Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DR. M. TANU
Hemoragiile digestive
Superioare Inferioare Oculte: necunoscut de pacient Obscur: hemoragia este cunoscut dar sediul ei nu este precizat.
HDS superioare de 5 ori mai frecvente dect HDI inferioare HD mai frecvente la
Brbai Vrstnici
HDS
cauz frecvent de internare n Clinica Medical III 500-600 endoscopii digestive superioare pentru HDS Grade diferite de gravitate urgene gastroentrologice/ chirurgie digestiv secii speciale pentru primirea acestor pacieni, consult interdisciplinar
CONDUIT:
evaluarea i echilibrarea statusului hemodinamic determinarea sursei hemoragiei, oprirea unei hemoragii active, tratarea afeciunii care a dus la hemoragie, prevenia secundar
MANIFESTRI CLINICE:
hematemeza: vrsturi cu snge (proaspt...-digerat); proximal de unghiul Treitz, melena (dg. dif. cu administrare de preparate cu Fe, Bismut...), Hematochezie, n hemoragii masive, oculte (cantiti mici) sub 50-100ml Obsure: sngerare evident dar nu se reete depistarea sediului
GRAVITATEA HEMORAGIEI:
masiv: 20-25% din vol. intravascular moderat: 10-20% oc hipovolemic
HDS moderat/grav
2 ci venoase ser fiziologic/ sol Ringer oxigen, sonda gastric,(pn la 20% aspirat negativ) transfuzii Ht: > 30% vrstnici, > 20-25% tineri; <!!! 27-28% la cirotici!!! (atenie la hemodiluie), monitorizare clinic, biologic
Anamnez:
Vrsta, HDS anterioare, Afeciuni gastroenterologice, Antecedente chirurgicale, Alte afeciuni ! Hepatice, AINS!!!, Status ponderal Afeciuni orofaringiale
Ex obiectiv:
stelue vasculare, contractur Dupuytren, hepatosplenomegalie, ascit, adesea fr modificri care s sugereze patologia cauzatoare a episodului hemoragic.
Mortalitate:
8-10% per total la pacienii cu varice: 30%, 60% in primul an.
Rare:
Ulcer esofagian, duodenit eroziv, fistula aorto-enteric, hemobilie, surs pancreatic, Crohn, Nedeterminate
Diagnostic:
endoscopia, ex baritat, angiografia, Radioizotopic Capsula endoscopic Enteroscopia cu enteroscop cu dublu balon altele
Factori de risc:
AINS Helicobacter pylori traumatisme, cauze neurologice, arsuri, glucocorticoizii, tratamentul anticoagulant ciroza alcoolul starea de nutriie
Clasificarea Forrest:
1-a: sngerare n jet
b: sngerare difuz
2- a: cheag proaspt
b: vas vizibil n crater c: crater cu depozite hematice
3. ulcer simplu
Tratament endoscopic:
injectare: ageni sclerozani, adrenalin, ser fiziologic, fibrin electrocoagulare mono, bipolar coagulare Laser plasma Argon clipuri metalice
Recomandare actual
Dubl terapie endoscopic
injectare Plasma Argon Coagulare mono sau Bipolar
Se alic sonda cu presiune pe vas Proba 3,2 mm 15-25W
injectare
Adrenalin Ser
15-25 ml Sau 35-45 ml
Eficacitate:
peste 95% din cazuri centre specializate pe regiuni mici, accesibile serviciu 24 din 24 ore medici experimentai pentru rezultate bune i complicaii reduse
n caz de eec
embolizarea radiologic tratament chirurgical
colaborare n echip: gastroenterolog, anestezist, chirurg pentru selecta bine pacienii, pentru a nu prelungii tratamente endoscopice repetate, riscante
Ulcere
Forrest 1,2 Tratament endoscopic Tratament cu IPP (superiori anti H2) IV
Ridicarea Ph gastric 80 mg n bolus, 40 mg la 12 ore sau 8mg/h
Favorizeaz formarea cheagului Pepsina este mai activ n mediul acid
NO
NO are rol protector al mucoasei Derivai nitrai?!
Isosorbit dinitrat, mmononitrat nitroglicerin
Somatostatina, octreotid
Efecte benefice
Esofagita:
poate fi responsabil de < 5% din HDS rar acut, mai frecvent cronic, sindrom anemic important de tratat cauza, (reflux, hernia hiatal) n cazuri severe tratament endoscopic local
injectare adrenalin 1/10000 nu alcool sau afeni puternic sclerozani, risc de perforaie
Eroziunile gastrice:
tratamete endoscopice asemntoare cu ele din ulcer
Duodenita eroziv:
rar necesit tratament endoscopic local
Ulcerul Dieulafoy
2-6% din HDS greu de evideniat endoscopic n afara hemoragiei active adesea HDS repetitive tratament endoscopic clipare, injectare, laser...
Neoplazii
tratamentul este de preferin chirurgical hemostaz peleativ endoscopic
HDS varice
Problem important Patologie fracvent Mortalitate mare
Hipertensiunea portal:
varice esofagiene varice gastrice
tip 1 tip2
HTP
pn la 30% din HDS mortalitate mare tratament medicamentos tratament endoscopic TIPS, unturi chirurgicale transplant hepatic
Varice esofgiene:
injectare agent sclerozant:
moruat de sodiu glucoz hiperton, alcool polietilon-glicol (etoxisclerol)
Varice esofagiene:
ligaturare, endoloop, clipuri
Varice gastrice:
Sclerozare, !? ligaturare injectare histoacryl
Gastropatia de HTP:
rar cauz de HDS tratament medicamentos rar, tratament endoscopic local
Consensuri internaionale:
1886 Gronigen 1990 Baveno 1992 Milan 1995 Baveno 1996 Reston 2000 Stresa 2005 Baveno Baveno IV
Consens Baveno IV
Profilaxia apariiei varicelor
Fr tratament specific
prevenia primar
HDS (cirotic cunoscut cu varice, dar care nu a sngerat nici o dat)
de evaluat factorii de risc pentru declanarea unei hemoragii (varice mari, semne roii, presiunea n varice). Prima alegere: tratament medicamentos A doua alelgere: tratament endoscopic
HDS
Urgen endoscopic Sub 12 ore de la internare Transfuzii: HB 8 g/dl Tulburrile de coagulare
Fr recomandri exprese, inclusiv pentru trombocitopenie
nainte de endoscopie
Tratamentul anemiei, hipovolemiei Eventual intubaie Eritromicina IV !?
Pregatire slab
Pregatire excelent
Antibiotice! consens
Antibioprofilaxia este parte integral a terapiei pacienilor cu HDS variceal i trebuie instituit de la internare
Tratamentul farmacologic
Introduse ct mai curnd posibil nainte de endoscopie
Terlipresina Somatostatina Valpreotod Octreotid
Terapia tripl:
Endoscopie Medicamente vasoactive Antibiotice
Norfloxacin ciprofloxacin
(varice
Tratament endoscopic
Varice esofagiene:
Bandarea elastic Scleroterapia
Varice gastrice
Histoacril
Recidiva hemoragic
Nou endoscopie TIPS
Prevenia secundar:
eradicare endoscopic a varicelor:
edine repetitive la 7-10 zile pn la eradicarea lor, control la 1 lun, 3 luni, bianual
Resngerare
Tips unt chirurgical Transplant hepatic
Recomandri actuale:
ligaturi pentru eradicare rapid a varicelor scleroterapie de consolidare n ultimele edine pentru o fibroz mai profund cu rezultate mai bune pe termen ndelungat?
Varice subcardiale
etiologie
Afeciuni pancreatice
Tumori Pancreatite pseudochiste
Tratament
Injectare sclerozani clasici Ligaturare Injectare Histoacryl
Portal gastropathy
Leziuni rare
Leziuni Dieulafoy Ulceraii colonice Diverticul Meckel Verice rectale Fistule aorto-enterice Leziuni de pe intestinul subire
HDI
Frcvent la peste 60 ani, Cel mai adesea autolimitat Aproximativ 20% din hemoragii digestive
Hemoragiile digestive inferioare de obicei sunt cronice i auto-limitate. Colonoscopia este primul pas n diagnosticul HDI.
diverticuli
Neoplazii:
Colita ulcero-hemoragic
Apariia displaziei
Polipii inflamatori
Boala Crohn
Afectare ileal
TBC ileocolic
angiodisplazii
Parazitozele
Examinarea proctologic
Important nainte sau dup colonoscopie
Colonoscopia este cel mai important mijloc de diagnostic al HDI EXAMINAREA TREBUIE S FIE COMPLET! Are implicaii terapeutice importante. Trebuie s devin ct mai accesibil i mai acceptabil