Curs nr 3.

SINDROMUL NEFROTIC-
DEFINITIE
SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un complex de manifestari clinico-biologice, aparut in
anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.
- hipoproteinemie cu hiposerinemie (hipoalbuminemie)
- Edeme renale, generalizate/anasarcă
- ± hiperlipemie cu lipidurie,
având ca substrat tulburări ale permeabilităţii membranei bazale glomerulare (MBG)

- Sindromul nefrotic (pur) conform definitiei de mai sus

- Sdr. nefrotic-nefritic (impur)= SN pur + HTA, hematurie, insuficiență renală.
 FIZIOPATOLOGIA SN
BARIERA DE FILTRARE
GLOMERULARĂ
1)Endoteliul (lamina fenestrata)
2)Membrana bazală glomerulară:
• Lamina rara internă
• Lamina densa
• Lamina rara externă

3)Epiteliul diafragma cu fante

• Membrana cu fante (slit pore membrane)

Bariera împotriva pierderilor de proteine în spaţiul urinar, det

de o MBG funcţională şi un endoteliul capilar sănătos (şi a
incărcării sale electrice)=Fanta de filtrare dintre podocite,
arhitectura podocitară normală şi pedicele podocitare

Pierderile urinare par prin Deteriorarea structurală a barierei

glomerulare (podocite, membrană bazală, endoteliu fenestrat şi
alterarea sarcinii electrice)!!!
RESTRICŢII DE FILTRARE
GLOMERULARĂ

1) Restricţie de dimensiune (sub 150kD)

– MBG
– Filtrul epitelial (membrana cu fante)

2) Restricţie de configuraţie moleculară

– MBG

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

◦ Endoteliu
◦ MBG (glicoproteine polianionice)
◦ Epiteliu
Consecintele Hipoproteinemiei prin pierderi
urinare de:
ALBUMINE → edeme masive= anasarca
GLOBULINE:
Imunoglobuline/ complement→ infectii
Proteine transportoare: Hormoni tiroidieni-TBG, cortisol,etc → deficite Hormonale
Eritropoietina- pierderi urinare → anemie
Transferina → anemie refractara la terapia cu fier
 ceruloplasmina – deficit Cu→ par, unghii friabile
Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent
Antitrombina III- efecte procoagulante →tromboze
 Proteinuria+ hipoproteinemia
Aportul normal de proteine prin dietă (în Marea Britanie ) este de aproximativ 70 g
zilnic (cca 1 g/Kgc), iar ficatul sănătos poate sintetiza albumină cu o rată de 10-12 g/ zi.
În aceste condiţii cum se poate ca o pierdere urinară zilnică de 3,5 g de proteine să
cauzeze hipoalbuminemie?
O explicaţie parţială poate fi creşterea catabolismului proteinelor reabsorbite, în mare
parte albumină, în tubii proximali, chiar şi în prezenţa unei rate crescute de sinteză a
albuminei.
 Hiperlipidemia Mecanismele
Hiperlipidemiei
Hipercolesterolemie Cresterea sintezei hepatice de LDL, VLDL
si lipoprotein (a) ca raspuns la
Hipertrigliceridemie hipoalbuminemie
Low-density lipoproteins (LDL)
Very low- density lipoproteins (VLDL) Pierderi urinare de HDL

ATEROSCLEROZA SISTEMICA AVANSATA, Tulburări enzimatice cu biosinteza si

discordanta varstei (IMA, AVC)!! degradarea anormala a lipidelor
Edemul din SN- mecanism complex
A. Hipoalbuminemia →Presiune coloid osmotica scazuta!!

15mmHg H 2O
colloid osmotic pressure 26 mmHg

Edema
Edemul din SN- MEC. MIXTT
B. 1. Cresterea porilor transmembranari MBG.
2. Pierderea incarcaturii electrice negative a MBG.
Capilarele periferice pres colloid-osmotica scazuta +
pres. Hidrostatica N→

C. Stimularea sist. renina-angiotensina-

aldosteron ?!
volum ↓ intravascular→ activare SRAA→
→↑reabsorbtiei tubulare de Na Cl. (Retentie
hidrosalina?)
Kumar et al.
 TABLOU CLINIC
DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza)
◦ copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
◦ alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee

PERIOADA DE STARE
- ANASARCA=edeme renale able, moi, cu godeu, revarsate seroase, edeme viscerale
- tegumente palide, uscate, tulburari trofice
◦ TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
◦  “criza nefrotica” – dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice, peritonita)
◦ SN impur – HTA, hematurie, retentie azotata
 PARACLINIC
1. EXAMENUL URINEI
◦ Proteinurie > 3,5 g/24h - selectiva I.S. < 0,1
- neselectiva I.S. > 0.1
-  tubulara (2- µ globulina, lizozomi)
I.S. (indice selectivitate) = Cl. IgG
Cl. Albumina

- Ex. Sumar urina+sediment - densitate urinara crescuta, N

- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi
- hematurie + cilindri hematici (SN impur)
- cristale birefringente (“cruce de Malta”)→ lipidurie
- leucociturie
- uroculturi - frecvent negative
- PDF (+), D –dimeri ↑, in dinamica
- Na urinar < 10-20 mEq/24h (↓) URINA /24 ORE
PARACLINIC
2. EXAMENUL SANGUIN
- Retentie azotata (uree, creatinina) N / ↑
- Hemograma – variabila – anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinare de
Epoetina; leucopenie in LES
- VSH, fibrinogen ↑
- Electroforeza proteinelor serice –hiposerinemie, hiper2, globuline; gammaglobuline
normale/scazute
- IgG ↓, IgA ↓ , IgM ↑
- C3,C4 – normale (exceptie LES)
- Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III ↓, Proteina S,C ↓
- Lipide, colesterol, TG ↑ (exceptie LES, amiloidoza)
- Ionograma variabila: - Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/ ↑; Calciul seric ↓
PARACLINIC
3. TESTE DE EXPLORARE A FUNCTIEI RENALE
- Proba de concentratie normala
- RFG normala/ scazuta (IR) eRFG estimata (formula CKD-EPI pe gfr calculator...)

4. EXPLORARI IMAGISTICE
- Radiografie renala simpla ??!!
- Radiografie cord-pulmon
- Ecografie renala- R. NORMALI INITIAL, ulterior incepe fibroza

5. BIOPSIE RENALA – INDICATII

◦ SN la copilul cu varsta > 8 ani
◦ lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata
◦ recaderi frecvente
◦ dezvoltarea steroid rezistentei
◦ SN impur
Pleurezie- Sdr nefrotic...sau NU?!
Pleurezie- Sdr nefrotic idiopatic sau secundar?!
Cardiomegalie
Pericardita vs ICC
Plaman uremic/EPA
 DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul de SN/nefrotic-nefritic- proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie  HTA, IRC,
hematurie
2. Diagnosticul etiologic (idiopatic vs autoimun vs secundar) = obligatoriu
3. Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie

Diagnosticul etiologic
 anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut,
insecticide)
- cauze alergice – astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de
sarpe.
 depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara, determinarea
markerilor virali – AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV, examene din secretii bronsice, vaginale, uretrale.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul etiologic
 Ecografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii – K. pulmonar,
colon, san, ovar, gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)
 Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 – colagenoze, vasculite
 Glicemie – DZ
 Imunelectroforeza – MM, purpura Henoch Schonlein
 Echocardiografie + echo Doppler vascular – pericardita constrictiva, tromboza VCI,
valvulopatii tricuspidiene
 DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE SN
1. INFECTIOASE
- respiratorii, urinare, cutanate
- copii – peritonita

2. TULBURARI HIDROELECTROLITICE
- hiponatremie cu hiperhidratare celulara (cefalee, convulsii, edem pulmonar)
- hiperpotasemie (la oligurici) – aritmii
- hipovolemie – scaderea p.c.o. -> colaps, IRA oligurica
3. TROMBOEMBOLICE de membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale, mezenterice, vene renale
• determinate de hipovolemie, trombocitoza, tulburari de hemostaza
4. DIGESTIVE- crize dureroase abdominale
5. MALNUTRITIA PROTEICA – la copii
6. AKI – cauze - hipovolemia -> scaderea RFG
- tromboza bilaterala de vene renale
- nefrita interstitiala (!! Furosemid)
SINDROM NEFROTIC- principalele cauze
1. NEFROPATIA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME
(NLM/NGLM, Nefroza lipoidică)
80% DIN SN ALE COPILULUI
20% DIN SN ALE ADULTULUI
M:F = 2~3 :1
 Edeme - anasarcă
 TA – normală
 Examenul de urină
- oligurie
- densitate urinară crescută/N
- Absența hematuriei
 ◦ Sediment urinar- SN ‘ pur ‘
◦ H – absente ETIOLOGIE
◦ Leu +/-
Forme primare 20%
◦ Cilindri + Corpi grăsoşi
Forme secundare 80%
Funcţia renală = normală
- alergii/ postvaccinare
Sânge:
◦ Hipoproteinemie - infectii: sifilis, TBC, hepatita C
◦ Hipoalbuminemie - paraneoplazice: limfoame,
◦ Hiper alfa2, beta leucemii, K prostata, pancreas,
◦ Hipo gamma colon, pulmon
◦ Hiperlipoproteinemie -boli autoimmune: tiroidita, ciroza
◦ VSH crescut biliara primitiva
◦ Anemie hipocromă microcitară
◦ Eventual IgE crescut + alergii- copii
DE◦ OBICEI, Proteinurie ‘inalt selectivă’
Deficit ATIII, proteine C, S
( albuminurie>80%), nu protein cu G moleculara mare,
ca Ig
 NG CU LEZIUNI MINIME
M.O.- NU decelează leziuni glomerul
I.F- NU fixare antiser specific pt Ig sau
componente ale complementului seric.
DOAR la ME - Fuzionarea pedicelelor
podocitelor - SINGURA MODIFICARE !!!
-DIETA+ MANAGEMENT SIMPTOME (edeme, infectii,etc)
-CORTICOTERAPIE (CS): - adulti : 1-1,5mg/kg/d, 4 sapt, apoi 1 mg/kg zile
alternative, 4 sapt, scadere progesiva (uneori raspuns scazut , 12 sapt cu terapie
CS zilnica si 12 sapt de intretinere terapie in zile alternative)
-Copii- 60mg/m² (<80mg), 4-6 sapt, urmata de 40 mg/m2 o data la 2 zile
urmatoarele 4–6 sapt, ↓proteinuria la 95% din copii, apoi 40mg/ m² zile
alternative, 4 sapt
- La copii si adulti, daca remisiunea este 4 ani dupa CS, recaderea este foarte
rara.
- 2/3 din copii au recăderi dupa CS si un nou tratament CS este necesar
- 1/3 din acesti pacienti au recăderi in mod regulat la intreruperea CS, acestia
necesitand tratament imunosupresor (IS)
- La copii corticoid-dependenti, agentul antihelmintic Levamisol 2.5 mg/kg pana
la un maxim de 150 mg in zile alternative este folosit in mentinerea remisiunii
– are efecte directe pe podocite, activand receptorii glucocorticoizi
semnalizatori din podocite.
MEDICATIE IMUNOSUPRESOARE- rar necesara:
- CNI- Ciclosporina sau tacrolimus pot fi efective pe termen lung, dar sunt NEFROTOXICE TRATAMENT
- Rituximab= Anticorp monoclonal impotriva CD20
- Ciclofosfamida 1.5–2.0 mg/kg zi, 8-12 sapt + Prednison 7.5–15 mg/zi; cresc remisiunea
pe termen lung la copii, dar au efecte secundare, care includ infertilitatea (azoospermie si insuficienta
ovariana prematura).
 2. Sindromul nefrotic congenital
Sindromul nefrotic congenital (Tipul Finlandez) = boala autozomal recesiva cauzata de mutatii ale
genei care codifica o proteina transmembranara: NEFRINA;
Are o incidenta de 1 la 8200 de nasteri in Finlanda;
Nefrina este un element critic al fantei de filtrare, iar pierderea rolului sau rezulta in aparitia uei
proteinurii masive imediat dupa nastere.
Aceasta boala poate fi diagnostica in uter, prin ↑α-fetoproteinei in lichidul amniotic
se caracterizeaza printr-o progresie continua catre BCR terminala.
Pacientii cu SN congenital sunt steroid-rezistenti.
Analiza mutatiei in SN rezistent la steroizi a identificat mai mult de 30 de gene recesive sau
dominante, relevand faptul ca proteinele codificate sunt esentiale pentru functia glomerulara (Ex:
Podocina, α-actinina si gena supresoare a tumorii Wilms, etc).
 3. GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA
(GNM)
20-40% din SN adulti, ~ 30-50 ani, M> F
Cea mai frecv. cauza SN adulti
5-10 ani- evolutie spre BRCT (stadiul final al BCR)
 Complicatie frecventa: Tromboza de vena renala (34-52%)

Sindrom nefrotic
◦ 30% asimptomatici!!!!
◦ proteinurie neselectivă - 80%

Sediment urinar
◦ Hematurie microscopică (20-55%)
◦ Cilindri hialini
◦ Corpi grăsoşi

HTA - rară la debut (10-20%)

IR - rară la debut (10%)
ETIOLOGIE GNM(KUMAR)
- I. IDIOPATICĂ/AUTOIMUNĂ- 75% au autoanticorpi de tip IgG4 (IgG4-autoAc) impotriva receptorului
fosfolipazei A2 de tip M (PLA2R), un constituent glicoproteic al glomerulilor normali. Ac-PLA2R este legat de
antigenul leucocitar uman (HLA)-DQA1
- Anticorpii impotriva unui nou antigen podocitar, trombospondina de tip 1, continând
domeniul 7A (THSD7A), la 3% din pacientii cu PLA2R-pozitivi si 10% din pacientii cu PLA2R-negativi cu
GNM, asociati in glomerulopatia cu malignitate subiacenta.

- II. GNM SECUNDARA 25%

- Fara anticorpi anti-PLA2R sau anti-THSD7A detectabili (sau colorare cu antigen glomerular). Cauzele
includ:
• medicamente (penicilamna, saruri de aur, AINS, probenecid, mercur, captopril_
•alte boli autoimune (LES, tiroidita)
•infectii ( hepatita B, hepatita C, schistosomiaza, Plasmodium malariae)
•cancer (cancer de plămân, colon, stomac, sân, limfoame)
• alte cauze (sarcoidoza, siclemie, pe TxR- de novo, recurenta)

Patogenie
- Imună- Legarea Ig circulante de Ag podocitare- Receptorul pt fosfolipaza A2- PLA2R
- Complexe imune ‘in situ’
 GN MEMBRANOASA
◦ Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinurie izolata
◦ Histologic:
◦ M.O. – ingrosarea difuza a MBG
◦ IF: - IgG distributie granulara
ME: - STD - I depozite dense pe versant ext MBG
- II formare de spiculi
- III inglobare depozite in MBG IgG , C3 +
- IV rarefierea depozitelor
HISTOPATOLOGIE (MO) HISTOPATOLOGIE (IF)
Depozite granulare de IgG/C3 de-a
ÎNGROŞARE A MBG + FORMAREA DE SPICULI
lungul capilarelor
MGN
COMPLICAŢII
A. Tromboza de venă renală (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerată – risc CV sporit
C. Deteriorare bruscă a funcţiei renale:
1) AKI
a) funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă
b) organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie prelungită + edem
interstiţial
3) Tromboză de venă renală
4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
5) Supraadăugarea GNRP
EVOLUŢIE
1) 1/3 Lent progresivă -
Remisiuni şi exacerbări ale SN
2) 15-30% Remisiune spontană !!!! In 6-12 luni, mai ales daca au fctie renala
normala
◦ copil >50%
◦ adult
◦ totală – 25%
◦ parţială – 25-30%

3) 1/3 - IRC
◦ debut la 2 ani de la Dg
◦ uremie 10-20 ani de la Dg
FACTORI PROGNOSTICI GM
Prognostic favorabil pentru:
1. Copii
2. Femei
3. Proteinurie subnefrotică asimptomatică
4. Funcţie renală normală la 3 ani de la debut
5. Instalarea unei remisiuni complete, spontan sau post-terapeutic
 TRATAMENT PATOGENIC
Este indicat bolnavilor cu
◦ prognostic rezervat
◦ creatininemie <4mg/dL

Asociere corticoizi – agenţi alchilanţi (schema Ponticelli modificata)

◦ Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
◦ Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi
◦ Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile
◦ Agenţi alchilanţi (lunile 2, 4, 6)
◦ Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile
◦ Ciclofosfamidă po 2-3mg/kg zi 30 zile
sau
Asociere corticoizi + ciclosporină
◦ CsA 4-6mg/kg/zi, cu scadere si oprire in 6 luni, daca nu se obtine raspuns
◦ Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne
 TRATAMENT (Kumar)
Toti pacientii cu GNM trebuie tratati cu IECA/BRA, in doza maxima tolerata, anticoagulante, diuretice si statine la
indicatie !!!
1/3 prezinta remisiune spontana in 6-12 luni.
Tratamentul INITIAL cu agenti imunosupresori este indicat:
Proteinurie masiva (>8 g/zi), cu disfunctie renala progresiva si un titru mare de Ac anti-PLA2R, o hipertensiune
necontrolata si ↓ RFG (Cr serica > 1.2 mg/dL F, > 1.4 mg/dL M), sex masculin SI :
Fibroza tubulointerstitiala mai mult de 20% la PBR;
Terapia initiala: Corticosteroizi alternativ lunar cu un agent citotoxic (Ciclofosfamida iv/oral) timp de 6 luni. Se va
monitoriza: functia renala (creatinina, uree), leucocitele, proteinuria, in timpul tratamentului.
•Agentii de alchilare: Ciclofosfamida (1,5-2,5mg/kg pe zi pentru 6-12 luni cu 1mg/kg pe zi de Prednisolon oral in zile
alternative pentru primele 2 luni) si Clorambucil (0,2 mg/kg pe zi in lunile 2,4,6 alternand cu Prednisolon oral
0,4mg/kg pe zi in lunile 1,3,5) sunt amandoua eficiente.
• CNI- Ciclosporina sau Tacrolimus sunt utile, desi recidiva este mai frecventa, iar curele de tratament sunt mai lungi.
• Corticosteroizii orali nu prezinta niciun beneficiu, dar pot fi aditivi
Rituximab – un anticorp anti CD20 este eficient in inducerea remisiunii, mentinerea sau imbunatatirea functiei renale
si reducerea proteinuriei; putine efecte adverse semnificative au fost consemnate pe termen scurt.
34 GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI
SEGMENTARĂ

10% (SUA) LA 15-20% (EU) DIN SN ADULTULUI (IN

CRESTERE!!)
7-15% DIN SN COPILULUI
ETIOLOGIE
GSFS idiopatice( primare)
b) Boli tubulo-interstitiale, vasculare:
GSFS secundare • Nefropatie de reflux
a) Boli glomerulare • Nefrită de iradiere
◦ Nefropatia -infecţia cu HIV • Nefropatie analgezică
◦ GN asociată heroinei • Siclemie
◦ Nefropatie diabetică c) Alte condiţii
◦ • Agenezie renală unilaterală
Boala Berger
◦ • Hipoplazie renală
NG din neoplazii
• Oligomeganefronie
◦ SN congenital
• Obezitate;Vârstă înaintată
◦ Sdr. Alport • Posttransplant renal
◦ Preeclampsie
 PATOGENIE
Modificari podocitare~GNLM
HT intraglomerulara
Exces ANG II
Hiperfunctia/hipertrofia glomeruli restanti
Forme genetice- rasa neagra, mutatii ale genelor responsabile de sinteza nefrinei
IN GSFS primare: podocitopatie sec limfokinelor circulante sau suPAR?! ( soluble urokinase plasminogen
activator receptor), ulterior teoria suPAR INFIRMATA
FSGS poate fi suprapusă pe leziuni minime sau pe leziuni proliferative
 GSFS - afectează complet unii glomeruli alături de glomeruli indemni
 Se presupune că există o relaţie între variantele histopatologice, cum ar fi GN cu leziuni minime, GN
proliferativ mezangială şi GSFS
 GSFS
Patologie
Se caracterizeaza prin scleroza
glomerulara focala si segmentara.

Glomerulii si segmentele nesclerozate nu

au, de obicei, nicio colorare pentru
imunoglobuline sau complement.
 GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA
●Forma clasica
●Forma cu colaps
-colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot glomerulul
●Varianta tip polara
-la polul glomerulului unde incepe tubul proximal
●Varianta perihilara
-scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie
segmentala si focala
●Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara + SGF
• In GSFS clasica, glomerulii implicati prezinta segmente sclerotice in
orice locatie a glomerulului.
• Forma Tip lesions se caracterizeaza prin scleroza segmentara, la
polul tubular al tuturor glom afectati intr-un stadiu timpuriu.
Raspuns corticoid bun + curs al bolii benign.
• In GSFS cu colaps (fig C) podocitele sunt de obicei marite si
vacuolate cu pereti capilari ”zdrențuiți”. Frecventa la tinerii negrii cu
infectie HIV – cunoscuta sub numele de Nefropatie Asociata cu HIV
(HIVAN)
• Varianta perihilară (fig. D) consta in scleroza perihilara si hialinoza
in mai mult de 50% din glomerulii segmentar sclerotici.
• Varianta celulară (fig. E) caracterizata de cel putin un glomerul cu
hipercelularitate segmentara (proliferare) care inchide lumenul
capilar.
FACTORI DE PROGNOSTIC
NEGATIV
1. Intensitatea proteinuriei
◦ Sindrom nefrotic – 45% supravieţuire la 10 ani
◦ Proteinurie subnefrotică – 90% supravieţuire la 10 ani

2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului

3. Fibroza interstiţială (>20%)
4. „Tip lesions"/forme colabante
5. Răspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioadă urmărire Remisie Remisie Fără
(ani) completă parţială răspuns
Adulţi 5,5 1,7% 13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
◦ Răspuns parțial la tratament – funcţie renală stabilă ± Proteinurie în↓
◦ Lipsă răspuns – 30-60%→ IRC terminală
 GSFS- Concluzii
Caracteristici clinice:
SN- comun, de obicei rezistent la corticoterapie.
Hematuria (SN “impur”), hipertensiunea si scaderea functiei renale – frecvente.
GSFS Idiopatic
GSFS Secundara cu modificari glomerulare similare – vazuta ca un fenomen secundar
Numar redus de nefroni (ex: nefrectomie, HTA, obezitate morbida, ischemie, nefropatia din siclemie, nefropatia de
reflux, nefropatia cronica allogrefa, nefropatia cu IgA si cicatrici dupa vasculita renala.
•Mutatii in genele specifice podocitelor.
• Virusuri, ex: HIV tip 1, eritrovirus B19, CMV, virusul Epstein-Barr, virus simian 40.
• droguri precum: interferon, steroizi anabolizanti, litiu, sirolimus, pamidronat, inhibitorii calcineurinei, ex:
Ciclosporina, care poate provoca GSFS
• Mutatiile genei APOL1 pe cromozomul 22.
 Tratamentul GSFS

Istoria naturala este variabila, dar…

-> Remisia spontana in GSFS + SN este <10%.
Cel mai puternic predictor al progresiei catre BCR terminala este rezistenta la corticosteroizi!!
La pacientii care intra in remisie, ratele de recidiva sunt de ~ 40% !!!
Prednisolon 0.5-2 mg/kg pe zi – utilizat la majoritatea pacientilor si continuat timp de 6 luni inainte ca
pacientul sa fie considerat rezistent la terapie, lucru destul de frecvent.
Ciclosporina/Tacrolimus – pot fi eficiente in reducerea sau oprirea excretiei urinare de proteine.
Recidiva dupa reducerea/oprirea medicamentului este foarte frecventa, astfel incat este necesara
utilizarea pe termen lung.
Ciclofosfamina, Clorambucilul sau Azatioprina – utilizate ca terapie de linia II la adulti. La pacientii cu
GSFS cu hipercelularitate mezangiala si leziune la varf, Ciclofosfamida 1-1,5 mg/kg pe zi + Prednisolon
60mg timp de 3-6 luni, urmata de Prednisolon si Azatioprina, care poate fi utilizata ca terapie de
intretinere.
Aproximativ 50% din pacienti progreseaza care BCR terminala in decurs de 10 ani de la diagnostic, in
special cei care sunt rezistenti la terapie. O NOUĂ SPERANȚĂ- SGLT2 i !!!!!
ALTE BOLI CU PROTEINURIE
NEFROTICĂ
 AMYLOIDOSIS

AMILOIDOZA – este o tulburare sistemica, dobandita/mostenita, in care proteinele sau fragmentele solubile in mod normal
sunt depuse sub forma de extacelular sub forma de fibrile insolubile anormale (de obicei β GP) cauzand disfunctii progresive
ale organelor si deces.
1. Amiloidoza AL – asociata cu lantul usor al Ig =o discrazie a celulelor plasmatice, legata de MM; celulele plasmatice
clonale din maduva osoara produc Ig amiloidogene, pac. aude obicei varsta >40 ani; Exista o dominatie clonala a lanturilor
ușaore de amiloid (LA) – fie izotipul dominant κ, fie γ – excretat in urina (ca proteina Bence-Jones). Poate fi vazut in asociere
cu alte afectiuni limfoproliferative (macroglobulinemia Waldenstrom, limfom non-Hodgkin). Clinic: hepatomegalie, si rareori
splenomegalie, SN, cardiomiopatie, polineuropatie, macroglosie si echimoze/purpura.
Amiloidoza (2)
2. Amiloidoza AA – sistemica reactiva, secundara. Legata de tulburari inflamatorii cronice (AR, Boli Inflam
Intestinale, Febra mediteraneeana familiala netratata) sau de boli infectioase cronice (tuberculoza, bronsiectazii,
osteomielita). Prezinta adesea SN, BCR, hepatomegalie si splenomegalie. Macroglosia nu este caracteristica, iar
afectarea cardiaca este rară.
3. Amiloidoza familială
Reprezinta boli cu transmitere autozomala dominanta – proteina mutanta formeaza fibrile amiloide, incepand de
la varsta a 2-a.
Cea mai frecventa forma se datoreaza unei transtiretine mutante, care duce la amiloidoza asociata cu
transtiretina (ATTR). Dpdv clinic, neuropatia senzoriomotorie periferica si autonoma este frecventa, cu
simptome de disfunctie autonoma, diaree si scadere in greutate.
Boala renala este mai putin raspandita decat in cazul amiloidozei AL. Macroglosia nu apare. Problemele
cardiace sunt de obicei, tulburari de conducere.
NEFROPATIA DIABETICA (BOALA RENALĂ
DIABETICĂ)

Expansiunea mezangiala si hialinoza determ partial de

depuneri de amilina (proteina amiloida specifica insulelor β
cu ↑ P-uriei).
Glomeruloscleroza se dezvolta cu noduli (leziune
Kimmelstiel-Wilson) si depozite hialine in arteriolele
glomerulare.
Stages of DN+ Natural history
=
Prevalence

9% 91%
T1DM T2DM

415,000,000 patients with DM

1/3 of them develop DN

 TRATAMENT-
RENOPROTECȚIE +
CONTROL GLICEMIC

Dovezi mai putin solide includ:

•Pentoxifilina (medicament pentru boala vasculara periferica) – incetineste rata de scadere a RFG si proteinuria (prin reducerea
productiei de TNF-α)
•Atrasentan (antagonist selectiv al receptorului endotelinei A (RETA) combinat cu inhibitori ai sistemului renina-angiotensina)
este, in general, sigur si eficient in reducerea albuminuriei reziduale. (STUDIUL SONAR)
•Spironolactona + IECA/BRA pe ma sura ce scade albuminuria si agentii antifibrotici. = ATENTIE LA K si Creatinina serica !!!
• SGLT2 i/ DPP4 i/GLP1 agonisti !!! NOILE ADO
 CLASIFICARE FUNCTIE DE
RASPUNS LA CORDICOSTEROIZI
Remisiune completa per primam, fara recadere (SN corticosensibil)

Initial remisiune cu doar 1 recadere in primele 6 luni (SN cu remisiune

completa/incompleta)
2 sau mai multe recaderi in primele 6 luni (SN cu recaderi frecvente)

Initial remisiune cortizonica, dar cu recadere in timpul scaderii trat

corticosteroid, sau in primele 2 sapt dupa oprire CS (SN corticodependente)

Fara raspuns la tratament ( SN corticorezistente)