Programul „Primele 1000 de zile” este susținut de:

ANAMNEZA MAMEI pentru CONSULTAŢIA DE ALĂPTARE

Numele şi prenumele mamei.............................................................................................

Telefon ...............................................................................................................................

E-mail .................................................................................................................................

Adresă ................................................................................................................................

Data naşterii mamei ..........................................................................................................

Data/Ora consultatiei..........................................................................................................

Motivul consultaţiei ...........................................................................................................

Locul naşterii copilului .......................................................................................................

Anamneza mamei
Starea generală ..................................................................................................................
Probleme de sănătate ........................................................................................................
Medicamente .....................................................................................................................
Paritate (sănătate, probleme, greutate la nastere, copiii anteriori au fost alăptaţi DA/NU?
Cât timp?) ...........................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Probleme în sarcină ..................................................................................................................
Naştere .....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Ajutor postpartum ....................................................................................................................
Alimentaţie ...............................................................................................................................
Experienţa alăptării
trecute ......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............
Descrierea sânilor (detaliat, drept/stâng, cadrant)
• Volum
crescut .........................................
• Roşeaţă ...................................................
•
Cald .........................................................
•
Tari .........................................................
• Noduli .....................................................
•
Simetrici ..................................................
• Altele ......................................................
 Programul „Primele 1000 de zile” este susținut de:

Descrierea mameloanelor/areolei (detaliat,

drept/stâng)
•
Ieşit/neted/ombilicat.......................................................................................................
• Ragade ............................................................................................................................
• Sensibil/dureros...............................................................................................................
• Alb după alăptare............................................................................................................
• Areolă roză/albă/iritată...................................................................................................
• Pete albe pe mamelon.....................................................................................................
• Altele ...............................................................................................................................

ANAMNEZA BEBELUŞULUI pentru CONSULTAŢIA DE ALĂPTARE

Nume..................................................................................................................................

Data naşterii + vârsta actuală ............................................................................................

Adaptare neonatală ...........................................................................................................

Primul supt la sân ..............................................................................................................

Alimentaţie la spital ...........................................................................................................

Greutate naştere Greutate actuală Cea mai mică greutate atinsă

....................................... ....................................... .......................................

Alimentaţie actuală ............................................................................................................

Mod de administrare.........................................................................................................

Număr de scaune/zi Număr de pipi/zi Număr de mese/zi

....................................... ....................................... .......................................

Gură/limba albă .................................................................................................................

Fese (iritate) .......................................................................................................................
Comportament general .....................................................................................................
...................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Comportament după masă ................................................................................................
...................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Altele ..................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Diagnostic ..........................................................................................................................
 Programul „Primele 1000 de zile” este susținut de:

............................................................................................................................................
Recomandări ......................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Consultant .........................................................................................................................

Chestionar 1, 4, 6 luni
Cand se aplica ancheta telefonica, voluntarul trebuie sa aiba datele din chestionarul
INTRO si chestionarele anterioare.

QUIZ la 1 luna (telefonic)

Data realizarii anchetei:

Nr. de saptamani de la nastere:
Observatii despre starea generala de sanatate. (Cum sunteti?):

Nou nascut:
greutate la 1 luna: talie la 1 luna:

Alaptare: DA/NU
Alaptare exclusiva: DA/ NU

Copiii anteriori au fost alaptati? DA/ NU

Cat timp?

Ce alt tip de categorie de mancare/bautura primeste nou nascutul?

A fost nevoie de medicatie de la intoarcerea acasa?

Descriere dificultati:

Vizite la doctor de la iesirea din maternitate: DA/ NU

Nr. vizite:
 Programul „Primele 1000 de zile” este susținut de:

Acasa: DA/ NU

Consiliere de alaptare: DA/ NU

Nr. de vizite:
Acasa: DA/ NU

In opinia mamei, alaptarea si alaptarea exclusiva e recomandata pana la cate luni?

S-a gandit cand va diversifica copilul? DA/ NU

La cate luni?

De ce forma de ajutor crede ca are nevoie?

Alte observatii?

QUIZ la 4 luni (telefonic)

Data realizarii anchetei:

Nr. de saptamani de la nastere (se noteaza si data nasterii):

Observatii despre starea generala de sanatate. (Cum sunteti?)

Nou nascut:
greutate la 4 luni: talie la 4 luni:
data cand a fost masurat:

Alaptare: DA/NU
Alaptare exclusiva: DA/NU
Ce alt tip de categorie de mancare/bautura primeste nou nascutul?

Descriere dificultati:

In opinia mamei alaptarea si alaptarea exclusiva e recomandata pana la cate luni?

S-a gandit cand va diversifica copilul? DA/NU

La cate luni?

Vizite la doctor: DA/ NU

Motivul vizitelor la doctor:

Consiliere de alaptare: DA/ NU

Nr. de vizite:
 Programul „Primele 1000 de zile” este susținut de:

Acasa: DA/ NU

De ce forma de ajutor crede ca are nevoie?

Alte observatii?

QUIZ la 6 luni (telefonic)

Data realizarii anchetei:

Nr. de saptamani de la nastere (se noteaza si data nasterii):

Observatii despre starea generala de sanatate. (Cum sunteti?)

Nou nascut:
greutate la 6 luni: talie la 6 luni:
data cand a fost masurat:

Alaptare: DA/NU
Alaptare exclusiva: DA/NU
Ce alt tip de categorie de mancare/ bautura primeste nou nascutul?

Descriere dificultati:

In opinia mamei alaptarea si alaptarea exclusiva e recomandata pana la cate luni?

Este diversificat? DA/NU

La cate luni?

Vizite la doctor: DA/NU

Motivul vizitelor la doctor:

Consiliere de alaptare: DA/NU

Nr. de vizite (in ce interval de timp):
Acasa: DA/NU

De ce forma de ajutor crede ca are nevoie?

Alte observatii?
 Programul „Primele 1000 de zile” este susținut de:

Informare cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal

_______________________________________________________________________
Prin semnarea acestei rubrici vă exprimați acordul în privința prelucrării datelor
dumneavoastră de identificare de către Organizaţia SALVAŢI COPIII, înregistrată în Registrul
de evidenţă a prelucrărilor de date cu caracter personal sub numărul 16481. Conform
cerinţelor Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, modificată şi completată, Organizaţia
SALVATI COPIII are obligaţia de a administra în condiţii de siguranţă şi numai pentru
scopurile specificate, datele personale pe care ni le furnizaţi despre dumneavoastră în
cadrul Programului „Primele 1000 de zile”, un membru al familiei dumneavoastră ori o altă
persoană.

Data Numele şi prenumele/Semnătură

..................... ..........................................................
 Programul „Primele 1000 de zile” este susținut de:

NOTĂ DE INFORMARE și Consimțământ pentru prelucrarea datelor cu

caracter personal ale beneficiarelor serviciilor de sănătate maternă
și serviciilor de informare și marketing aferente

Asociația SAMAS, operator de date cu caracter personal înregistrat în

R.G.E.P.D.C.P. sub nr. 36413, prelucrează datele cu caracter personal furnizate
de dumneavoastră și/sau de/despre un membru al familiei dvs., respectiv
nume, prenume, telefon, adresa de corespondență și de e-mail,
ocupație/profesie, data și locul nasterii, sexul, semnatura, seria și numărul
actului de identitate, codul numeric personal și datele privind starea de
sănătate/medicație/istoric medical, prin mijloace mixte, în scopuri de ”serviicii
de sănătate maternală, servicii de formare, informare, instruire, pentru
cercetare, statistică și marketing”.

Sunteți obligat(a) să furnizați datele personale sus-menționate, acestea

fiind necesare și indispensabile pentru prestarea/asigurarea serviciilor și
îndeplinirea actelor medicale solicitate de dvs. și oferite de Asociația SAMAS.
Refuzul dvs. determină imposibilitatea prestării acestora de către Asociatia
SAMAS.

Datele personale înregistrate pot fi dezvăluite împuterniciților,

partenerilor noștri contractuali, și, după caz, autorităților publice competente,
potrivit legii. Datele personale colectate nu sunt transferate în străinătate.

Pe viitor, datele cu caracter personal privind numele, prenumele,

adresa de corespondență și/sau de email și numărul de telefon pot fi utilizate,
cu acordul dvs. expres, liber, informat, acordat în scris, în scopuri de marketing
și promovare a serviciilor noastre de sănătate maternală adecvate și pentru
transmiterea de informații relevante stării dvs. de sănătate și statutului
(gravidă, lehuză, mamă etc). Aveți dreptul să vă opuneți, în mod gratuit și fără
nicio justificare, în orice moment, prelucrării datelor dumneavoastră în scopuri
de marketing şi să solicitaţi ştergerea acestora.
 Programul „Primele 1000 de zile” este susținut de:

Conform Legii nr. 677/2001 pentru

protecția persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal și
libera circulație a acestor date, cu modificarile si completarile ulterioare,
beneficiaţi și de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, dreptul de a nu
fi supus unei decizii individuale. Pentru exercitarea acestor drepturi, vă puteţi
adresa cu o cerere scrisă, datată şi semnată la sediul Asociației SAMAS, sau
prin intermediul poștei, str. Parangului Nr. 43, Sector 1, București. De
asemenea, vă este recunoscut dreptul de a vă adresa justiţiei și autorității
naționale de supraveghere (www.dataprotection.ro).

Sunteti de acord □ / Nu sunteti de acord □ în mod expres, liber și informat să fiti

contactata telefonic, la intervale de 1,4,6  luni pentru a obtine de la dvs.
informatii relevante legate de situația dvs. specifica, in vederea efectuarii

studiului privind impactul educatiei perinatale asupra deciziilor luate de parinti

in primele 1000 de zile?

Subsemnata(ul)……………….........................declar în mod expres și liber, că

sunt de acord cu prelucrarea tuturor datelor mele personale, de către Asociația
SAMAS, în condițiile informării de mai sus.

Data Numele şi prenumele/Semnătură

..................... ..........................................................

Acord expres pentru prelucrarea datelor în scopuri de marketing:

Sunt de acord □ / Nu sunt de acord □ în mod expres, liber și informat să

primesc, pe viitor, prin orice canal de comunicare, inclusiv electronic, informații
despre produsele și serviciile Asociației SAMAS.

Sunt de acord □ / Nu sunt de acord □ în mod expres, liber și informat să

primesc, pe viitor, prin orice canal de comunicare, inclusiv electronic, informații
despre produsele și serviciile partenerilor Asociației SAMAS.