Prezentare de caz-Sindrom anemic

Grupa 9, anul V-Medicină internă

Coordonator:
As. Univ. Dr. Boțianu Ana -Maria
Date anamnestice
• Pacient P.I.
• Sex masculin
• Vârsta 80 ani
• Mediu rural
 Motivele Internării
Astenie,fatigabilitate

Amețeli,tulburări de
echilibru,acufene

Tegumente și mucoase palide

Durere membru inferior stâng

Simptomatologia a debutat de aprox. 1 săptămână

Antecedente personale patologice
• ADK prostată, acinar, scor Gleason 7, infiltrativ in 75%
din vol.,diagnosticat in 2018, PSA=(9,58ng/ml), fără
RT, tratament hormonal LEUPROLIDE 1X-săpt. S.c.

• HTA,BCI,AOC( bypass Ao -femurală bilateral op. in

2011-2012 ;Amputație gambă dreaptă in 2012

• Diabet zaharat tip II, insulinoterapie;

• Epilepsie sub tratament (crize epileptice - ultima în

urmă cu 4 ani)
 Condiții de viață și de muncă

AHC-neagă; •A lucrat în mediu toxic (turnă-

torie, vopsitorie)
• Fost fumător
• Sistarea consumului de alcool
cu 6 ani în urmă
• Cafea - 1/zi
•Neagă alergii
 Tratament cronic

Sintrom 4mg 0- 0- ¾
Levetiraracetam 500mg 1- 0- 1
Fokusin 0,4mg
Lantus 0- 0- 1
Prestarium 5mg 1- 0- 1
Exforge 10/160 1- 0- 0
Furosemid 40 1- 0- 0
Vessel Due 250 ULS 1- 0- 1
 Examen obiectiv
• Stare generală: ușor alterată, astenie;
• Stare de conștiență: păstrată; orientat temporo-spațial;
• Talie: 1.79m; Greutate:86 kg; IMC= 26.5
• Stare de nutriție-supraponderal ;
• Facies: expresiv;
• Tegumente: foarte palide
• Țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat;
• Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;nedureros
 Examen obiectiv
• Sistem muscular: amputație gambă dr
• Sistem osteo-articular: amputație gambă dr.;
• Ap. respirator: torace normal conformat, MV prezent bilateral, fără
raluri, Sa O2 =98%,
• Ap. CV: AV=86 bpm, TA=140/60 mmHg, zgomote cardiace ritmice,
fără sufluri patologice , puls periferic prezent bilateral simetric;
• Ap. digestiv: abdomen mobil cu respirația, nedureros;tranzit preze
nt
• Ficat, cai biliare, splina: nepalpabile,
• Ap. urogenital: loje renale libere , Giordano negativ, micțiuni fiziol
ogice,Nicturie
• Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS;
 DIAGNOSTIC INIȚIAL-
Anamneză+ Ex.Obiectiv
Sindrom Anemic

Arteriopatie
Obliterantă
. std. IV Fontain
e+amputaţie gambă MI dr

DZ tip II,insulinonecesitant
 Biologic
Numar leucocite 2,64 P-LCR 24,3
Numar eritrocite 2,69 PCT 0.099

Hemoglobina 5.3 Neutrofile# 1,64

HCT 18,8 Limfocite# 0,81

VEM 69,7 Moncite# 0,15

MCH 19,8 Eozinofile# 0,03

MCHC 28,4 Bazodile# 0,01
Numar trombocite 108 Neutrofile% 62,1
RDW-SD 43,5 Limfocite% 30,8
RDW-CV 17,7 Monocite% 5,6
PDW 15,4 Eozinofile % 1,2
MPW 9,2 Bazofile% 0,3
 Analize de laborator
Amilaza serica 61
Uree serica 72,88 LDH-213.7
Creatinina serica 1.29 ACID URIC CRESCUT
Glucoza serica 115
TGO 31
TGP 37
Bilirubina totala 0,37
Bilirubina directa 0,15
Sodiu seric 138,36
Potasiu seric 4,7
Clor seric 111,63
INR 2,48
Sideremie 19,1
INR ÎN CONTEXTUL UTILIZĂRII PE TERMEN LUNG DE ANTICOAGULANTE(
SINTROM-VESSELDUE)-2.48
Eritrocite ↓
Hb↓ Ușoară deshidratare-Cl↑
Ht ↓
Sideremie ↓ LDH-N
Feritină ↓
MCH ↓ VSH ↑
VEM ↓
Reticulocite ↓ cholT, TG –N
Trombocitopenie
Limfopenie ușoară HIPERURICEMIE
Uree și creatinină crescute-CALCUL RATĂ FILTRARE GLOMERULARĂ

Analize de laborator
 Aș mai fi cerut-
•Medulogramă
•Frotiu sanguin periferic
•Ac VHC,AgHbS
•Electroforeza proteinelor+ sumar urină-albuminurie
•EDS+-EDI (hemoragie ocultă)
Radiografie pulmonară
pentru excluderea unei
patologii legate de mediul
toxic(antecedente)

Cord mărit, indice

cardio-toracic
ICT>0.5
Fără semne de
afectare
pulmonară
 Ecografie abdominală
Ficat cu LS-4.6cm, LC-2.3cm,LD-11cm+ecostructură hepatică omogenă, ecog
enitate normală, fără leziuni focale evidente ecografic nativ, contur capsular re
gulat.
Colecist transsonic, fără imagini evidente de calculi.CBP, CBIH nedilatate. VP-
11mm, flux prezent.
Pancreas omogen, vizibil cefalo-corporeal, ecogenitate crescută difuz.
Vase mari cu flux prezent.Aorta cu calcificări, fără dilataţii anevrismale.
Fără adenopatii evidente ale spațiului retroperitoneal.
RD-7.5/4.5cm, cu IP-8mm.RS-7/4cm, cu IP-9mm.Ambii rinichi fără stază sau
imagini evidente de calculi.Splina-11.5/5cm, omogenă.
Vezica urinară în semirepleţie, transsonică. Prostata de 5-4cm, inomogenă, cu
nodul inomogen de cca 2/1cm, în interior. Fără lichid liber intraabdominal.
CONCLUZII: Ateroscleroza aortei abdominale. Fără determinări secundar
e hepatice vizibile ecografic.ADK prostată
Endoscopie digestivă superioară
D2, bulb-normale.
Stomac-antru cu mucoasa hiperemică, cu eroziuni de tip
acut; corpus, fornix-examinate direct şi în retroversie, cu
mucoasa hiperemică, discret edem. Cardie la 40cm.Linie
Z la 38cm.Esofag fără varice.Biopsii multiple gastrice-flaco
n 1.

CONCLUZII: Gastrită antrală erozivă.Biopsii multiple

gastrice-flacon 1.
 Endoscopie digestivă inferioară:
Pregătire medie, scala Boston 2+2+2=6 puncte.
Progresiune până în cec. Cec, valva ileo+cecală, orificiu apendi
cular- de aspect normal la nivelul mucoasei examinate. Colon
ascendent-se evidențiază o formaţiune tumorală vegetantă, circ
umferenţială, friabilă, neregulată,cu stenoză parţială a lumenului
(poate fi depăşită cu endoscopul) se prelevează biopsii-flacon 1
.Colon transvers-normal.Colon descendent, sigmoid-multiple ori
ficii diverticulare de talie mică şi medie, fără fenomene inflamato
rii sau stigmate de sângerare recentă la momentul examinării.
Rect-discretă compresie extrinsecă, mucoasa de aspect normal
.Canal anal-hemoroizi interni gradul II.
CONCLUZII: Tu. colon ascendent. Diverticuloza necomplica
tă a colonului stâng.
Diagnostic Diferențial
01 Sindrom Anemic

02 Hiperuricemie

03 Arteriopatie oblinterantă membre

inferioare+etiologic.
01 Sindrom Anemic

01
Hemoragie

Pierderea crescută de
02
globule roșii+Hemoliză

Producție insuficientă de
03
globule roșii+Nivel
insuficient de Hemoglobină
Sindrom Anemic-Etiologie
1 2 3
Producție
Pierdere crescută- insuficientă
Hemoragii Hemoliză Perturbare eritropoieză
Anomalii
Gastrice-HDS-HDI •afecțiunile renale
eritrocitare(intrinseci)
•Oculte • orice boală cronică
•Anomalii de formă sau
•Renale-A.posthemora deficite enzimatice-ereditare Alimentația deficitară
gică cronică •Absorbția vitaminelor+mine
Anomalii extrinseci
•Tulburări de coagulare ralelor+Fe deficitară
•Ac antieritrocitari-
•Traumatisme-Anemie •Alcoolism
Infecții+Boli autoimune
posthemoragică acută •Boli Gastrice și intestinal
•Splenomegalie
e-Boala celiacă
•Microangiopatii
•Afecțiunile hepatice-hepa
•Boli maligne
tite virale,ciroză alcoolică
LDH-NORMAL!!! •Toxine
 În funcție de volumul globular
Concentrația normală Hb medii-CHEM-31-35 g/dL

Normocromă Hipocromă
•Deficit sinteză Hb
•Sindroame Hemolitice •Deficit de Fier(Hem)
Hipercromă
•Hemoragii acute •Anemii carențiale-B12 și non-carențiale
•Inflamații +infecții
•Insuficiență medulară cronice,neoplasme •non-megaloblastice-boala cronică de
•Leucemii-neo solide •Talasemii(Globine) ficat,mielodisplazie,mixedem
•Insuf. renală cronică •Blocaj sinteză-A.sider
 În funcție de dimensiune-VEM
•Răspuns eritropoietic
adecvat-posthemoragică
hemolitică
•Secreție scăzută eritrop
oietină-insuf renală,boli
60%
hepatice,insuf endocrine
•Răspuns medular inade
cvat-aplastică,mieloftizică
,mielodistrofică
NORMOCITARĂ
VALORI
NORMALE
Deficit sinteză Hb-
-alterare metab Fe-CEL MAI
FRECVENT ,anemia feriprivă
A.cronică simplă)
-boli sinteză globină
50% 80%
hemoglobinopatii ,talasemii
-boli sinteză de hem şi
porfirină anemie sideroblastică
MICROCITARĂ
85-94
microni
•Anemie pernicioasă
•Anemiile megaloblastice pre
cursori eritroizi anormali în
măduva osoasă- întârziere
sinteză ADN-↓rata
40%diviz.cel
•Anemiile non-megaloblastice
-precursori medulari normali
MACROCITARĂ
 Anemie plurietiologică
Anemie feriprivă,hipocromă,microcitară,hiporegenerativă
Neoplasm-Adenocarcinom
prostată+tumora
. colon
ascendent

Diverticuloză.
Gastrită
Boala renală cronică
-Suspiciune

Boli cronice multiple

Aport scăzut .
Diabet zaharat
HTA
02 Cauze hiperuricemie

GUTA-exclusă Consumul de
prin ex.obiectiv alcool

Boli
•Diabet zaharat insulin
cardiovasculare
necesitant- cofirmat
•Boală cardiovasculară Sindrom metabolic
confirmată

LIZA TUMORALĂ!!!! Diabet zaharat

Obezitatea-excese
alimentare proteice
Hiperuricemie-cauze genetice
Defecte monogenice
• Rar-deficit enzime ale metabolismului
purinelor

Defecte poligenice
• Gene care codează reglarea
clearance-ului si transportul renal al
acidului uric-transmise ereditar-S-AU
EXCLUS PRIN ANAMNEZĂ
Factori de risc-Hiperuricemie
Bărbații au un risc DIETA
mai crescut decât VÂRSTA-↓ funcției renale Bogată în proteine
femeile(estrogen-efect •↑ utilizării diureticelor și altor (carne roșie-fructe
uricozuric) medic care scad clearance- de mare)+alcool,
acidului uric-ciclosporina,pirazi băuturi îndulcite-
namida,etambutol fructoza
•Modificări de țesut conjunctiv- ↑ cant de purine
favorizarea formării cristalelor
•↑ prevalența leziunilor degene
rative

TRATAMENTUL CU INSULINĂ-↓absorbția acidului

uric in tub renal proximal-↑conc serică
 Arteriopatia cronică oblinterantă-membre
03 inferioare-cauze
Ateroscleroza-mai frecvent la bărbați
5% după 50 de ani

Fumatul

Diabetul zaharat!!!

Displipidemii
.
Diagnostic
Tromboza arterială
diferențial idiopatică

Arteriopatie Embolii arteriale

obliterantă
Unele vasculite cu
membre determinări periferice

inferioare
Trombangeita
obliterantă Buerger

Arteriopatie diabetică
 STADII ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ
03
01
Stadiul 3-
Stadiul 1- claudicație
absența oricăei intermitentă la
dureri mai puțin de 200
de metri de mers

02 04
Stadiul 4-dure
Stadiul 2- re și în repaus,la
claudicație care se adaugă
intermitentă tulburari trofice,
la peste 200 de ulcere cutanate,
metri de mers necroză și chiar
gangrenă
RATĂ FILTRARE GLOMERULARĂ
Categoriile de GFR conform ghidu
lui KDIGO
G1 ≥ 90 mil/min/1.73 m2: GFR
normal sau crescut
G 60-89 mil/min/1.73 m2: Scădere Boală Cronică
uşoară* Renală Moderată
G3a 45-59 mil/min/1.73 m2: Scăde
re uşoară până la moderată
G3b 30-44 mil/min/1.73 m2: Scă
dere moderată până la severă
G415-29 mil/min/1.73 m2: Scădere
severă
G5 <15 mil/min/1.73 mInsuficienţă
renală
 TUMORĂ COLON ASCENDENT
PENTRU STADIALIZARE-INDICAȚIE CT CU
PRECAUȚIE-!!!BOALA RENALĂ CRONICĂ

Indicație de colectomie?

FĂRĂ FĂRĂ-
TULBURĂRI DE
SIMPTOMATOLOGIE
TRANZIT,SCĂDERE
SPECIFICĂ MARCATĂ ÎN
GREUTATE ÎN TIMP
FĂRĂ DETERMINĂRI SCURT,FĂRĂ
GREAȚĂ/
SECUNDARE
VĂRSĂTURI
ECOGRAFIC
 DIAGNOSTIC FINAL
•ANEMIE SEVERĂ FERIPRIVĂ PLURIFACTORIALĂ
HIPOCROMĂ,MICROCITARĂ,
•HIPOREGENERATIVĂ
•Trombocitopenie,leucopenie ușoară
•Neoplasm de prostată cu hormonoterapie

•HIPERURICEMIE de cauză multifactorială –DZ tratat cu

.
insulină,neoplasm,
•Boală Cronică renală Moderată

•Arteriopatie obliterantă de cauză diabetică stadiu 4 MS

•Gastrită antrală erozivă.Tumoră colon

ascendent,necomplicat,stadiu 2-3. Diverticuloză necomplicată
colon descenendent.
DIAGNOSTIC ANEMIE FERIPRIVĂ
Anamnestic-
Clinic-Astenie,fatigabilitate
Amețeli,tulburări de echilibru,acufene
Tegumente și mucoase palide

Biologic Hb-scăzută,Ht scăzut,VEM,CHEM-

scăzute,sideremie scăzută,Feritină scăzută
Reticulocite scăzute

CONCLUZIE ANEMIE FERIPRIVĂ

MULTIFACTORIALĂ HIPOCROMĂ
MICROCITARĂ HIPOREGENERATIVĂ
 OBIECTIVE ȘI
1.În spital TRATAMENT
Măsuri generale .

Alimentația
2.La domiciliu

3.Dispensarizare
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
TRATAMENTUL •PREVENIRE
CORECT AL PROGRESIE
ANEMIEI ÎN BOALĂ
CONTEXT RENALĂ
ETIOLOGIC CRONICĂ

TRATAMENT •CONTROLUL
CHIRURGICAL DIABETULUI
TUMORĂ COLON ZAHARAT ȘI AL
ASCENDENT. HIPERTENSIUNII,
PREVENIRE PREVENIREA
COMPLICAȚII COMPLICAȚIILOR
ACESTORA
 REPAUS ,FĂRĂ EFORT FIZIC
INTENS Scăderea consumului de proteine
la 0,8 g/kg/zi la adulții cu DZ, (însă
nu sub 0,6 g/kg/zi).
Scăderea consumului de sare sub
2 gr/zi la adulți.
Ținta (HbA1c) 7%
•comorbidități asociate-HbA1 crescu
Atât pacienții diabetici, cât și tă peste 7%.
Măsuri cei non-diabetici cu BCR și Nu există dovezi pt medicamente
albuminurie <30 mg/24 h a pt scăderea conc de acid uric seric l
generale căror TA este constant pest a pers cu BCR pt a întârzia progresi
a
e 140/90 mmHg vor fi tratați •Încurajare scădere în greutate și
pentru a menține TA sub renunțare la fumat
aceste valori.
 TRATAMENTUL ANEMIEI

1. Corecția cauzei care a generat anemia

2. Tratamentul marțial

Administrarea orală de Fe doza=100 mg Fe/zi ad 200mg în

anemii severe

+vitamina C

Timp de administrare= până la corecția anemiei + 6 luni

după pentru refacerea depozitelor
TRATAMENTUL ANEMIEI
Dacă după administrare Fe sideremia nu crește:
1. Pacientul nu ia medicamentul
2. Există un sdr. de malabsorbție
3. Dg. Inițial incorrect(def de B12)
4. Există hemoragie ocultă

Adminisrare parenterala de fier:

-la pacientii cu sdr. De malabsorbtie sau intoleranța la preparatel
e orale
Fe dextran(Imferon), Fe sorbitol(Jectofer)

! Prudență în administrare-reacții anafilactice severe

TRATAMENT ÎN SPITAL

MASĂ ERITROCITARĂ II-16, I-17

HHC
SF 500 ml/zi
Arnetin 1f/zi
Loratadina 1/zi
Paracetamol 1/zi
Medicația personală
Evoluție Hb postransfuzie
Transfuzie
Transfuzie
III
II
La Post I
prezentare transfuzie

5.3 g/dL 5.6g/dL 8 g/dL 8.4g/dL

TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON
• Pregătirea pacientului
-compensarea anemiei, hipoproteinemiei
-diminuarea cantitativă a conţinutului intestinal-regim
hidric, mannitol 10%, fortrans
-scăderea septicităţii colonului-cefalosporină+metronida
zol 2g+neomicină 2g
• Hemicolectomie dreaptă, limfadenectomie pe vasele
colice dr., restabilirea continuității - anastomoză
ileocolică
• Monitorizare
TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON
COMPLICAȚII INTRAOPERATORII
-RISC HEMORAGIE-complicarea anemiei
preexistente

-RISC INFECȚIE-MEDIU SEPTIC(colon)-

imunitate deja scăzută din cauza DZ

-RISC LIZĂ TUMORALĂ-agravarea bolii

renale cronice și a hiperuricemiei
TRATAMENTUL BOLII RENALE CRONICE
Tratamentul antiproteinuric
Proteinuria -marker afectării glomerulare- lezează
progresiv membrana filtrantă glomerulare; reducerea-
prevenirea alterării funcției renale.- IECA cu un
control tensional optim sau inhibitorilor de AT II +-
Bloc Ca pt atingerea valorilor N TA.

Tratamentul anemiei de cauză renală

elecție -eritropoietină - BCR stadiile 4 și 5,Hb sub 11
g/dl +s-au exclus alte cauze de anemie secundară
(deficitul de fier/ inflamația) +tratament adjuvant cu fie
r urmărire feritina
TRATAMENTUL BOLII RENALE CRONICE
Tratamentul osteodistrofiei renale
Analogi vit. D- BCR în stadiile 3-5 fără dializă +PTH cr
escute. Calcitriolul - supresia producției de PTH+ ajust
are hipocalcemiei,↑ abs int a Ca + prevene secreție
Ca renal. alți analogi -paricalcitolul /doxercalciferolul.

Tratamentul substitutiv al funcțiilor renale

hemodializă, dializa peritoneală(cea mai folosită) sau
transplantul renal
transplantul renal- calitate superioară a vieții, cu înlocu
irea tuturor funcțiilor rinichiului
TRANSPLANTUL RENAL
PRO CONTRA

Posibilitatea VÂRSTA
01 01 ÎNAINTATĂ
.
evoluției
.
spre
stadii avansate
de Boală Renala DUBLA
Cronică 02 NEPLAZIE.AR
TEROPATIE
STD IV
DISPENSARIZARE
Pe termen scurt
Ionograma,glicemie,creatinină,TA,AV,
ajustare doze anticoagulant

Pe termen lung-mediu
EDS,EDI
Monitorizare ecografică pt adenopatii
Monitorizare evoluție post hemicolectomie
dreaptă-clinic,ecografic,Rx
CT-monitorizare determinări secundare
Măsuri de depistare pt rudele pacientului
DISPENSARIZARE-BCR
Evaluare de rutină a pacienților cu BCR -HEMOGRAMĂ -depistarea anemie
renală.
Ghidul KDIGO –minim 2 ori/an la RFG sub 30 ml/min/1,73 m2,
-anual RFG 30 şi 59 ml/min/1,73 m2
- cănd e necesar clinic RFG ≥60 ml/min/1,73 m2.
Calcemie, fosfatemie, PTH, fosfatazei alcaline
NU de rutină densității minerale osoase, nefolositoare
PREFERABIL- menținerea P seric în limite N + evaluarea pt hipocalcemii, defici
ențe vit D sau hiperfosfatemii.
NU se adm de rutină suplimente sau analogi de vitamina D în scopul supresării
concentrațiilor crescute de PTH.
COMPLICAȚII POSIBILE ALE PIERDERII
FUNCȚIEI RENALE
•anemia renală, (Hb) sub 13 g/dl pentru bărbați -consecința deficitulu
i relativ de eritropoietină-normocromă, normocitară (exceptând cazur
ile de deficit sever de fier) și se întâlnește la peste 90% din pacienții
cu BCR în stadiul 5.
•afectarea metabolismului mineral. -hipocalcemie cronică,+ hiperpar
atiroidism (PTH >300 pg/ml),
•riscul de infecții și spitalizări. -vaccinarea anuală virusului influenza
toți pacienții BCR. RFG <30 ml/min/1,73 m2
•Risc infecții pneumococice (DZ, sindrom nefrotic, imunosupresați)
vaccinul polivalent pneumococic, revaccinare la 5 ani; +imunizarea
VHB -confirmare-teste serologice.
 Complicațiile posibile ale diabetului

CRONICE
ACUTE
• Micro- și macroangiopatie diabetică

• Cetoacidoză diabetică (boală vasculară coronariană, periferică,

• Comă hiperosmolară cerebrală)

diabetică • Nefropatie diabetică

• Acidoză lactică • Retinopatie ,maculopatie diabetică

• Neuropatie diabetică
• Osteoartropatia diabetică (boala Charcot)
COMPLICAŢIILE CANCERULUI DE COLON
• Anemia
• Infectarea tumorii ulcerate-abcese, fistule colice, tromboze,
febră, apărarea abdominală
• Recidive- tumoi/masă palpabilă; ocluzie -obstrucţia colonului
• Hiperleucocitoza, sdr. Inflamator
• Ocluzia intestinală (cel mai frecvent intalnită în cancerul colonu
lui stg)
• Perforaţia tumorală-peritonite abcese
• Perforaţia diastatică
• Compresiune pe organele învecinate
• Metastaze si insuficineţă de organ
PROGNOSTIC

COMORBIDITĂȚI
DZ,HTA,BRC,ADK
.
PROSTATĂ
REZERVAT
REZERVAT
AD
AD VITAM AD
LABOREM SANATIONEM

PENSIONAR
 PARTICULARITĂȚILE CAZULUI
VÂRSTĂ ÎNAINTATĂ
Complicații grave deja Anemie plurifactorială
01 02 DUBLA NEOPLAZIE
apărute ale Diabetului
zaharat și angiopatiei
obliterante(Amputarea
MI DR)
Mulțumim pentru atenție!