Managementul riscului

cardiovascular
Definitii

• Risc: Noţiunea de risc cardiovascular se defineşte ca fiind

probabilitatea de a dezvolta o BCVAS într-o perioadă
definită de timp, luând în consideraţie mai mulţi factori de
risc în mod simultan.
• Preventie primara, secundara si tertiara sunt inlocuite de
managementul riscului cardiovascular global
• Continuum cardiovascular
 Care este strategia de utilizat pentru identificarea celor cu
RCV crescut- cea bazată pe evaluarea factorilor singulari sau
cea bazată pe estimarea riscului cardiovascular absolut?

Premiza:
•Estimarea riscului este bazată pe informaţii obţinute în urma calculării de medii
populaţionale, care se aplică la pacienţi individuali întâlniţi în practică.
•Instrumentele de estimare a riscului sunt imperfecte
•Identificarea activă de cazuri începe prin identificarea factorilor de risc
individuali
Recomandarea- strategia combinată

• În evaluarea riscului cardiovascular, se recomandă iniţial

identificarea tuturor factorilor de risc, cuantificabili în cabinet,
urmată de evaluarea riscului cardiovascular global. 1C

Avantaje:
• Permite înregistrarea şi identificarea activă de cazuri, inclusiv la
vârste tinere şi crearea unei baze de date în cabinete pentru toţi
factorii de risc
• Modularea riscului la cei cu RCV aproape de prag
• Identificarea şi evaluarea celor cu RCV crescut
De ce risc CV global?

• Multipli factori de risc contribuie la ATS

• Acesti factori de risc interactioneaza, uneori
multiplicativ
• Obiectivul trebuie sa fie reducerea riscului total. Daca
unul sau altul din FR nu poate fi adus la tinta, riscul CV
total poate fi micsorat prin actiune energica asupra
altor FR
 Evaluarea riscului CV- cum?
• Persoanele cu:
• Boala cardiovasculara aterosclerotica cunoscuta
• Diabet
• Un factor de risc izolat, dar la valori f mari (HTA >180 mmHg sau colesterol
total>320 mg% sau HDL>240 mg%)
• BCR
au, automat, risc cardiovascular crescut si necesita gestionarea tuturor
fatorilor de risc

• Pentru persoanele care nu se incadreaza in nici una din categoriile de risc

inalt, evaluarea riscului CV se face folosind sistemul SCORE
 Varsta si sexul în calculul
RCV?
Debut screening bărbaţi = femei la 40 ani?
După 70 de ani se opreşte screening-ul?
Vârsta de debut screening (şi cea de încheiere) este
dependentă de resurse - număr de vizite, costuri analize, cost
intervenţie
RCV femei

• Femei- RCV femei creşte după 65 de ani (prin vârstă);

• (Alender S, 2008)- BCV principala cauză de deces femei <75 ani (42%)
/ bărbații-38%,
• sub 65 ani la femei in RO- BCV principala cauza de deces

• pragul de screening coborât la 40 ani?

( ESC- peste 40 ani bărbaţi şi peste 50 ani femei si postmenopauza
odată cu cel de lipide)
Australienii- de la 45 ani b si f
NHS- de la 40 de ani b si f
Varstnici

Vârstnici -Screening RCV la vârstnic - supraestimează riscul

Peste 65 de ani nivelul lipidelor serice nu mai acţionează
ca factor de risc (Cardiovascular Health Study -1991)
Peste 65 de ani screening lipide beneficii marginale
conform USPSTF
Instrumente de evaluare a riscului

• SCORE- calibrat pentru Romania

- usor de utilizat si intuitiv
- permite estimarea riscului proiectat la 60 de ani
- nivelul riscului permite management diferentiat
Instrumente de evaluare a riscului

• Minus:
• factori ca ereditatea, obezitatea, diabetul etc nu sunt
inclusi- trebuie adaptat de catre clinician
• Estimarea riscului la tineri (instrument specific)
• Supraestimarea riscului duce la posibil impact negativ
asupra unui individ sanatos
 Instrumente de evaluare a riscului- comparatie

Factor de risc SCORE ASSIGN QRISK2 New Zeeland WHO-Europe

(Scotia) (Anglia) CV risk B
calculator

TA sistolică Da Da Da Nu Da
TAS si TAD Nu Nu Nu Da Nu

HTA tratată Nu Da Da Nu Nu
Istoric familial de Nu Da Da Nu Nu
BCVAS

Deprivarea socială Nu Da Da Nu Nu
Etnicitatea Nu Nu Da Nu Da
Diabet Nu Da Da Da Da
Poliartrita Nu Da Nu Nu Nu
reumatoidă

Colesterol total Da Da Da Da Da
Colesterol Nu/ da in Da Da Da Nu
total/HDL col HeartSCORE
Incorporarea
HDL-col in
screening-
HeartScore
2011
Augmentatori ai riscului CV
Augmentatori ai riscului cardiovascular
Deprivarea socială X
Sedentarismul X
Obezitatea centrală X
Diabetul zaharat tip 2 3X bărbaţi , 5X femei
HDL-col scăzut
Fibrinogen crescut X la orice grupă de vârstă sau risc
Homocisteina crescută X
Proteina C reactivă crescută X
Hiperlipoproteina a (Lpa) X
Apolipoproteina A X
Trigliceride crescute X
Hipercolesterolomie familială X
Istoric familial de BCV la vârstă tânără X 2 bărbaţi, X 1,7 la femei

Dovada clinică ASC-doppler carotidian X

Alterarea funcţiei renale X

Poliartrita reumatoidă, LES X
Psoriazisul X
Factori Protectori

HDL col crescut

Istoric familial de longevitate
Riscul relativ
Valoarea predictivă

Predictia excesivă...
Persoane care nu au nici un beneficiu în urma măsurii
preventive devin pacienți și raportul risc beneficiu
este prea mare

Sub - predictia …
Persoane care ar beneficia mult în urma
prevenției nu primesc tratament
Grupul cu RCV foarte înalt

• boală cardiovasculară documentată prin intermediul

tehnicilor invazive și non-invazive
• istoric de infarct de miocard, de procedură de
revascularizare coronariană sau alte proceduri de
revascularizare, AVC ischemic, accident ischemic
tranzitor, boală arterială periferică.
• diabet zaharat tip 2 sau 1 cu una sau mai multe leziuni de
organe țintă (microalbuminuria 30-300 mg/24h)
• boală renală cronică severă (RFG <30 mL/min/1.73m2)
• SCORE estimat ≥10%
Grupul cu RCV înalt

• un factor de risc izolat la valori foarte mari ( dislipidemie

familială, hipertensiune severă)
• diabet zaharat tip 1 sau 2 fără leziune de organe țintă sau alți
factori de risc cardiovasculari
• boală renală cronică moderată (RFG 30-59 mL/min/1.73m2)
• SCORE calculat cuprins între ≥5% și <10%
Grupul cu risc cardiovascular moderat și scăzut

• Grupul cu risc cardiovascular moderat

• SCORE cuprins între ≥1 și <5% la 10 ani. Acest risc poate fi modulat de
prezența de factori de risc adiționali (istoric familial de boală
cardiovasculară aterosclerotică, obezitatea abdominală, nivelul de
activitate fizică, HDL-col, TG, clasa socială etc)

• Grupul cu risc cardiovascular scăzut

• SCORE <1% fără factori de risc adiționali
Frecvența de reevaluare

•Reevaluarea riscului cardiovascular cu ajutorul

SCORE se face
- la 3 ani celor cu RCV mediu 1-5%
- la 5 ani celor cu RCV scăzut <1%.