotiu periferic: sferocite: 20 50% Nr. de lecucocite i trombocite normal, sczut (prin hipersplenism) sau crescut (prin stimulare medular hipoxic) Hiperbilirubinemie indirect Rezistena osmotic mult sczut Scurtarea duratei de via a eritrocitelor (marcate cu Cr) Radiografie oase: craniu n perie, lrgirea metafizelor oaselor lungi Ecografie abdominal: litiaza biliar

COMPLICAII
crize hemolitice, declanate de infecii, nsoite de icter, febr i splenomegalie (tipice) crize aplastice (hipoplazia eritroblastopenic Owren) rare crize megaloblastice prin deficit de acid folic asociat litiaza biliar ulcere de gamb tumori mediastinale (datorate apariiei unor focare neobinuite de eritropoiez extramedular) Hipersplenism complicaii postsplenectomie hemocromatoz

TRATAMENT
1.

Tratament cu acid folic, vitamina C, vitamina B6, 10 zile/lun

2.

Corectarea anemiei: n crize hemolitice grave: mas eritrocitar 5 10 ml/kg/priz

Splenectomia: la cazurile moderate i severe, n urmtoarele condiii:
-

3.

peste vrsta de 5 ani n afara crizelor de deglobulizare, n absena infeciilor acute Postoperator: profilaxia infeciilor bacteriene (Penicilina retard la 7 14 zile, sau per os zilnic, timp de 1 an

A.H. PRIN DEFICIT ENZIMATIC ERITROCITAR

DEFICITUL DE GLUCOZO-6 FOSFAT DEHIDROGENAZA

DEFINIIE. ETIOPATOGENIE afeciune cu transmitere recesiv X lincat, datorat scderii nivelului de G6PD G 6PD particip la glicoliza anaerob; sub aciunea sa, se formeaz NADPH, care previne oxidarea ireversibil a hemoglobinei, prin meninerea glutationului n stare redus n deficitul de G6PD, nu se produce NADPH, iar n anumite condiii (infecii, acidoz, substane chimice), se produc substane oxidante (radicali liberi) care vor transforma glutationul redus n glutation oxidat, cu formarea de complexe disulfidice ntre acesta i Hb se produce denaturarea i precipitarea Hb (corpi Heinz) i hemoliza

CLINIC
Se manifest prin episoade acute de hemoliz, mai rar sub form de A.H. Cronic, realiznd 5 forme clinice: 1. A. H. la droguri (antimalarice, nitrofurani, acid nalidixic) evolueaz n trei faze:
-

hemoliz acut (la 1 3 zile de la administrarea de medicament) regenerare spontan (hemoliza oprit, corectarea anemiei) Apariia rezistenei, chiar la reluarea drogului la 1 3 zile de la debutul infeciei Hemoliza de gravitate medie, ameliorare lent

2. A.H. Declanate de infecii bacteriene sau virale:

-

3. Favismul determinat de ingestia boabelor de vicia fava 4. Hemoliza neonatal:

-

la 2 7 zile de via, la nou nscuii homo sau heterozigoi pt. deficitul de G6PD

5. A.H. Nesferocitar rar, exacerbat de infecie

LABORATOR: teste calitative: testul Brewer sau cantitative (dozarea G6PD) TRATAMENT PROFILACTIC:
-

evitarea factorilor declanani, doze mari de vitamina E

CURATIV: substituie cu transfuzii de mas eritrocitar n crizele hemolitice acute Splenectomia EVOLUIE. PRONOSTIC: favorabile, n majoritatea cazurilor

HEMOGLOBINOPATII CALITATIVE SICLEMIA

Sinonime: Drepanocitoza, anemia falciform, hemoglobinoza S

DEFINIIE. ETIOPATOGENIE substituia n poziia 6 a lanului beta-globinic, a acidului glutamic cu valina, cu apariia HbS hemoglobin anormal, cu solubilitate redus, cu apariia fenomenului de siclizare hematiile siclizate au rigiditate crescut, ce nu le permite trecerea prin capilare cu diametru mic, rezultnd: hemoliza i trombozele vasculare fenomenul de siclizare este declanat : anoxie, acidoz, febr, infecii, hipertonie plasmatic, expunere la frig forma homozigot: HbS>50% - deces n copilrie; f. heterozigot: HbS<50%

CLINIC 1. Hemoliza cronic:

- anemie, icter, colelitiaz, hepatosplenomegalie, -modificri ale oaselor late,

-retard statural i pubertar,

-ulcere de gamb; - fenotip particular: craniu n form de turn, trunchi mic, membre

lungi, gracile

2. Crize veno-ocluzive:
- semne osteo-articulare: durere, tumefacie, cldur local - crize dureroase abdominale; hepatosplenomegalie - crize din partea SNC:
-

convulsii, pareze, com, semne meningeale, infarct cerebral, cecitate

Crize pulmonare acute: durer toracic, dispnee, tuse Hematurie, albuminurie Crize veno-ocluzive intrahepatice: hepatomegalie, citoliz Crize de sechestrare splenic:
-

splenomegalie brusc instalat, greuri, vrsturi, oc hipovolemic, deces. Datorit infarctelor splenice repetate splina se transform n timp ntrun organ mic, fibrotic, nefuncional.

Este singura anemie hemolitic ce evolueaz fr splenomegalie

LABORATOR - anemie normocrom, normocitar, regenerativ - frotiu periferic: eritroblati, hematii n form de secer, sau n semn de tras la int - Hiperbilirubinemie indirect - Testul de siclizare (cu metabisulfit de sodiu) - Electroforeza hemoglobinei: HbS 90 100% - confirm diagnosticul - VSH sczut (datorit siclizrii hematiilor n tubul de msurat) TRATAMENT - Profilaxia crizelor, evitarea infeciilor, hipoxiei, acidozei - Tratamentul crizelor dureroase: lichide, analgezice - n caz de sechestrare splenic: transfuzii de mas eritrocitar - Alte msuri: administrarea de acid folic - Terapia de viitor: terapia genic

HEMOGLOBINOPATII CANTITATIVE TALASEMII

DEFINIIE:
grup heterogen de afeciuni genetice cu transmitere dominant autosomal, defectul constnd n scderea produciei de hemoglobin normal, prin blocarea parial sau total a sintezei unuia din lanurile polipeptidice ale globinei beta talasemii scderea lanurilor beta de globin; reducerea expresiei lanului beta poate fi total sau parial, care poate fi sau nu compensat de sinteza de lanuri omologe gama. alfa talasemii scderea lanurilor alfa de globin

BETA TALASEMIA FORMA MAJOR BOALA COOLEY

CLINIC
Debut n primele luni de via, cu evoluie progresiv spre agravare Paloare, subicter, dezvoltare necorespunztoare Fenotip particular: facies mongoloid (creaniu voluminos, pomei proemineni, hipertelorism, ochi bridai, nas scurt, aplatizat, maxilar superior proeminnet, prognatism Atrofie muscular, mialgii, fatigabilitate Semne neurologice determinate de hipoxie: cefalee, iritabilitate, tulburri de atenie, lipotimii, convulsii Modificri cardiace: cardiomegalie, sufluri, tulburri de ritm, insuficien cardiac

PARACLINIC
Anemie hipocrom, microcitar, sever Frotiu periferic: hematii n semn de tras la int, eritroblati oxifili i policromatofili, anizocitoz extrem, corpi Jolly, anulocite Reticulocitele sunt crescute Hiperbilirubinemie indirect, hipersideremie Medulograma (nu este obligatorie pt. diagnostic): celularitate global crescut, hiperplazie eritroblastic marcat i numr crescut de sideroblati

Rezistena osmotic a hematiilor crescut Electroforeza hemoglobinei normal: HbA1(alfa2 beta2: 97 98%), HbA2 (alfa2 gama2: 2 3%), HbF (alfa2 gama2: sub 1%) n beta talasemii: scderea HbA1 (pn la 0), creterea moderat a HbA2 (4 7%) i creterea HbF (pn la 97%) Scurtarea duratei de via a hematiilor Radiografii osoase: osteoporoz marcat, uneori pseudofracturi, subierea corticalei oaselor lungi, cu dilatarea marcat a cavitilor medulare; ngroarea calotei craniene, cu tabla extern subiat pn la dispariie; aspect de craniu n perie; insuficienta pneumatizare a oaselor maxilare; oase mici cu aspect trabecular sau cu microchiste Radiografia abdominal, ecografia: litiaza biliar

TRATAMENT
A. B. C. D. E.

Transfuzii - cu 15 20 ml/kg mas eritrocitar izogrup izoRh, la 3 4 5 sptmni Tratament chelator: Desferal Splenectomia: indicat n splenomegalie gigant, hipersplenism, creterea necesarului transfuzional Tratamentul complicaiilor: tratamentul insuficienei cardiace, supliment de B1, B6, E, acid folic Tratament de perspectiv: transplant medular, 5 azacytidina (stimuleaz sinteza lanurilor gama), terapia genic, sfat genetic

EVOLUIE. COMPLICAII. PRONOSTIC

-

Hipersplenism Hemosideroz, cu evoluie spre ciroz hepatic, modificri endocrine (diabet zaharat), insuficien cardiac Crize aplastice tranzitorii infecii trenante Complicaii ale tratamentului: apariia anticorpilor antieritrocitari, hepatite virale, infecie HIV

ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE

Se caracterizeaz prin producerea unor eritrocite normale, care sunt hemolizate intravascular, datorit interveniei unor factori

extracorpusculari
1. Cauze imunologice a. Cu izo-Ac: sistemul ABO, Rh la nou-nscut, posttransfuzie b. Cu auto-Ac: a. h. autoimune cu auto-Ac la rece sau la cald, produse de: Medicamente: peniciline, alfametildopa Infecii: Mycoplasma pneumoniae, mononucl. infecioas Limfoame maligne

2. Cauze neimunologice a. Toxice: - pe membrana eritrocitar: 1. Medicamente fenacetina, fenilbutazona 2. Chimice As, Pb 3. Biologice ciuperci, venin de arpe, scorpion 4. Endogene uremia - pe Hb: methemoglobinemii: sulfamide, nitrii, nitrai, nitrobenzen b. Infecioase: 1. Bacterii: streptococ 2. Virusuri: mononucleoza infecioas 3. Mycoplasme: Mycoplasma pneumoniae 4. Parazitare: malaria, toxoplasmoza c. Hemoglobinuria paroxistic d. Anemie prin leziuni mecanice ale erotricitelor

A.H. AUTOIMUN (AHA)

DEFINIIE. ETIOPATOGENIE
Sunt AH produse prin autoanticorpi fa de membrana eritrocitelor proprii Se asociaz frecvent cu bolile autoimune anticorpii sunt IgG sau IgM i se gsesc n serul pacientului sau pe hematiile acestuia anticorpii IgG sunt anticorpi incomplei deoarece hematiile acoperite cu acest tip de anticorpi nu aglutineaz, dac sunt suspendate n soluii saline; au fost denumii anticorpi la cald (activitate maxim la 370C) anticorpii IgM sunt anticorpi complei (aglutinine, hemolizine) sau anticorpi reci (activitate maxim la 200.) anticorpii bitermici realizeaz hemoliza Donath Landsteiner (la 40C se fixeaz IgG i C pe hematie, iar hemoliza are loc numai la 370C)

CLINIC
- Hemoliza acut:
-

debut la 1 3 zile de la o infecie, frecvent viral: paloare, icter, febr, cianoz, dispnee, dureri abdominale, vrsturi, urini nchise la culoare, discret splenomegalie; lipsesc adeno- i hepatomegalia apare dup vrsta de 10 ani: paloare, icter, splenomegalie, hepatomegalie; crize de hemoliz acut sau crize aplastice asociate

- hemoliza cronic:
-

FORME CLINICE
1.

AHA cu anticorpi la cald anticorpi de tip IgG

-

AHA acut Lederer Brill (hemoliz acut declanat de infecii virale, cu caracter autolimitat

AHA din sindromul Evans (se asociaz trombocitopenie)

AHA cronic

2. AHA cu anticorpi la rece anticorpi de tip IgM

-

idiopatic sau secundar unor infecii Hemoliz cronic asociat cu acrocianoz, fenomene de tip Raynaud

3. Hemoglobinuria paroxistic la frig anticorpi bifazici Donath Landsteiner

-

criz hemolitic la cteva minute ore de la expunerea la frig, cu caracter autolimitat

FORME CLINICE 1. AHA cu anticorpi la cald anticorpi de tip IgG AHA acut Lederer Brill (hemoliz acut declanat de infecii virale, cu caracter autolimitat AHA din sindromul Evans (se asociaz trombocitopenie) AHA cronic

2. AHA cu anticorpi la rece anticorpi de tip IgM idiopatic sau secundar unor infecii Hemoliz cronic asociat cu acrocianoz, fenomene de tip Raynaud
3. Hemoglobinuria paroxistic la frig anticorpi bifazici Donath Landsteiner criz hemolitic la cteva minute ore de la expunerea la frig, cu caracter autolimitat DIAGNOSTIC DE LABORATOR 1. Test Coombs direct : atest prezena anticorpilor pe hematii 2. Test Coombs indirect: detecteaz anticorpii incomplei 3. Titrul aglutininelor reci (anticorpi complei) IgM 4. Testul Donath Landsteiner detectarea anticorpilor bifazici

TRATAMENT a. ETIOLOGIC b. Patogenic

1.

2. 3.

4. 5.

Corticoterapia: 2 3 10 mg/kg/zi, sptmni sau luni; n crizele acute: HHC 10 mg/kg/zi, zile pn la 1 2 sptmni; ulterior: scderea progresiv a dozelor Splenectomia Tratament imunosupresor (azatiopriona, clorambucil, ciclofosfamida) Tratament cu doze mari de IgG iv: 400 mg/kg/zi, timp de 5 zile Tratament simptomatic:
-

transfuzii de mas eritrocitar doze mici Acid folic

EVOLUIE. PROGNOSTIC Favorabile n formele acute postinfecioase, cu tendina la autolimitare