Cursul nr 4 .

Bolile specifice cardiovasculare persoanelor vârstnice

Ateroscleroza - principala cauza de mortalitate si morbiditate din tarile

dezvoltate, consta, in esenta, in reducerea lumenului vascular prin depuneri de
lipide in peretii vaselor formand placile de aterom, care micsoreaza aportul de
sange la tesuturi, generand suferinte de tip ischemic.

Ateroscleroza - factori de risc

Studiile epidemiologice au evidentiat numerosi factori care contribuie la

aparitia si progresia aterosclerozei. Inaintarea in varsta, sexul si predispozitia
genetica sunt factori neinfluentabili.

Desi sexul masculin este un factor de risc important, ateroscleroza este o

problema majora si pentru femei, riscul crescand in cazul utilizarii
contraceptivelor orale si dupa menopauza, de regula, simptomele apar cam cu
10 ani mai tarziu ca la barbati.

Hipertensiunea arteriala (valori peste 135 mm Hg pentru sistolica si peste

90 mm Hg pentru diastolica - persistent) este un factor de risc major pentru
bolile cardio-vasculare, iar tratamentul eficient al acesteia duce la scaderea
riscului.

Nivelul crescut al colesterolului seric este principalul factor de risc al

aparitiei aterosclerozei, in special fractiunea LDL.

Alti factori de risc in cazul aterosclerozei : fumatul, toleranta alterata la

glucoza, obezitatea si sedentarismul. Combaterea sau corectarea lor prin
mijloace specifice scad riscul dezvoltarii sau progresiei aterosclerozei.

Factori de risc nemodificabili :

varsta inaintata
 sexul masculin
anamneza familiala

Factori de risc modificabili, independenti :

hipertensiunea arteriala
hipercolesterolemia
fumatul
toleranta alterata la glucoza
obezitatea
sedentarismul

Ateroscleroza - patogenie

Initial, exista un influx de lipoproteine cu densitate joasa (LDL) si

monocite sangvine in portiunea subintimala a peretelui vascular, probabil intr-o
zona de leziune aendoteliului vascular.

O parte din LDL sunt fagocitate de catre macrofage, contribuind la

formarea celulelor spumoase. In consecinta, apare un nucleu central necrotic de
lipide extracelulare, acoperit de un strat fibros.

Procesul implica migrarea tesutului muscular neted, proliferarea si sinteza

de colagen cu constituirea placii de aterom ce ingusteaza lumenul arterial. In
general, o reducere a diametrului luminal cu peste 70 % este necesara pentru a
limita semnificativ fluxul sanguin, generand simptomele specifice ischemiei
cronice.

Stratul fibros ce acopera placa aterosclerotica se poate rupe sau fisura,

permitand contactul sangelui circulant cu lipidele trombogenice din placa; in
interiorul placilor si/sau in peretele vascular pot apare hemoragii cu activare
plachetara, aparitia fibrinei si formarea consecutiva a trombului (chiagului de
sange) care limiteaza suplimentar fluxul de sange pana la ocluzie completa a
vasului, generand accidentele vasculare - sindroamele coronariene acute
(infarctul miocardic), accidentele vasculare cerebrale, sindroame de ischemie
acuta a membrelor.

Ateroscleroza - sindroame clinice

Ateroscleroza determina manifestari clinice distincte, in functie de

localizarea si extinderea placilor de aterom la nivelul patului vascular, astfel :

 ateroscleroza arterelor coronare determina angina pectorala si infarctul

miocardic
 ateroscleroza arterelor ce iriga creierul determina atacuri ischemice
tranzitorii si stroke
 ateroscleroza arterelor periferice genereaza claudicatie intermitenta si
gangrena membrelor (arterita)
 ateroscleroza arterelor mezenterice determina ischemie mezenterica si
infarct intestinal
 ateroscleroza aortei, cu aparittia de dilatatii anevrismale ce predispun la
disectie sau ruptura de aorta

Asadar, ateroscleroza este o boala hetrogena si complexa, cu localizari

diverse care se dezvolta in timp, de-a lungul anilor, uzual deceniilor.

Aparitia si dezvoltarea placilor de aterom este un proces discontinuu, in

stransa legatura cu factorii de risc amintiti; initial este un proces silentios,
asimptomatic, pe masura progresiei ingustari fluxului sanguin devine manifest
clinic.

Ateroscleroza - prevenire si tratament

Se considera a fi obiectivul major al politicilor de sanatate publica, data

fiind amploarea fenomenului si implicatiile sale.
 Atentia se indreapta, fireste, asupra factorilor de risc modificabili. In
primul rind.

 Combaterea hipercolesterolemiei - elementul trigger (declansator) al

aterosclerozei. Se au in vedere: controlul periodic (anual) al spectrului
lipidic - colesterol total, LDL si HDL colesterol, trigliceride, pentru
decelarea precoce a dislipidemiei si tratamentul ei corespunzator,
incluzand mijloace dietetice, medicamentoase si nonmedicamentoase
(exercitii fizice regulate), in special la persoanele cu antecedente familiale
de ateroscleroza.
 Combaterea fumatului, acest viciu nociv si distrugator cu tropism
vascular, este obligatoriu si binevenit la orice varsta; oprirea fumatului
scade semnificativ riscul accidentelor vasculare, creste durata de viata si
nu in ultimul rand, calitatea vietii.
 Controlul optim al valorilor tensiunii arteriale (mentinerea tensiunii
arteriale sub 135/90 mm Hg) este un obiectiv major, stiut fiind faptul ca
valorile tensionale mari cresc stressul parietal vascular, accelerand
evolutia leziunilor de ateroscleroza si determinind accidentele vasculare.
Masurile sunt cele cunoscute - reducera aportului alimentar de sare si
tratamentul specific antihipertensiv.
 Depistarea tolerantei alterate la glucoza sau diabetului zaharat care
accclereaza aterogeneza, prin controlul periodic al glicemiei si adoptarea
dietei corespunzatoare, eventual tratament specific.
 Combaterea sedentaritatii si a obezitatii sunt alte obiective importante,
date fiind interrelatia lor cu procesul aterosclerotic. Controlul aportului
caloric adaptat activitatii curente, evitarea exceselor alimentare, exercitiul
fizic regulat sunt masurile necesare pastrarii greutatii corporale optime.
 Ceilalti factori de risc nemodificabili (varsta, sexul, predispozitia genetica)
sunt importanti de cunoscut si de luat in calcul, cumulul factorilor de risc
accelerand procesul aterosclerotic si aparitia complicatiilor.

Exista si mijloace de tratament eficiente in ateroscleroza - statinele - care, pe

langa efectul lor hipocolesterolemiant au si efect direct asupra placilor de
aterom pe care le stabilizeaza (nu mai cresc, nu se mai rup) si - atiagregantele
plachetare - banala aspirina - care luata zilnic in doza mica (75 - 325 mg) scade
semnificativ riscul de accidente vasculare majore.

Program de prevenţie a bolilor cardiovasculare

Consiliul UE pentru Forţa de Muncă, Politici Sociale, Sănătate, şi

Protecţia Consumatorilor (în iunie 2004) şi Conferinţa UE pentru Sănătatea
Inimii care a avut ca rezultat Declaraţia de la Luxemburg din iunie 2005, au
definit caracteristicile necesare pentru a se obţine sănătatea cardiovasculară:

 Evitarea tutunului
 Activitate fizică adecvată (minimum 30 de minute pe zi)
 Alegerea unei alimentaţii sănătoase
 TA sub 140/90 mmHg
 Colesterol total sub 5 mmol/l (~ 200 mg/dl)

Obiectivele principale ale prevenţiei BCV sunt: reducerea

incidenţei primului eveniment clinic CV şi a recurenţelor datorate bolii
coronariene, AVC ischemic sau bolii arteriale periferice, prevenirea
handicapului determinat de un eveniment cardiovascular acut, a morţii subite,
cu scopul final de prelungire a supravieţuirii şi creştere a calităţii vieţii.
 Din punct de vedere al strategiilor de prevenţie, se delimitează
două căi distincte dar cu acţiune complementară în realizarea dezideratelor
prevenţiei CV:

 strategia „populaţională” – aplicată global la nivelul populaţiei

 strategia individualizată „a riscului înalt” – adresată pacienţilor cunoscuţi
cu BCV sau curisc crescut de a dezvolta în viitor BCV.

Cele mai importante măsuri se referă la modificarea stilului de

viaţă, dupa cum urmează:

1. Măsuri recomandate pentru reducerea fumatului:

 interzicerea reclamelor publicitare pentru tutun/ţigări – recomandare

prioritară
 creşterea taxelor privind produsele de tutun, ţigări
 elaborarea de legislaţii privind interzicerea fumatului în spaţiile publice;
 obligativitatea menţionării efectelor nocive ale tutunului pe toate
produsele ce îl conţin;

- suplimentarea finanţării destinate programelor de promovare a sănătăţii şi

renunţare la fumat.

2. Recomandări destinate optimizării dietei:

Măsuri cu caracter general pe plan european:

 promovarea înlocuirii grăsimilor trans- şi saturate din compoziţia

alimentelor cu grăsimi mono- şi polinesaturate;
 aprovizionarea corespunzătoare a pieţei de desfacere cu fructe şi legume
şi încurajarea accesului populaţiei la ceste produse;
  reducerea conţinutului de sare în produsele alimentare comercializate prin
acţiuni la nivel naţional şi regional în scopul obţinerii cooperării
producătorilor;
 promovarea sporită a rolului activităţii fizice în viaţa cotidiană a
populaţiei europene, in scopul reducerii indexului de masă corporală.

Strategii naţionale:

 abordare populaţională;
 multidisciplinaritate prin integrarea diferitelor sectoare implicate şi
acţiunea complementară a acestora;
 intervenţii la diferite niveluri: industrial, comunitar, politic şi de mediu;
 sincronizare cu sistemele de monitorizare de la nivelul Uniunii Europene;
 elaborarea unor strategii individuale privind dieta şi activitatea fizică
pentru categorii speciale;
 informare şi educaţie continuă.

3. Măsuri recomandate pentru promovarea activităţii fizice:

 conştientizarea importanţei activităţii fizice în prevenţia cardiovasculară

în rândul medico-sanitar;
 informarea opiniei publice asupra rolului beneficic al activităţii fizice,
chiar şi de intensitate scăzută, ce poate fi atinsă prin activităţi integrate în
viaţa cotidiană;
 elaborarea de mijloace şi metode de promovare a activităţii fizice cu
caracter comunitar, care să permită accesul direct al tuturor categoriilor
populaţionale, indiferent de vârstă, etnie, stare socială
 conceperea unor proiecte de modificare a infrastructurii existente, în
scopul integrării activităţii fizice în viaţa de zi cu zi (ex. deplasarea la
locul de muncă pe jos sau cu bicicleta, posibilitatea efectuării activităţii
fizice la locul de muncă);
  construirea de facilităţi pentru desfăşurarea activităţilor fizice sportive şi
recreative, destinate nu doar participării individuale a membrilor
comunităţii ci şi a întregii familii;
 elaborarea de programe şcolare şi de instruire care să promoveze
activităţile fizice cu caracter necompetiţional şi să dezvolte abilităţile şi
deprinderile necesare unei vieţi active din punct de vedere fizic;
 încurajarea vărstnicilor şi a altor categorii cu risc crescut de a prezenta
complicaţii la efort (ex. pacienţi coronarieni) să participe la activităţi
fizice special destinate lor, în scopul creşterii calităţii vieţii şi a
independenţei în acţiunile cotidiene;
 crearea unor programe sportive speciale pentru persoanele cu dizabilităţi
fizice.

Măsurile de prevenţie recomandate la pacienţii cu risc cardiovascular înalt

care se referă la:

 schimbarea stilului de viaţă prin implementarea măsurilor enumerate în

cadrul strategiei populaţionale
 tratamentul optim al pacienţilor cu hipertensiune arterială, dislipidemie şi
diabet zaharat
 utilizarea selectivă a terapiei medicamentoase profilactice cu efect
dovedit în prevenţia CV: inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei,
agenţi hipolipemianţi, beta blocante şi aspirina.

Toate aceste măsuri prevăzute de Ghidul European pentru

Prevenţia Bolilor Cardiovasculare (2007), reduc morbiditatea şi mortalitatea la
cei cu BCV şi de asemenea reduc riscul dezvoltării acestor afecţiuni.