TEHNICI DE ÎNGRIJIRI MEDICALE ÎN AFECȚIUNILE SISTEMULUI

CARDIOVASCULAR. PROFILAXIA PRIMARĂ A BOLILOR

CARDIOVASCULARE

Marulea Simona - membrul cercului științifico-practic studențesc de Nursing 2022-

2023, grupa 37, calificarea - Asistent medical, specialitatea - Îngrijirea bolnavilor

Balaganskii Zinaida - profesor la disciplina Îngrijiri Medicale Individualizate, grad

didactic superior, conducător științific al cercului, Colegiul De Medicină Orhei

Zubcu Lilia - profesor la disciplina Îngrijiri Medicale Individualizate, grad didactic

superior, Colegiul De Medicină Orhei

CERCUL ȘTIINȚIFICO-PRACTIC STUDENȚESC DE NURSING, COLEGIUL

DE MEDICINĂ ORHEI

Rezumat: Determinanţii sociali sunt cei mai importanţi markeri ai stării de sănătate.
Identificarea factorilor de risc şi intervenţia standardizată asupra acestora constituie
principala modalitate de prevenire a bolilor. Prevenţia primară a bolilor cardiovasculare
este un domeniu pe cât de actual, pe atât de necesar unui sistem de sănătate eficient.
Conceptul actual asupra prevenţiei primare a bolilor cardiovasculare cuprinde, alături de
acţiunea asupra factorilor de risc, şi necesitatea acţiunii într-o echipă multidisciplinară de
îngrijire, cu implicarea activă a pacientului în actul terapeutic.

Cuvinte-cheie: prevenția bolilor cardiovasculare, profilaxie primară, factori de risc

cardiovascular, echipă multidisciplinară, pacient.

Summary: Social determinants are the most important markers of health. Identifying risk
factors and standardized intervention on them are the main ways to prevent disease.
Primary prevention of cardiovascular disease is an area as present, as it is necessary for
an effective health system. The current concept of primary prevention of cardiovascular
disease also includes action on risk factors and the need for action in a multidisciplinary
care team with active involvement of the patient in the therapeutic act.

Keywords: prevention of cardiovascular diseases, primary prophylaxis, cardiovascular

risk factors, multidisciplinary team, patient.

Obiective:

 Identificarea factorilor de risc cardiovascular;

 Analiza obiectivelor principale ale profilaxiei primare a bolilor SCV;
 Analiza datelor statistice cu formularea concluziilor.

Actualitatea temei: Starea de sănătate are drept factori determinanţi: stilul de viaţă
(40%), factorii biologici (30%), factorii de mediu (20%) și calitatea asistenţei medicale
(10%).

1
Bolile cardiovasculare pot fi prevenite în proporţie de până la 80% prin optimizarea
stilului de viaţă şi prin medicaţie. Patologia cardiovasculară, înalt prevalentă, este
principala cauză de mortalitate şi necesită o intervenţie intensă la toate nivelurile de
prevenţie (primară, secundară, terţiară şi cuaternară).

Profilaxia primară a bolilor cardiovasculare este domeniul central al acţiunilor de

prevenţie în medicina de familie.

Intervenţia profilactică va fi orientată de algoritmuri standard, dar necesită a fi

particularizată pentru fiecare caz.

Obiectivele profilaxiei primare sunt adoptarea unui stil de viaţă sănătos şi gestionarea
factorilor de risc. Intervenţia în profilaxia primară este personalizată şi va fi realizată de o
echipă de îngrijire multidisciplinară, în care implicarea pacientului în actul terapeutic şi
instruirea acestuia pentru autoîngrijire va juca un rol important.

Prima etapă în prevenția primară a bolilor cardiovasculare este evaluarea indexului de

risc pentru boala cardiovasculară. Estimarea riscului în raport cu factorii de risc este
premisa de la care se iniţiază intervenţia profilactică.

Pentru pacienţii cu vârsta cuprinsă între 40 şi 75 de ani, se recomandă evaluarea pentru

estimarea riscului la 10 ani de boală aterosclerotică. Cea mai utilizată este diagrama de
risc SCORE (cu două variante: „risc scăzut – model european” şi „risc crescut – model
european”) sau HeartScore (varianta electronică SCORE). Încadrarea în clasele de risc
arată: risc scăzut la pacienţii cu SCORE <1%, risc moderat – pacienţii cu SCORE 1-5%,
risc înalt – SCORE între 5% şi 10% şi risc foarte înalt la SCORE ≥10%.

La tinerii între 20 şi 39 de ani, deşi nu poate fi calculat riscul cardiovascular la 10 ani, se

recomandă evaluarea regulată la 4-6 ani a factorilor de risc.

Pentru o evaluare mai extinsă a unor factori de risc asociaţi, se poate folosi determinarea
scorului de calciu (scanarea arterelor coronare pentru detectarea calcificărilor).

Factorii de risc ce trebuie identificaţi pentru orientarea profilaxiei primare sunt:

1. Istoric familial de boală cardiovasculară prematură (sub 55 de ani la bărbaţi, sub 65 de

ani la femei).

2. Hipercolesterolemia primară (LDL-C 160-189 mg/dL [4,1-4,8 mmol/L]; non–HDL-C

190-219 mg/dL [4,9-5,6 mmol/L]).

3. Sindromul metabolic (definit prin prezenţa a trei elemente dintre următoarele: obezitate
abdominală, hipertensiune arterială, hipertrigliceridemie (>150 mg/dL), HDL-colesterol
scăzut (<40 mg/dL la bărbaţi; <50 mg/dL la femei), valori crescute ale glicemiei.

4. Boală cronică renală (eGFR 15-59 mL/min/1,73 m2 cu sau fără albuminurie).

5. Boli cronice inflamatorii (artrită reumatoidă, psoriazis, lupus, HIV/SIDA).

2
6. Istoric de menopauză prematură (sub 40 de ani), istoric de preeclampsie/eclampsie.

7. Rasă/etnie (de exemplu, Asia De Sud).

8. Valori crescute ale proteinei C reactive – sensibilitate mare (≥2 mg/L).

9. Hipertrigliceridemia primară (≥175 mg/dL).

10. Indice gleznă-braţ (ABI) <0,9.

11. Indicatori semnificativi în condiţii particulare:

 Valori crescute ale lipoproteinei a – Lp(a) ≥50 mg/dL sau ≥125 nmol/L – dacă se
asociază istoric familial de boală cardiovasculară prematură

 Valori crescute ale apoproteinei B – apoB ≥130 mg/dL – dacă se asociază

hipertrigliceridemie (≥200 mg/dL) şi valori crescute ale LDL-colesterolului
(LDL-C >160 mg/dL).

Obiectivele principale ale profilaxiei primare, care au făcut obiectul unei reevaluări
actuale ale ghidurilor de prevenţie, sunt: recomandarea aspirinei, nutriţia şi dieta,
exerciţiul fizic, masa corporală – supraponderalitatea/obezitatea, dislipidemia, diabetul
zaharat, hipertensiunea arterială şi fumatul.

Aspirina, în doză antiagregant plachetară, trebuie indicată rareori, de rutină în profilaxia

primară. Această nouă orientare este consecutivă dovezilor de absenţă a unui beneficiu net
şi chiar a unui risc superior beneficiului (rezultate din trialurile ARRIVE, ASCEND şi
ASPREE). La pacienţii între 40 şi 70 de ani, cu risc crescut de afectare aterosclerotică şi
fără risc mare de sângerare, aspirina poate fi recomandată. Administrarea de rutină a
aspirinei la pacienţii de peste 70 de ani, sau la orice vârstă cu risc hemoragic crescut, nu
este recomandată.

Nutriţia şi dieta: recomandarea unei nutriţii sănătoase este bazată pe aportul de fructe,
legume, alune, nuci, cereale, proteine animale şi peşte.

Este vizat, cu indicaţia de restricţionare, consumul de: carne procesată, carbohidraţi

rafinaţi, sare şi băuturi îndulcite. Date din NHANES (National Health and Nutrition
Examination Surveys) arată asocierea unui risc crescut de mortalitate cardiovasculară în
cazul unui consum de sodiu de peste 2000 mg pe zi, carne roşie mai mult de 14 g/zi. De
asemenea, este recomandată exluderea, fie consumul moderat de băuturi îndulcite și
îndulcitori artificiali. Înlocuirea grăsimilor saturate cu cele poli- şi mononesaturate şi
evitarea consumului de grăsimi trans reprezintă o indicaţie explicit formulată.

Exerciţiul fizic este o componentă importantă a unui stil de viaţă sănătos. Se recomandă,
în mod regulat, cel puţin 150 de minute pe săptămână de activitate fizică de intensitate
moderată sau 75 de minute pe săptămână de activitate intensă. Efectele benefice ale
exerciţiului fizic sunt regăsite şi la cei care nu reuşesc să atingă standardul menţionat.
Cuantificarea intensităţii evidenţiază patru niveluri: sedentarism (1-1,5 METs – şezut,
3
privit la televizor), uşor (1,6-2,9 METs – mers lent, treburi casnice), moderat (3-5,9
METs – mers susţinut, ciclism, dans, înot) şi viguros (peste 6 METs – jogging, ciclism,
yoga, înot).

Masa corporală este un indicator important, strâns legat de dietă şi exerciţiul fizic.
Recomandarea generală este pentru calcularea cel puţin o dată pe an a indicelui de masă
corporală (IMC) şi a circumferinţei abdominale. Un IMC optimal este considerat între 20
şi 25. Valori ale circumferinţei abdominale mai mari de 102 la bărbaţi şi 88 la femei
indică un risc metabolic crescut.

Formule de dietă precum dieta mediteraneană sau dieta DASH au adus beneficii atât în
controlul greutăţii, cât şi al altor factori de risc cardiovascular (exemplu: control glicemic
în diabetul zaharat de tip 2), influenţând morbiditatea şi mortalitatea prin boli
cardiovasculare.

Consilierea în vederea scăderii în greutate trebuie să includă şi evaluarea factorilor

psihosociali de stres şi igiena somnului.

Scăderea în greutate cu peste 5% faţă de valoarea iniţială influenţează pozitiv tensiunea

arterială, controlul nivelului LDL-colesterolului, controlul glicemic şi riscul dezvoltării
diabetului zaharat.

Colesterolul seric este un parametru cardinal în prevenţia cardiovasculară.

Tratamentul constă în optimizarea stilului de viaţă şi terapie farmacologică în formule

indicate de nivelul de risc şi de vârstă.

Statinele sunt prima linie de terapie la pacienţii cu LDL ≥190 mg/dL, la diabetici şi la
pacienţii cu vârste între 40 şi 75 de ani, cu risc crescut de boală aterosclerotică.

Iniţierea tratamentului farmacologic se face cu statine în regim intensiv sau moderat, în

funcţie de nivelul de risc. La pacienţii cu risc intermediar (7,5-20%) se recomandă un
regim moderat cu statine pentru obţinerea unei scăderi a valorilor cu 30% faţă de cele
iniţiale, iar la cei cu risc înalt (peste 20%) obiectivul este scăderea cu 50% raportată la
valorile de iniţiere a terapie. Pacienţilor cu valori ale LDL-colesterolul ≥190 mg/dL,
diabeticilor sau pacienţilor cu factori multipli de risc le este recomandat un regim intensiv
cu statine, doza maximă de statină tolerabilă, pentru atingerea ţintei de reducere cu 50%
raportată la valorile iniţiale.

Eficiența terapiei cu statine este demonstrată şi pentru pacienţii cu risc scăzut.

Diabetul zaharat, din cauza implicaţiilor multiple în patogeneza bolilor cardiovasculare,

este considerat un factor de risc major.

Diabeticii necesită, alături de controlul glicemiei, prevenţie cardiovasculară globală.

Tratamentul nefarmacologic este orientat spre optimizarea stilului de viaţă.

4
Tratamentul farmacologic este complex, incluzând terapia cu antidiabetice orale şi cea cu
insulină. Prima linie de tratament este reprezentată de metformină. Efectele benefice ale
metforminei ca primă linie terapeutică sunt legate de scăderea HbA1c, scăderea greutăţii
şi ameliorarea efectelor aterosclerozei, la care se adaugă efectele adverse minime şi costul
redus. Ca linie a doua sunt, actualmente, recomandaţi inhibitorii cotransportorului sodiu-
glucoză 2 (SGLT2) sau antagoniştii receptorului peptidului 1 glucagon-like (GLP1).
Aceştia au efect simultan hipoglicemiant şi de reducere a riscului de evenimente
aterosclerotice. Aceste dovezi au dus la indicaţia de a recomanda aceste două clase
terapeutice ca primă intervenţie farmacologică la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 şi cu
factori de risc adiţionali.

Monitorizarea necesarului de intervenţie se ghidează în funcţie de valoarea hemoglobinei

glicozilate (HbA1c). Valori sub 6,5% orientează spre tratamentul agresiv al tuturor
factorilor de risc (dietă, exerciţiu fizic, scăderea în greutate şi alţi factori de risc asociat)
şi, în cazuri selecţionate, tratament cu metformină pentru ameliorarea controlului
glicemic, dar şi pentru reducerea riscului cardiovascular.

Hipertensiunea arterială, prin înalta prevalenţă, complicaţiile şi interferenţele cu alte

boli, reprezintă cel mai redutabil dintre factorii de risc cardiovascular.

Tratamentul, atât la nivel de profilaxie primară, dar şi secundară şi terţiară, are o

componentă nefarmacologică şi una farmacologică.

Tratamentul nefarmacologic vizează: scădere ponderală, dietă (DASH sau dieta

mediteraneană), reducerea aportului de sodiu, suplimentare cu potasiu, activitate fizică
structurată, limitarea alcoolului (sub 2 pahare/zi la bărbaţi, sub unul/zi la femei).

Tratamentul farmacologic va fi individualizat în funcţie de gradul tensiunii arteriale,

factorii de risc asociaţi, afectarea asimptomatică a organelor-ţintă, prezenţa bolilor
cardiovasculare manifeste, comorbidităţi, vârstă şi de particularităţile pacientului.

Controlul terapeutic presupune atingerea valorilor-ţintă de sub 130/80 mmHg pentru

majoritatea hipertensivilor, inclusiv ale celor care asociază diabet zaharat sau boală
cronică renală.

Fumatul este un important factor de risc modificabil, reprezentând o cauză de

morbiditate şi mortalitate cardiovasculară (infarct miocardic acut, accident vascular
cerebral etc.) şi de mortalitate generală. O treime din cazurile de mortalitate de cauză
cardiovasculară sunt legate de fumat. Riscul cardiovascular şi pulmonar este, deopotrivă,
şi pentru cei care sunt fumători pasivi, şi pentru cei care fumează în cantităţi reduse, şi
pentru cei care utilizează ţigări electronice (Electronic Nicotine Delivery Systems –
ENDS).

Evaluarea fumatului şi intervenţia intensivă pentru renunţarea la fumat reprezintă o

intervenţie absolut necesară în profilaxia cardiovasculară.

5
Intervenţia aceasta se poate realiza printr-o combinaţie de terapie comportamentală,
alături de unul din cele şapte tratamente farmacologice aprobate (vareniclina sau
bupropionul aduc beneficii suplimentare). Suportul comunităţii este un element eficient
de intervenţie.

Concluzii:

Prevenţia primară pentru patologia cardiovasculară, în afară de identificarea factorilor de

risc şi tratarea intensivă a acestora, necesită o abordare eficientă care trebuie realizată de
echipa multidisciplinară de îngrijire.

Este, de asemenea, necesară şi deosebit de eficientă implicarea pacientului în actul

terapeutic. Acest tip de abordare permite ameliorarea problemelor comunicaţionale, a
barierelor socioeconomice, instruirea pacientului pentru autoîngrijire şi, ca efect final, o
mai bună aderenţă şi persistenţă la recomandările de îngrijire.

Prevenţia primară a bolilor cardiovasculare, ca urmare a înaltei prevalenţe a acestei

patologii, a severităţii manifestărilor şi a costurilor pe care le implică, reprezintă o
necesitate, şi nu doar un deziderat în sistemul actual de îngrijiri medicale.

Bibliografie:

1. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.

Journal of the American College of Cardiology. March
2019;DOI:10.1016/j.jacc.2019.03.010.

2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on

cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force
of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular
Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10
societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the
European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR).
Eur Heart J. 2016;37:2315-81.

3. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Senger CA, et al. Aspirin for the primary
prevention of cardiovascular events: a systematic evidence review for the U.S.
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2016;164:804-13.

4. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events
and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med. 2018;379:1509-18.

5. Micha R, Peñalvo JL, Cudhea F, et al. Association between dietary factors and
mortality from heart disease, stroke, and type 2 diabetes in the United States.
JAMA. 2017;317:912-24.

6. Wang DD, Li Y, Chiuve SE, et al. Association of specific dietary fats with total
and cause-specific mortality. JAMA Intern Med. 2016;176:1134-45.

6
7. Chastin SFM, De Craemer M, De Cocker K, et al. How does light-intensity
physical activity associate with adult cardiometabolic health and mortality?
Systematic review with meta-analysis of experimental and observational studies.
Br J Sports Med. 2018 Apr 25

8. LeBlanc EL, Patnode CD, Webber EM, et al. Draft evidence review for weight
loss to prevent obesity related morbidity and mortality in adults: behavioral
interventions. Kaiser Permanente Research Affiliates Evidence-based Practice
Center, Kaiser Permanente Center for Health Research: Portland, OR; 2018.
AHRQ Publication No. 18-05239-EF-1.

9. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018.

AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA
guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines [published online ahead of print November 10, 2018].
Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625.

10. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J,

et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low
risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised
trials. Lancet. 2012;380:581-90.

11. Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease:
a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes.
Diabetologia. 2017;60:1620-9.

12. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and
secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a
systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet.
2018; doi:10.1016/S0140-6736(18)32590-X.

13. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European
Heart Journal. 1 September 2018, Volume 39, Issue 33,Pages
30213104,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339.

14. Mons U, Müezzinler A, Gellert C, et al. Impact of smoking and smoking cessation
on cardiovascular events and mortality among older adults: meta-analysis of
individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES
consortium. BMJ. 2015;350:h1551.

15. Moheimani RS, Bhetraratana M, Yin F, et al. Increased cardiac sympathetic

activity and oxidative stress in habitual electronic cigarette users: implications for
cardiovascular risk. JAMA Cardiol. 2017;2:278-84.