Riscul oncologic

Evolutia mortalitatii standardizate RO vs EU vs CIS

1970 - 2012
m
 U.M.F IAŞI

Ce este CANCERUL

❖CANCER = grup de maladii (carcinoame; sarcoame; leucemii şi

limfoame) caracterizate prin proliferare celulară necontrolată
❖TUMORĂ (neoplazie):
▪ benignă → limitată la ţesutul de origine;
▪ malignă → penetrează ţesuturile vecine şi se propagă la distanţă
(metastaze)

❖CAUZE:
▪ Factori de mediu (75%) → modificări la nivelul aparatului genetic;
▪ Predispoziţie genetică → mutaţii genice;
▪ Vârsta → erori de replicare şi de corecţie a modificărilor ADN

❖cancer – maladie genetică a celulelor somatice → apariţia de

MUTAŢII MULTIPLE, în gene care controlează : proliferarea
celulară , ciclul mitotic, repararea ADN, apoptoză.
 ISTORIA NATURALA A CANCERULUI

105 celule 109 celule

Cancer in Situ
Faza preclinica ( oculta) Faza clinica
75% (cancer clinic manifest )
din durata de evolutie a cancerului. 25%
din durata de evolutie a cancerului
NIVELURILE PROFILAXIEI IN CANCER

Dos Santos Silva, I. "Cancer epidemiology: principles and methods. Lyon: IARC; 1999.
Dos Santos Silva, I. "Cancer epidemiology: principles and methods. Lyon: IARC; 1999.
 PREVENTIA ONCOLOGICA
• Preventie primara : limitarea incidentei cancerului prin evitarea
EXPUNERII la actiunea carcinogenilor sau prin ATENUAREA EFECTULUI
acestora (de ex., prin vaccinare sau chimio-preventie).

• Preventie secundara : reducerea mortalitatii prin cancer prin

DETECTAREA PRECOCE a bolii in stadii timpurii sau pre-neoplazice. Se
realizeaza prin SCREENING.
 PREVENTIA PRIMARA IN
ONCOLOGIE
• Evitarea carcinogenilor

• Imunochimio - preventie
FACTORI IMPLICAŢI ÎN ONCOGENEZĂ
Factori virali
Factori fizici Retrovirus HTLV1, V. Epstein Barr, V.
RX, UV, radioactivitate hepatitei B sau C, Herpes Virus, Factori chimici:
Papilloma Virus..
Tutun, Alcool,
Produşi chimici (arsenic,
hidrocarburi aromatice…),
Medicamente (estrogeni,
antimitotice, imunosupresoare)
citoplasmă
Nucleu
ADN

Factori genetici
Mutaţii genetice,
Forme familiale

După acumularea mai multor anomalii la nivelul ADN, celula

devine canceroasă, scăpând controlului normal al proliferării
Agenti carcinogeni
Classified by the IARC Monographs, Volumes 1–113
➢ Grup 1: "Carcinogenic " = dovezi concludente ca determina
cancer la oameni
➢ Grup 2A: "Probabil carcinogenic " = dovezi puternice ca poate
determina cancer la animale, prin mecanisme extrapolabile la
oameni
➢ Grup 2B: "Posibil carcinogenic " = exista dovezi adecvate ca
poate determina cancer la animale, dar nu exista dovezi
concludente privind extrapolarea la om
➢ Grup 3: “Neclasificabil ca si carcinogenic " = dovezi insuficiente
privind efectul carcinogen la om si animal
➢ Grup 4: "Probabil necarcinogenic” = dovezi privind lipsa efectului
carcinogenic la animale, extrapolabile la om
Carcinogeni Grup 1
Lista integrala poate fi consultata :
http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/ClassificationsAlphaOrder.pdf
 Al 114-lea carcinogen
(anuntat de IARC la 26 octombrie 2015)
• Carnea procesata -indiferent de sursa (inclusiv carnea alba!) si de metoda
de preparare : prin sarare, afumare, tratare = carcinogen de grupa 1
• Carnea rosie (tesut muscular de la porc, vita, oaie, caprine, etc) – mai ales
preparat prin prajire si grill= carcinogen grupa 2A
• Asocieri puternice cu cancerul de colon , asocieri moderate cu cancerul
gastric, de pancreas si de prostata
• Consumul moderat –definit ca 50-100 g carne rosie/zi , consumul crescut -
> 200 g carne rosie / zi

www.thelancet.com/oncology Oct 26, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00444-1

Oncovirusuri
• V. hepatitei B si C : carcinogeneza hepatocelulara

directa si mediata inflamator

• EBV : mediaza aparitia limfoamelor

• HPV : 12 tulpini high-risk (numai tipurile 16 si 18 sunt responsabile

pt. circa 5% din totalul cancerelor din lume)

• HTLV : leucemii si limfoame la adult

• HIV si HHV8 (Virusul Herpetic Uman 8): determina sarcomul Kaposi,

limfoame si cofaciliteaza neoplasme la nivelul ficatului, plamanului,
colului uterin si anal
 CANCERUL si EREDITATEA
❑Cancerele datorate unor alterari genetice mostenite (cancerele
ereditare) sunt mult mai rare decat cele determinate de
actiunea carcinogenelor pe parcursul vietii si a imbatranirii
(cancere sporadice.)

❑Geneticienii estimeaza ca numai 2 - 3% din totalul cancerelor

diagnosticate sunt legate de o alterare genetica mostenita.

❑Diferitele tipuri de alterari genetice cresc in mod diferit riscul

pentru anumite tipuri de cancer . Unele modificari cresc riscul in
mod nesemnificativ , in timp ce altele il cresc foarte mult.
ISTORICUL FAMILIAL DE CANCER

• Mai mult de 2 rude de grd. I pe aceeasi ramura a familiei

(mama sau tata) au avut cancer.
• Rudele in cauza au avut acelasi tip de cancer sau cancere asociate cu
aceeasi mutatie genetica.
• Cancerele au aparut la varste tinere ( < 50 ani).
• Una dintre rudele de grd. I are o mutatie confirmata prin teste genetice.
DATA FIIND PREVALENTA MARE A CANCERULUI
LA VARSTE INAINTATE,
PREZENTA UNUI CAZ IN FAMILIE > 60 ANI
NU SEMNALEAZA AUTOMAT UN RISC EREDITAR!
 ISTORICUL FAMILIAL DE CANCER

Cancere ereditare Cancere sporadice

Tumori multiple, Tumori unice,

Bilaterale, Unilaterale,
Debut PRECOCE Debut TARDIV
Exemplu de istoric familial semnificativ pentru cancerul colorectal
EREDITARE vs. FAMILIALE vs. SPORADICE
 Testarea genetică în cancerele ereditare
Anamneză familială obligatorie – consult
genetic pretestare

Avantaje:
•poate schimba stilul de viaţă.
•limitarea anxietăţii în absenţa
mutaţiei.
•permite aplicarea de măsuri
profilactice.
•permite testarea şi a altor
membri cu risc din familie
Dezavantaje:
• nu reduce riscul de a dezvolta o tumora
• există riscul de desecretizare a
informaţiei.
•poate apărea o discriminare din partea
asiguratorilor sau angajatorului.
•poate da un fals sentiment de siguranţă
legat de absenţa riscului tumoral
•este scumpă şi de regulă preţul nu este
acoperit de asigurările medicale

Impune obligatoriu sfat genetic

posttestare
PREVENTIA PRIMARA IN ONCOLOGIE este mai
importanta decat diagnosticul precoce!

STILUL DE VIATA

… 4 din 10 cancere ar putea fi prevenite prin :

1. Nu fumați. Nu utilizați nicio formă de tutun.
2. Eliminaţi fumatul acasă. Sprijiniți politicile în favoarea interzicerii
fumatului la locul de muncă.
3. Luați măsuri pentru a avea o greutate corporală sănătoasă.
4. Fiţi activ fizic în viața de zi cu zi. Limitați perioadele de timp
petrecute stând așezat.
5. Adoptaţi o dietă sănătoasă:
▪ consumați din abundență cereale integrale, leguminoase, legume și fructe
▪ limitați alimentele bogate în calorii (alimente cu conținut crescut de
grăsimi sau zahăr) și evitați băuturile îndulcite
▪ evitați carnea prelucrată; limitați carnea roșie și alimentele cu un conținut
ridicat de sare
6. În cazul în care consumați alcool de orice fel , limitați-vă consumul. Pentru
prevenirea cancerului este mai bine să nu beţi alcool deloc.
7. Evitați expunerea exagerată la soare, în special în cazul copiilor. Utilizați produse de
protecție solară. Nu utilizați aparate de bronzat.
8. La locul de muncă, respectați instrucțiunile privind sănătatea și securitatea în
muncă pentru a vă proteja de substanțele cancerigene.
9. Aflați dacă sunteți expuși iradierilor cu niveluri ridicate de radon natural în locuința
dumneavoastră. Luați măsuri pentru a reduce nivelurile ridicate de radon.
10. Pentru femei:
• alăptarea reduce riscul de cancer al mamei. Dacă puteți, alăptați-vă copilul.
• terapia hormonală de substituție (THS) creşte riscul apariției anumitor tipuri
de cancer. Limitați utilizarea THS.
11. Asigurați participarea copiilor dumneavoastră la programele de vaccinare pentru:
• hepatita B (pentru nou-născuți)
• virusul papiloma uman (HPV) (pentru fete).
12. Participati la programele de screening derulate de autoritati:
• cancerul de colon (pentru femei si barbati)
• cancerul de san
• cancerul de col uterin
FUMATUL
ALCOOLUL
EXCESUL PONDERAL & INACTIVITATEA FIZICA
ROLUL ADIPOZITATII IN CANCERIGENEZA

• Tesutul adipos produce estrogeni, asociati cu riscul de cancer de san si

endometru
• Persoanele obeze people au niveluri crescute de insulina si insulin-like
growth factor-1 (IGF-1) ceea ce poate promova dezvoltarea unor
tumori
• Celule adipoase produc hormoni, numiti adipokine, care pot stimula
sau inhiba proliferarea celulara (de ex., leptina).
• Celule adipoase pot avea efect direct si indirect asupra altor factori de
crestere tumorala.
• Persoanele obeze au adesea activate in mod cronic (la nivel infra-clinic)
mecanisme inflamatorii asociate cu cresterea riscului de cancer.
• Alte mecanisme posibile includ alterarea raspunsului imun si stressul
ALIMENTATIA
 European Prospective Investigation into Cancer
and Nutrition (EPIC) study
Tip cancer Rol Protector Rol procancerigen

COLORECTAL Fibre, Peste, Calciu + Vit D, Carne procesata /rosie , alcool, IMC ↑

GASTRIC + Vit C, retinol, caroteni, fibre, ἀ-tocoferol, Carne procesata si alimentele conservate
Alte cancere digestive dieta mediteraneana prin sarate, IMC ↑, adipozitatea
( esofag, oral, etc) abdominala
PULMONAR Fructe si legume

MAMAR IMC↓ + act fizica Consum ↑ de grasimi saturate (si alcool)

PANCREAS Consum ↑ fructe si legume cu culoare Consum ↑ de lactate si calciu de origine

galbena si frunze verzi
lactatat associate cu niveluri serice IGF-I
↑
Fumat, IMC ↑+adipozitatea abdominala

521000 persoane din 10 tari europene urmarite 15 ani

 PREVENTIA PRIMARA IN ONCOLOGIE
• Evitarea carcinogenilor

• Imunochimio – preventie:

❑ Vaccinarea anti hepatita B - la nou-nascuti si la

persoanele cu risc crescut de infectare

❑ Vaccinarea anti-HPV – la fetite dupa 9 ani si inainte

de inceperea vietii sexuale

❑ Aspirina - 75 – 100 mg/zi la populatia intre 50-59 ani

pentru prevenirea cancerului colorectal (si posibil si
gastric)
 INTERVENŢII CLINICE PREVENTIVE ADRESATE RISCULUI DE
CANCER
( DUPA CALITATEA DOVEZILOR ŞI TĂRIA RECOMANDĂRILOR)
NIVELUL Definitie Implicatii pentru practica
RECOMA
NDARII
CERTITUDINE INALTA CA SUNT BENEFICII SUBSTANTIALE SE OFERA SAU SE PROPUNE SERVICIUL.
A SE RECOMANDA CU TARIE ACESTE SERVICII ABSENTA INTERVENTIEI PRIVEAZA
PACIENTUL DE UN SERVICIU IMPORTANT
PENTRU PASTRARAE SANATATII

CERTITUDINE INALTA -→BENEFICII MODERATE SE OFERA SAU SE RECOMANDA ACEST

B CERTITUDINE MODERATA→BENEFICII MODERATE ->SUBSTANTIALE SERVICIU
USPSTF RECOMANDA ACESTE SERVICII

CERTITUDINE MODERATA ->BENEFICII PUTINE SE OFERA SELECTIV /CIRCUMSTANTE

C USPSTF RECOMANDA OFERIREA SELECTIVA JUDECATA INDIVIDUALE
PROFESIONISTULUI/DORINTA PACIENTULUI

CERTITUDINE INALTA /MODERATA CA SERVICIUL NU ADUCE SE DESCURAJEAZA EFECTUAREA

D BENEFICII SERVICIULUI

USPSTF ESTE IMPOTRIVA EFECTUARII SERVICIULUI CONSIDERATII CLINICE

DATE INSUFICIENTE PENTRU A STABILI BALANTA INTRE BENEFICII
I SI RISCURI
EVIDENTE LARGI ,DE SLABA CALITAE SAU CONTRADICTORII
 Cancer mamar -Screening
Populatia cu risc normal
a. Femei 50-74 ani a. Se recomanda screeningul mamografic, o data la 2 B
ani.
b. Femei 40-49 ani b. Decizia de initiere a screeningului inainte de 50 ani C
este una individuala. Femeile trebuiesc informate despre
beneficiile si dezavantajele screeningului mamografic
initiat intre 40 si 49 ani.

c. Femei ≥75 ani c. Nu exista suficiente dovezi pentru a sustine un

beneficiu clinic net al screeningului mamografic dupa 75
ani. I
d. Femei cu
d. Nu exista suficiente dovezi pentru a sustine un
densitate mare a
beneficiu clinic net al screeningului prin echografie,
glandei mamare I
tomosinteza sau RMN pentru femeile cu sani densi ,care
au un examen mamografic negativ.
Cancer Mamar
Persoane cu risc inalt :
>1 ruda prin filiatie directa cu dg. de cancer mamar
sau ovarian, la varste < 60 ani

Consiliere Evaluare risc prin chestionar standardizat, B

pentru sfat trimiterea pentru evaluare genetica pentru
genetic detectarea purtatorilor BRCA 1 si BRCA 2 (acolo
unde exista astfel de centre )
Cancer Mamar
Persoane cu risc inalt : purtatori cunoscuti ai BRCA 1 si 2

Screening Screening anual prin mamografie digitala sau C

RMN cu 10 ani mai devreme decat varsta celui
mai timpuriu cancer in familie
Chimiopreventie Administrare de tamoxifen sau raloxifen B
femeilor > 35 ani , zilnic timp de 5 ani

Mastectomie si/sau salpingo-ooforectomie C

Chirurgie
preventiva
 CANCER BRONHO-PULMONAR
Screening USPSTF recomanda screening anual prin low-dose B
Adulti cu computed tomography (LDCT) la adultii de 55 - 80
varsta intre ani cu istoric de fumat de 30 p.a. si care fumeaza in
55 -80 ani cu prezent sau ex-fumatori de cel mult 15 ani.
istoric Screening-ul trebuie intrerupt cand se depasesc 15
personal de ani de la lasarea de fumat sau daca persoana are
fumat alte probleme de sanatate care ii limiteaza speranta
de viata .

Nu se recomanda radiografia toracică de rutină sau

citologia sputei. D
A
Populatia de Consiliere Se recomanda utilizarea de catre clinicieni a tuturor
toate oportunitatilor si metodelor disponibile pentru a
varstele promova renuntarea la fumat.
Fumatul = principala cauza evitabila a
cancerului pulmonar

Lung Cancer Alliance

Sevrajul Tabagic - un beneficiu sigur !!
• DUPA sevraj.....
Health scad la
Benefits jumatate:
that Smokers Who Quit
• La 5 ani riscul de deces prin boala ischemica
Can Anticipate
• Dupa 5-10 ani riscul de cancer bronhopulmonar
Cancer COLORECTAL
Populatia cu risc normal
Screening Se recomanda screening pentru toate persoanele cu varsta A
cuprinsa intre 50 si 75 ani prin minim una din urmatoarele
metode:
• Testarea hemoragiilor oculte in fecale (THOF) - anual
sau
• Sigmoidoscopie flexibila o data la 10 ani + THOF anual
sau
• Colonoscopie – o data la 10 ani

Chimiopreventie Se recomanda administrarea de doze mici de aspirina ( 75-100 B

mg/zi) la adultii cu varsta intre 50 -59 ani , care nu au risc
crescut de sangerare, au o speranta de viata de cel putin 10 ani
si complianta pentru o doza zilnica de aspirina timp de cel
putin 10 ani .
Cancer COLORECTAL
Persoane cu risc crescut
• Istoric personal de cancer colorectal sau polipi adenomatosi sau de boala
inflamatorie intestinala (ex. b. Crohn)
• Istoric familial de cancer colorectal la varste sub 60 ani, sau de sindrom ereditar
(ca de ex., polipoza adenomatoasa familiala)

SCREENING INTENSIV*
❑ Colonoscopie la 6 luni, 1 an, 5 ani pentru istoricul personal;
❑ Colonoscopie la 5 ani incepand cu 10 ani mai devreme decat
varsta celui mai tanar caz din familie in cazul istoricului
familial, cu cca. 8-10 ani dupa debutul bolilor inflamatorii
intestinale la 1-2 ani.
*Recomandarea Societatii Americance de Cancer
CANCER DE PROSTATA
Populatia masculina generala

Screening Nu se recomanda D
screeningul de rutina prin
testare PSA sau tuseu rectal
CANCER COL UTERIN
Populatia generala

Screening Femei intre 25 si 64 ani , Program

asimptomatice si fara antecedente de National
patologie canceroasa la nivelul colului Romania
uterin : testare BPN , o data la 5 ani

Imuno Vaccinare anti-HPV – fete - 9-13 ani CDC/

preventie sau la orice varsta inainte de 26 ani , OMS
dar inainte de debutul vietii sexuale
CANCERUL PIELII
Populatia generala

SCREENING USPSTF considera ca dovezile disponibile sunt insuficiente

pentru a determina un beneficiu clinic net al screeningului I
pentru cancer cutanat in poopulatia generala prin :
- inspecţia integrală a tegumentului de medicul de familie
- auto-examinare aperiodică a pielii

Evitarea expunerii la soare şi măsuri de protecţie solară la B

CONSILIERE persoanele , in principal intre 10 si 24 ani.

Utilizarea de rutină a cremelor cu ecran solar.

C
CANCERUL OVARIAN
Nu se recomanda screeningul cancerului
ovarian de rutină pentru populatia D
A, Populatia feminina
Screening feminina cu risc normal.
cu risc normal

B. Persoane cu risc Evaluare risc prin chestionar standardizat,

inalt: Consiliere trimiterea pentru evaluare genetica pentru C
>1 ruda prin filiatie pentru sfat detectarea purtatorilor BRCA 1 si BRCA 2
directa cu dg. de genetic (acolo unde exista astfel de centre).
cancer mamar sau
ovarian, la varste < 60
ani
Echo transvaginala sau serologie tumorală Reco
Screening +
C. Purtatori cunoscuti (CA-125) repetata (anual) urmate in caz de man-
/- chirgie
ai BRCA 1 si 2 dare
preventiva rezultat pozitiv de ovarectomie.
ACS
CANCER TESTICULAR
Populatia masculina generala

Screening Nu se recomanda screening nici D

prin auto-examinare sau
examen clinic profesionist de
rutină.
CANCER GASTRIC
Populatia generala

SCREENING Nu exista dovezi concludente privind impactul

depistarii precoce asupra mortalitatii
CONSILIERE Incetarea fumatului – cea mai puternica asociere
Dieta - reducerea consumului de alimente sarate
(mai ales carne) si cresterea consumului de
fructe si legume bogate in vitamina C,
carotenoizi, anti-oxidanti si cereale integrale

Chimio- Eradicarea infectiei cu Helicobacter Pylori ??

preventie?

Sursa :National Cancer Institute, SUA 2015

CANCER HEPATIC PRIMAR
Imuno Vaccinarea antihepatita
preventie
SCREENING Nu exista dovezi concludente privind impactul
depistarii precoce asupra mortalitatii . Efectele
adverse ale screeningului depasesc beneficiile

CONSILIERE Reducerea consumului de alcool

Screening pentru hepatita B si C la persoanele
expuse
Evitarea consumului de produse alterate ( in
special de panificatie – surse de aflatoxina)
Sursa :National Cancer Institute, SUA 2015
 Populatie Screening Nu se recomanda screningul cancerului D
generala pancreatic la persoane asimptomatice din
CANCERUL
populatia generala prin palparea de rutină a
PANCREATIC
abdomenului, nici prin echo sau serologie
tumorală
CANCERUL Populatie Screening NU se recomanda examinarea de rutină a D
CAVITĂŢII generala cavităţii orale de medicul de familie pentru
BUCALE screeningul cancererlor orale
Populatie Screening Nu se recomanda screening de rutina prin D
generala examenul de urină ( bandeletă/ microscop),
citologie urniară de rutină sau bio-markeri
CANCERUL Populatie cu Consiliere Persoanele cu expunere semnificativa vor fi
VEZICII expunere
informate asupra riscului relative crescut, PP
URINARE ocupationala*
supravegherea acestora se varealzia dupa caz in
colaborare cu specialistul urolog

Populatie Screening Dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda

generala screenigul cancerului tiroidian in populatia I
CANCERUL
generala prin palparea de rutină a regiunii
TIROIDIAN
cervicale , echo sau determinarea calcitoninei
serice