Sunteți pe pagina 1din 44

ANEMII HEMOLITICE

DIAGNOSTICUL AH
Semne clinice subicter +/- anemie
Hiperbilirubinemia indirect + urobilinogen
urinar + reticulocitoz + hiperplazie
eritroid
Asociate: LDH, haptoglobinei
Hiperbilirubinemia indirect poate fi gsit
i n:
Hemoragii din seroase sau esuturi
Ictere familiale (Gilbert)

DIAGNOSTICUL AH
Inspecia
plasmei: Hb liber, bilirubin
Urinei:
Galben: HEV
Rou: HIV

- Hemosiderinuria: colraia Perls

DIAGNOSTICUL AH
Depistarea cauzelor:
1. Anchetarea utilizrii de: medicamente,
substane chimice, infecii
2. La tineri: antecedente familiale (puseu
icteric), personale
3. mprejurrile ce s-au asociat cu
hemoglobinurie
4. Inspecia frotiului de snge periferic

DIAGNOSTICUL AH
Pierderi cronice de Fe hipocromie
Eritrocite n semn de tras la int -talasemii
Sferocitoza ereditar, AHAI, AH cu corpi Heinz, hipersplenism
Testul Coombs direct obligatoriu (Ig G), Ac la cald
Aglutinine la rece pentru Ig M + test Coombs direct cu ser
antiC + test Cooms indirect cu ser antiM
Autoaglutinarea la rece: rcirea suspensiei de E in ser 60min
cuburi de ghea nclzire rapid la 37Chemoliz
Un test Coombs pozitiv cu ser anticomplement fr
demonstarea aglutinrii sau hemolizei nu are semnificie
diagnostic de AHAI
n AH induse de medicamente testul Coombs devine pozitiv
numai n prezena medicamentului
Schizocitoza - hemoliz IV mecanic

AH PRIN DEFECT DE MEMEBRAN


A.

PATOLOGIA SCHELETULUI MEMEBRANAR


ERITROCITAR
1.
2.

B.

PATOLOGIA STRATULUI MEDIU (LIPIDIC)


1.
2.

C.

AH CRONICE: sferocitoza, ovalocitoza, piropoikilocitoza


AH INTRAVASCULARE ANICTERICE: Hb-uria de mar

Tulburrile stratului lipidic bilaminat: acantocitoza ereditar


Tulburrile componentelor lipoproteice: stomatocitoza,
xantocitoza ereditar

PATOLOGIA STRATULUI SUPERFICIAL


1.
2.

Anomalia ereditar din boala grupului Rh nul


AH autoimune dobndite

SFEROCITOZA EREDITAR
Definire: boal genetic ce duce la anomalii
structurale ale stratului intern al membranei
eritrocitare, cu o heterogenitate genetic foarte
mare i care se manifest prin AH, icter,
reticulocitoz, splenomegalie i stigmate
eritrocitare:
- microsferocitoz
- scderea rezistenei osmotice
- autohemoliza spontan crescut, care se
corecteaz cu glucoz
- sechestrare eritrocitar splenic crescut

EXAMENE DE LABORATOR
Anemia microsferocitr (20-25% din E sunt sferocite)
Reticulocitoz (absent n crizele aplastice)
Semne de regenerare: policromat., resturi nucleare
(corpi Jolie, inele Cabot), eritroblati, curba PriceJones cu 2 vrfuri, hiperplazei eritroid

OVALOCITOZA SAU ELIPTOCIZA EREDITAR


Definire: grup heterogen de dezordini ale structurii
membranei E, manifestat printr-un procent de E ovale
nsoit sau nu de AH
- Frecvent sunt asimptomatice
Patogenie: boal ereditar cu transmitere dominat
recesiv
- dispuncionaliti ale spectrinei
- defect de legare cu banda 4.1
- deficiena glicoforinei C
Manifestri clinice:
- absente/moderate/compensate
- uneori descoperite ntmpltoare

PIROPOIKILOCITOZA EREDITAR
Variant de AH de membran ce se manifest morfologic
cu o poikilocitoz important ce se amplific la nclzirea
sngelului in vitro
Tablou clinic i de laborator
- sindrom anemic sever
- rezisten osmotic sczut
- dependen de transfuzii
- crize hemolitice severe deglobulinizare
- lizri eritrocitare + celelalte teste pt AH normale

HEMOGLOBINURIA DE MAR
- Hemoliz brutal fr icter

- Asocierea cu efortul fizic


- Urini roii hemoglobinurie
Patogenie:
- lezarea citoscheleletului cu creterea
sensibilitii la trume mecanice
Diagnostic difereial:
- HPN
- striviri musculare
- porfirii hepatice
- malarie

TULBURRI ALE STRATULUI LIPIDIC


ACANTOCITOZA
1. abetalipoproteinemie familial
2. acantocitoze ereditare fr a proteinemii
STOMATOCITOZA EREDITAR
Modificarea lipoporteinelor integrate n membrana E
adncitur necolorat ce traverseaz E (stoma: gur)
fragilitii osmostice i autohemoliz
XEROCITOZA EREDITAR

Dup incubare/efort fizic se desprind formaiuni


mielinice de pe suprafaa E
pierderea

coninutului n ap
zbrcirea (prun uscat): pompa de Na nu
funcioneaz normal, se pierde K

HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC NOCTURN

Definire: boal clonal dobndit ce afecteaz celula stem mieloid


printr-un defect structural al membr externe
La nivelul E proces cronic de hemoliz intravasular cu accese
hemolitice nocturne
baza molecular:

- molecule protectoare mpotriva efectelor litice n E normale:


1. DAF (decay accelerating factor) CD55
2. deficit al sintezei glucozil fosfatidil inozitol (GFI) structur cu
rol n ancorarea membranar a unor proteine deficitul lor cu
consecine funcie de rolul lor
3. HRF 20 (CD59) inhibitor al lizei reactive
- leziuni membranare
- deficit al glicoproteinei
- scderea de integrine
- scderea activitii acetilcolin esterazei
- citodistrucia asocierea HPN cu citopenie

EXAMENE DE LABORATOR
- Pancitopenie:
- anemie + macrocitoz+policromatofilie
- schizocite n crize
- leucopenie+neutropenie (60%)
- FAL /absent
- MO hipercelular cu precdere eritropoez
- Hemosiderina absent

- Bilirubina indirect+Hb crescut n plasm


- Urini hipercrome
- Urolbilinogen
- Hb
- Hemosiderin

fragilitatea osmotic i mecanic normal


Test Coombs negativ (uneori pozitiv cu ser anticomplement
Hb normal
Scade haptoglobina
Hiposideremie- spolierea rezervelor

Test serologic specific:


1. testul cu ser acidifiat (HAM)
- ser normal acidifiat (pH 6,5 - 7) hemolizeaz consatant E-HPN i nu cele
normale
2. testul cu sucroz (for ionic )favorizeaz activarea C i ataarea de
hematii
3. testul lizei prin Ac (Dacie, Lewis i Tills)
- concentraii mici de Ac izoimuni n prezena C favorizeaz liza E din HPN
Diagnostic pozitiv
1. AH fr cauz evident
2. Caren Fe fr etiologie
3. Pancitopenie
4. Tromboze repetate

AH PRIN REACII IMUNE


Definiie: AH induse de mediatori:
- Ac specifici anti Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane
alloAc/autoAc
- Ac specifici pentru medicamente
AlloAg sunt Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane diferite pe
suprafaa E Ag de sistem
- introducerea de alloAg nespecifice repetat rspuns imun alloAc
hemoliza E cu Ag necompatibile
- postransfuzie
- sarcini incompatibile
AutoAc exprim o stare de boal deoarece sunt atacate E cu Ag proprii
- ele produc liza att a hematiilor proprii ct i a E izocompatibile
administrate terapeutic
Medicamentele = haptene devenind imunogenice numai dup fixarea pe un
Ag eritrocitar sau plasmatic. Ac sunt ndreptai mpotriva medicamentului
(hapten) complexe imune pe suprafaa E hemoliz imun

EVIDENIEREA AC FIXAI PE ERITROCITE


Depinde de:
1. Structura molec a Ac (IgM sau IgG)
2. Densitatea receptorilor Ag pe suprafaa E
3. Mediul n care se produce reacia (fora ionic)
Ac care sunt
- IgM sunt aglutinani n SF
-IgG neaglutinani: test Coombs, soluii macromleculare,
trat enzim E
Testul Coombs:
- molec de Ig fixate pe E prin fragm Fab expun situsurie
antigenice ale fragmentului Fc
- reactiv antiglobulin uman obinut prin imunizarea
animalelor (iepure, capr) conine Ac anti IgG, A, M C3
monospecific

TEST COOMBS DIRECT evideniaz Ig si fraciuni de C fixate in vivo


pe E (debarasate de proteinele plasmatice prin splare) cu ajutorul
serului polivalent anti--globulin uman, apoi cu seruri monospecifice
- negativitatea testului nu exclude existena Ac (concentraia de Ig
fixate pe E) metode mai sensibile:
- pozitivitate:
a) IgG cnd sunt numai Ac IgG
b) IgG+C3
c) C3 (non-)
- foarte rar: IgA i IgM: se detaeaz uor prin splare i fixeaz
totdeauna C3
Semnificaie diagnostic:
- definirea AHAI
- relevarea unui alloAc antimedicament
-relevarea complexelor imune circulante

AH INDUSE DE ALLOANTICORPI
I Hemoliza posttransfuzional Ac naturali/Ac imuni
- accidentele posttransfuzionale cu Ac imuni legate de Ag fa
de care nu exist Ac naturali
- factori de alloimunizere:
- imnogenicitatea Ag E
- capacitatea de reacie imun a primitorului
- cele mai frecvente Ag din sistemul Rh i Kell
- ex clasic imunizarea anti-Rh
- persoan Rh (-) primete transfuzii cu Rh (+) apar lent
(1-2 luni) allo Ac anti Rh ndeprteaz E prin mecanisme
fiziologice. AlloAc sunt nedecelabili.
- la o nou expunere ripost imun rapid Ac IgG ataai
de AgRh hemoliz extravascular (fr C)
- izoAc naturali r hemolitice: rapid, puternic

Examene de laborator
- Anemie sever
- Leuco- i monocitopenie (prin consum n condiiile unei
creteri a complexelor imune)
- Trombopenie CID
- Hiperbilirubinemie indirect
- - haptoglobinei
- Alterarea probelor de coagulare (TMF +)
II BOALA HEMOLITIC A NOU-NSCUTULUI
Etiopatogenie:
- prezena de E fetale n circulaia mamei imunizare Ac
tip Ig ce trec prin placent hemoliza ftului
- punerea n eviden a E fetale n sngele mamei testul
Kleihauer (hematiile fetale + Hb F rezistente n mediu acid) n
primul trimestru de sarcin

Alloimunizarea de sarcin n sistemul Rh


-

AgRh 39 de Ag polimorfism
Ac antiRh imunizare transplacentar primul nscut nu face boala
hemolitic
- Traversarea transplacentar a Ig materne se face datorit unor site-uri
de transfer de pe cele trofoblastice pentru poriunea Fc a Ac Ac se
detaeaz de AgRh a E fetale fagocitoz hemoliz extravascular
Diagnostic
- Prenatal urmrirea mamei
serologic
bilirubina n lichid amniotic
determinarea Rh-ului E fetale
- Cercetarea alloAc anti Rh
- titrul Ac cea mai mare diluie care produce test Coombs +
- creterea rapid a titrului risc fetal major amonicenteza dup
28 spt determinarea spectrofotometric a concentraiei de bilirubin

Diagnosticul BHNN la natere


- BHNN la natere
- triada: anemie, eritroblasti n periferie, bilirubin indirect
- nepotrivirea Rh-ului mam-ft
- demonstrarea existenei Ac antiRh: E copil, ser mam
- test Coombs direct copil-pozitiv
- test Coombs indirect mam pozitiv
Alloimunizarea de sarcin n sistemul ABO: rare, mai puin severe
- Datorit exprimrii Ag A i B i pe alte celule dect E fixeaz Ac
materni mai ales pe endoteliul placentar titrului de Ac imuni
- Ac imuni grupali au putere hemolitic redus
- Diagnostic serologic greu
- test Coombs direct pe E copil negativ
- diagnosticul se pune pe baza a dou negativiti
- absena incompatibilitii Rh
- eluarea Ac specifici de grup de pe E copil

AH AUTOIMUNE
Definire: AH care au drept factor patogen autoAc cu specificitate
pt Ag normale ale membranei E, acionnd neselectiv att
asupra E autologe ct i asupra E transfuzate
Patogenie:
- ruperea toleranei imune (obinut pe parcursul vieii
embriofetale prin restricia clonelor de Lf B i T self-reactive).
Clonele ce apar tardiv cu specificitate fata de Ag cu apariie
trzie sunt mai puin restrictive (de ex, fa de Ag I care se
elaboraz progesiv dup natere)
- supresia celulelor autoreactive ar fi asigurat de ctre Lf T
CD8+ specifice ele fiind coordonate de buna funcionare a
unor celule T auxiliare (helper) Cd4+, Cd45+ R+

Mecanisme ce opereaz selectiv in geneza AHAI


Reactivitate ncruciat i mimare molecular (AHAI
postinfecie cu Mycoplasma: auto Ac anti I)
Stimularea policlonal a LfB (HIV, tumori)
Activare nativ a Lf B (LED: proliferarea Lf B este de 10x
mai mare ca a Lf normale). Hiperreactivitate LfBdisfuncia
reglrii LfT (supresia)pierderea controlului LfB
autoreactive
Proliferarea malign a LfB
- autoAc monoclonali
- Exprimarea pe suprafaa (s Ig) de receptori
imunoglobulinici cu acelai izotip ()
- Specificitatea autoAc este anti I

Clasificarea serologic a AHAI


1. AHAI la cald: - idiopatic (50%)
- dobndit (50%): boli cu substrat autoimun,
neoplasme limfoide, infecii (hepatite, CMV, MNI, varicela,
gripa), alte tumori (ovar, cec, renal, mamar),
medicamente (metil dopa, acid mefenamic)
2. AHAI la rece idiopatice 10%
- dobndite 90%: LED, neoplasme limfoide
(LLC, LMNH, boal Waldenstrom), infecii (mycoplasma,
MNI, CMV, HIV, grip, spirochete), tumori (cancer pulmonar,
colon, ovar, sarcom Kaposi)

AHAI cu auto Ac la cald


Apare - tardiv ca o complicaie a bolii de baz
- concomitent cu diagnosticul etiologic
Laborator:
- anemie+reticulocitoz
- reticulocitopenia arat:
- proces hemolitic brutal ce distruge i R
- eritroblastopenie prin atacul autoAc asupra precursorilor MO

- policromazia
-stigmate provocate de contactele cu macrofagele splenice:
sfericizare, ombilicri, proiecii digitiforme
- MO: hiperplazie eritroid (normo-/megalo), eritrofagocitoze,
infiltraie limfoid moderat

Markeri serologici
- test Coombs direct (+)
- ser antiglobulinic polivalent 90%
- ser anti IgG
- test Coombs direct (-)
- titru mic de autoAc
- molec de C3d
plus
- test Coombs indirect (+)prognostic prost (titru mare
de autoAc)
- au specificitate antiRh (anti e i E)

AHAI cu autoAc la rece


Etiologie: - boala aglutininelor la rece (BAR) IgM cu
specificitate anti Ii
- hemoglobinuria paroxistic a frigore (HPF) autoAc
bifazici Donath Landsteiner IgG ce se ataeaz la
temperaturi sczute i la temperaturi ridicate activeaz C
liza intravascular
Examene de laborator:
- semne de hemoliz: anemie, reticulocitoz, BI ,
urobilinogenurie
- autoaglutinare pe lam/tub de hemoliz (ocazional)
- aglutinare constant la +4C n mediu salin
- titruri crescute de aglutinine la rece n ser
- test Coombs direct negativ ser anti IgG
n HPF:
- provocarea hemolizei sngelului de bolnav dup expunere
1h i 30 min la ghea urmat de nclzire la 37C
- test Coombs (-) i slab (+) cu ser antiC

HEMOGLOBINOPATII
Definire: boli ereditare n care este afectat sinteza sau
structura globinei din Hb, manifestri reduse: AH i foarte rar
cianoz sau poliglobulie. Exist i hemoglobinpatii dobndite
prin aciune toxic (metHb)
- Hb-patiile calitative: Hb anormal
- cantitative (sindr talasemice): blocarea total sau
parial a sintezei unor lanuri
Genetica i bazele moleculare
- sinteza globinei sub controlul genetic
- secventa nucleotidelor AND cromosomal ARN ribosomal
sinteza de aa

- genetic: 6 gene structurale ( ) 6 lanturi


polipeptidice din Hb fiziologica umana
o crs 6 (, 2 gene duplicate)
o crs 11 ()
- embriogeneza biochimica
o embrion:
Hb Grower 1 (22)
HbPortland (22)
Hb Grower 2 (22)
o fat: HbF (22)
o adult:
HbA (22)
HbA2 (22)

gene structurale:
3 regiuni de secvente nucleotidice secvente
proteice = exoni
2 regiuni de secvente nucleotidice nu redau secv
prot = introni
transcriptia secv nucleotidice din AND polimeraza II
existenta unor
secvente stabile initierea transcrierii
secvente cu rol de actionar al transcriptiei
secventa intronilor maturarea Hb
cel mai frecvent exista mutatii punctiforme care
determina inlocuirea unui singur aa prin: deletie, fuziune
de gene, imperechere anormala
transmiterea : autosomal codominat nelegat de sex

Diagnostic de laborator

anemia
semne de hemoliza
modificari morfologice ale E
examene speciale :
test de siclizare
Hb alcalino-rezistenta
Coloratia pt corpi Heinz
Test de stabilitate termica
Electroforeza Hb
Finger print
Cromatografia aa

SICLEMIA (DREPANOCITOZA,Hb-patia S)
Hb-patie calitativa AH cronica
mutatie la nivelul genelor reglatoare HbS cu sensibilitate scazuta in
forma redusa (neoxigenata) precipitare tactoizi E in secera,
scaderea afinitatii pt O2
prezenta HbF ce insoteste HbS = benefica
fenomenul de siclizare explica: hemoliza, trombozele vasculare

Diagnostic de laborator
tara:faraanemie
homozigoti:
anemiesevera
reticulocitoza(5-25%)
sangeperiferic:anizopoikilocitoza,macrocitoza,hipocromie
moderata,hematiiintinta,hematiialungite/coluroase,punctatii
bazofile,eritroblasti

leucocitoza, trombocitoza
VSH scazut (incapacitatea E de a forma rulouri)
Resistenta osmitica crescuta
Sideremia crescuta
Bilirubinemia variabila
Ex de urina : suferinta renala (hematurie,
urobilinogen crescut, D = 1010)
Test de siclizare (+) : 1-2 ore de incubare 4050% din E
Electroforeza Hb

HbS = 25-45%
HbA2 > 3
HbA1 = restul
Uneori Hb F

HEMOGLOBINOPATIA C
produce hemoliza
in lantul a Hb A acidul glutamic este inlocuit cu
lizina
electroforeza HbC migreaza lent la pH = 8,6
solubilitatea HbC scazuta E rigide
sechestrare splenica crescuta
clinic
heterozigoti : nemanifesti
homozigoti :
AH medie/usoara
Splenomegalie
E in tinta

electroforeza Hb aproape toata este HbC

Hemoglobine instabile
Hb anormaleinstabilitate disociere, precipitare corpi
Heinz se fixeaz pe membrana hematiei prin legturi
disulfidice alterri membranare splin reineredistrugere (macrofage)
- redare circulaiei dup reinerea corpi
Heinz
-modificri ale lanurilor
Modificrile morfologice asemntoare cu talasemia
Dg testul de stabilitate termic (Dacie) + testul cu
izopropanol pozitive
- Coloraia corpi Heinz

Sindroame talasemice
Def afeciune ereditar n care scderea
producerii de Hb datorat unei blocri pariale
sau totale a sintezei unuia din lanurile
polipeptidice ale globinei (Hbpatie cantitativ)
- Anemie microcitar hipocrom hipersideremic
- Eritropoiez ineficient
- Hemoliz
- Splenomegalie
- Transmitere ereditar

-Talasemia
- Blocarea parial (+) sau total (0) a sintezei
lanurilor
Forme
- 0 talasemie homozigot anemia Cooley sever
- + - forma sever -mediteranean
uoar -african
- -talasemia cu valori normale ale Hb A2 i Hb
F(silent thalasemia)
0
- Talasemia () absena total a i forma
heterozigot HbF 2-30%, homozigot HbF 100%

Examene de laborator
-TalasemiamajorHb-5-7g/dl
-VEM,CHEM,VEMvariabil
-dezordineeritrocitarhipocromie,
anizopoikilocitoz-frecventehematiinint,ovalocite,
schizocite,pictur;ineleCabot,corpiJolly,punctaiibazofile
-Eritroblati5-20%
-policromatofilie,reticulocitoz
- Minoranemiemoderat,uoar
-dezordinieritrocitaremoderate
-bilirubinaindirect,urobilinogenurinar
irezistenaosmoticcrescut

m.o.-majorhemosiderinamedularisideroblati-crescute
-minor-sideroblatinormali
ElectroforezaHb
- MajorHbF(N-sub2%)-20-90%,A2normalsauuor
crescut
- MinorHbA2-crescut,4-6%;HbF-2-5%
- Talasemia
- Blocareaparialsautotalasintezeilanurilor
- Aspectclinicihematologicasemntor-talasemia
- blocate-cresci

Methemoglobinemiile
Def afeciuniereditaresaudobnditeprezenauneicantiti
crescutedemethbM
Etiopatogenie
1) methbereditar:deficitenzimatic,anomaliistructurale
aleglobinei
2) -methbdobnditceamaifrecvent;substanetoxice,
droguri.(nitrii,anilina,sulfonamide)
Fiziopatologie
-methbformaoxidatnumaileagreversibiloxigenulhipoxie
MecanismuldemeninereaFe2+dependentdemethb-reductaza
carenecesitbunafuncionareaNADH(diaforazaI)
GlutationuliacidulascorbicintervinnreducereaMethb
neenzimatic

-deficitulereditardediaforazaIcantitateaformatnormaldar
seacumuleazdincauzadeficituluienzimatic
PrezenadeHbMtoateheterozigote,formahomozigot
neviabil
CianozalanatereHbMcuafectarealan
-la2-3lunicuafectarealan
Examendelaborator
-Gr,Hb,Htnormalelaceleereditare;laceledobnditevalori
sczute,reticulocitoz,hemolizai.v.
- DozareaMethbfotometricvaloripeste2%
-spectroscopic
-electroforezaHblaph7-normallaceletoxice
-fracielentlaereditare
-CorpiHeinzinconstantlaceletoxice

ENZIMOPATII ERITROCITARE
DefiniieAHnesferocitare,ereditareprinlipsaparialsautotalaactivitiiuneienzime
eritrocitare,cuevoluieacutsaucronic
Frecventedeficitglucozo-6-fosfatdehidrogenaza
-piruvat-kinaza
Deficitul de deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenaza
- Afectatprimaparteacicluluipentozelorsczndpotenialulreductor(NADP)care
protejastructurilefuncionaleeritrocitare,deoxidare
- GenastructuralsituatpecrXtransmiterelegatdesex
Examendelaboratorncursulhemolizei
- Anhipocrom,CHeinzprezeni,
- Uneorianizopoikilocitoz,macrocitoz
- Policromatofilie,corpiJolly
- Reticulocitoz
- M.o.-hiperplazieeritroid
- TestscreeningreducereaMetHbnprezenaalbastruluidemetilen
- Rezistenaosmoticnormal
- DozareaG-6-PDtestcianur-ascorbatcemsoarcapacitateaeritrocitelordeapreveni
oxidareaHbindusdeascorbat

Deficitul de piruvat- kinaza


- Deficit piruvat-kinazascadecapacitateademetabolizareaglucozeiscade
concentraiadeATP
- Testuldeautohemoliz24-48orepozitivfr/cucoreciepariallaglucoz