Sunteți pe pagina 1din 9

Clinica de Nutriie Kilostop

Chestionar despre Istoricul Greutii i Stil de Via

CHESTIONAR DESPRE ISTORICUL GREUTII


I STIL DE VIA
Acest chestionar este conceput pentru obinerea unor informaii importante despre istoricul
greutii i al dietelor dumneavoastr de-a lungul timpului, despre obiceiurile alimentare i activitatea
fizic, despre afeciunile medicale concomitente relevante, dar i despre impactul relaiilor cu mediul
dumneavoastr social (familial, cultural, de la locul de munc) asupra stilului de via.
Toate aceste informaii sunt deosebit de importante pentru medicii notri, pentru a putea optimiza
i eficientiza consultaia de nutriie ce urmeaz.
De rspunsurile dumneavoastr sincere i complete depinde n mare msur identificarea
problemelor i, implicit, stabilirea unui plan terapeutic nutriional personalizat adecvat cheia
ctre un succes durabil.
V rugm s completai chestionarul cu atenie, ncercnd s gsii rspunsul cel mai potrivit
pentru dumneavoastr, ct de bine v aducei aminte, FR S LSAI SPAII
NECOMPLETATE.
Dac avei nevoie de spaiu suplimentar, completai pe ultima pagin.
V mulumim pentru timpul acordat completrii acestui chestionar !
V asigurm c informaiile rmn strict confideniale.
SECIUNEA A: INFORMAII GENERALE
Prenume: ________________________ Nume: ___________________________
Data naterii:____________
Locul naterii (opional) :_________________________
Vrsta:________
Greutatea:________
nlimea:________
Adresa / Localitatea :________________________________________________________________
Telefon Mobil:___________________ Email:___________________________
Ocupaia:________________________ Numrul de ore petrecute la serviciu pe zi:___________
Ultima form de nvmnt absolvit (bifai):
Gimnaziu___
Liceu ___
Facultate ___
Master___
Doctorat ___
Data completrii:___________________
1. Cum ai aflat de programele Kilostop? Bifai
Doctor
Prieten
Angajator
Google

Romedic.ro

Alt surs

.......................................

2. Ce v-a determinat s ne alegei?


.................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................... ......................................
SECIUNEA B: ISTORIA PERSONAL A GREUTII
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Care este greutatea la care v-ai simi cel mai confortabil?....................... kg


La ce vrst ai cntrit aceast greutate ? .......................ani
Ct timp ai meninut aceast greutate? .............ani / ................luni
Care a fost cea mai mare greutate dup vrsta de 16 ani?
Kg............la vrsta................
Care a fost cea mai mic greutate dup vrsta de 16 ani
Kg............la vrsta................
Care era greutatea dumneavoastr acum 6 luni?........ dar acum 1 an?........... dar acum 2 ani?......

Clinica de Nutriie Kilostop

www.kilostop.ro

Telefon: 0372 99 66 33

Clinica de Nutriie Kilostop


7.

Chestionar despre Istoricul Greutii i Stil de Via

Pentru fiecare perioad de mai jos, notai greutatea maxim atins.


Notai orice eveniment care ar putea avea legtur cu creterea ponderal n acea perioad.

VRSTA
(ani)
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-50
51-60
61-70

EVENIMENT CE A PRODUS CRETEREA GREUTII

GREUTATEA
MAXIM
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................... .............................
....................................................................................................................... .............................
....................................................................................................................................................
................................................................................................................ ....................................
....................................................................................................................... .............................
....................................................................................................................... .............................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

SECIUNEA C: ISTORIA SCDERILOR PONDERALE


1. Notai eforturile fcute de-a lugul timpului (de exemplu: dieta scriei i tipul dietei, exerciii fizice, nfometare, etc.) care
au condus la o scdere ponderal de 3 kg sau mai mult.
Vrsta

Greutatea
de nceput

Kilograme
pierdute

Metoda Utilizat

Ct timp ai
mentinut ?

a. .....
b. .....
c. .....
d. .....
e. .....
f. .....
g. .....
h. .....

.
.
.
.
.
.
.
.

..
..
..
..
..
..
..
..

.
.
.
.
.
.
.
.

2. Ce a funcionat cel mai bine din tot ce ai ncercat pn acum?


..................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. ................................................................
............................................................................................................................................................................................. .....
3. Ai resimit vreodat simptome fizice sau emoionale semnificative n timpul sau dup programele de slbit pe care le-ai
urmat pn n prezent? Bifai : Da____
Nu____ Dac da, v rugm s descriei simptomele i, unde este cazul, ct au
durat i tipul tratamentului urmat pentru acestea: ...................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
4. Dac n trecut ai reuit s slbii, ce v-a mpiedicat s v meninei la acea greutate ?
..................................................................................................................................................................................................
5. n ultimul an de cte ori ai nceput un program de slbit care s dureze mai mult de 3 zile? ..........................................
6. Ce anume ai ncercat ?.........................................................................................................................................................
SECIUNEA D: IMAGINEA DE SINE
1.

Ct de mulumit/ suntei de greutatea actual ? Bifai :


Foarte nemulumit/

Nemulumit/

Puin mulumit/

Indiferent/

Mulumit/

Foarte mulumit/

Indiferent/

Mulumit/

Foarte mulumit/

2. Care este prerea pe care o avei fa de propria persoan ? Bifai :


Foarte nemulumit/

Nemulumit/

Puin mulumit/

3. n general, ct de mult v influeneaz greutatea i forma fizic prerea despre dvs., n comparaie cu performana din
celelalte aspecte ale vieii dvs. (de ex: la serviciu, ca printe, printre ceilali din jur)? Bifai :
Deloc

Clinica de Nutriie Kilostop

Foarte puin

Puin

www.kilostop.ro

Indiferent

Mult

Telefon: 0372 99 66 33

Foarte mult

Clinica de Nutriie Kilostop

Chestionar despre Istoricul Greutii i Stil de Via

SECIUNEA E: SCOPURILE SCDERII PONDERALE


1. Cte kilograme v dorii s slbii acum prin participarea la programele noastre?
a. n total...........kg; b. n 2 luni...........kg; c. n 6 luni...........kg;
2.

Cnd ai cntrit ultima dat aceast greutate?........................

3.

Ct timp ai meninut aceast greutate?...................................

4.

Ai ajuns la aceast greutate cu efort? ncercuii :

e. Sptmnal ...........kg

d. ntr-un an...........kg;

Da (detaliai)

Nu

............................................................................................................................. ...................................................................
SECIUNEA F: MOTIVAIE
1. De ce este important pentru dvs. s slbii?
Care sunt cele mai importante beneficii pe care dorii s le obinei ca urmare a scderii n greutate? (detaliai)
a.............................................................................................................................................................................................
b...................................................................................................................... .........................................................................
c...............................................................................................................................................................................................
2.

Ct de motivat/ suntei s slbii n momentul de fa? Notai pe o scal de la 0 la 10.


(Total nemotivat) 0

3.

10 (Foarte motivat)

De ce credei c suntei mai motivat/ s slbii acum? Ce v motiveaz s slbii acum? Detaliai
a....................................................................................................................................................................................................
b.............................................................................................................................. ......................................................................
c....................................................................................................................................................................................................

4.

Persoanele care doresc s scada n greutate i s-i menin greutatea pe termen lung, trebuie s fie dispuse s i schimbe
obiceiurile alimentare, modul n care fac exerciii fizice i n care gndesc. Bifai fraza care v descrie cel mai bine:
a.

Cu siguran nu voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii

b.

Nu sunt sigur c voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii

a. Voi putea n mod sigur rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii
b. Voi putea rezerva mai mult de 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii
5. Ct de sigur suntei c putei s v schimbai obiceiurile alimentare i modul n care facei miscare? Bifai :
Deloc sigur/

Foarte puin sigur/

Puin sigur/

Oarecum sigur/

Sigur/

Foarte sigur/

SECIUNEA G: ALEGEREA MOMENTULUI


1. Indicai dac n momentul de fa suntei stresai mai mult dect de obicei de probleme generate de : Bifai / Detaliai
a. Munc/ coal ..........................................................................................................................
b. Sntate ....................................................................................................................................
c. Viaa personal (relaia cu partenerul/a) .................................................................................
d. Activiti legate de copiii dumneavoastr ...............................................................................
e. Activiti legate de prinii dumneavoastr ............................................................................
f. Probleme financiare/legale ......................................................................................................
g. Schimbarea locuinei ..................................................................................................... ..........
h. Altele (detaliai) ......................................................................................................................

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon: 0372 99 66 33

3/9

Clinica de Nutriie Kilostop

Chestionar despre Istoricul Greutii i Stil de Via

2. Ct de stresant credei c va fi viaa dvs. n urmtoarele 6 luni, FR S LUAI n considerare eforturile de a slbi?
Bifai
Deloc stresant

Foarte puin stresant

Puin stresant

La fel de stresant

Mai stresant

Foarte stresant

3. Ct de stresant credei c va fi viaa dvs. n urmatoarele 6 luni, LUND n considerare i eforturile de a slbi? Bifai
Deloc stresant

Foarte puin stresant

Puin stresant

La fel de stresant

Mai stresant

Foarte stresant

Detaliai ............................................................................................................................. ...........................................................


........................................................................................................................................................................................................
SECIUNEA H: ANTECEDENTE MEDICALE
1. V rugm s bifai dac avei sau ai avut vreuna din condiiile medicale de mai jos. Detaliai
Hipertensiune arterial
Diabet zaharat
Infarct / angin pectoral/ dureri n piept
Palpitaii/ aritmii / puls neregulat
Accident vascular cerebral
Colesterol/ trigliceride crescute
Acid uric crescut n sange/ Gut
Anemie
Afeciuni renale/ Litiaz renal
Ulcer / gastrit / reflux esofagian
Dureri de spate/ Hernie de disc
Afeciuni osoase/articulare/osteoporoz
Afeciuni respiratorii
Afeciuni genitale
Afeciuni tiroidiene
Afeciuni hepatice/ litiaz biliar
Boli intestinale/ Constipaie/ Diaree
Alergii medicamentoase/ alimentare
Depresie
Anxietate / atacuri de panic
Intervenii chirurgicale
Abuz de droguri/ alcool
Probleme cu somnul/ Insomnii
Altele

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon: 0372 99 66 33

4/9

Clinica de Nutriie Kilostop


2.

Notai toate medicamentele pe care le luai n momentul de fa (inclusiv vitaminele i alte suplimente alimentare).
De asemenea, indicai doza i frecvena (de cte ori pe zi) pentru fiecare medicament.
Doz

Medicament

3.
4.
5.

Chestionar despre Istoricul Greutii i Stil de Via

Frecven

Motivul pentru care l luai

Cnd ai efectuat ultimul consult medical?........................................................................................................................


Dar ultimele analize de snge?...........................................................................................................................................
n familia dvs. au existat / exist probleme de sntate? (Bifai)
Hipertensiune

Boli de inim

Accident vascular
cerebral

Diabet zaharat

Obezitate

Colesterol /
trigliceride crescute

Cancere

Prini
Frai / surori
Copii
Bunici

6.

Fumai?
ncercuii
Da Nu
Dac da - Cte igri fumai pe zi?..................
- De ci ani fumai?......................... (ani)
Ai fumat n trecut i ai renunat? ncercuii
Da Nu
Dac da - Cnd ai renunat la fumat? ..............(anul)
- Cte igri fumai?................/zi
- V-ai ngrat dup ce ai renunat la fumat? ncercuii
- Dac da, cte kg?...............

7 . DOAR PENTRU FEMEI


a. Ci copii avei ? ............................
b. La ce vrst ai nscut?
c. Care a fost greutatea copiilor la natere?
d. Care era greutatea dvs. la nceputul sarcinii?
e. Care era greutatea la sfritul sarcinii?
f. Care a fost cea mai mic greutate dup natere?
g. Avei ciclu menstrual regulat? ncercuii

Da

Da

Primul copil
......................ani
......................kg
......................kg
......................kg
......................kg

Nu

Al doilea copil
......................ani
......................kg
......................kg
......................kg
......................kg

Al treilea copil
......................ani
......................kg
......................kg
......................kg
......................kg

Nu

h. Ct mncai n jurul menstruaiei? Bifai


Mult mai puin

Mai puin

Puin

i. Poftii anumite alimente n jurul datei menstrei? ncercuii

Nemodificat

Da

Mai mult

Mult mai mult

Nu

j. Dac da, ce anume preferai? ...................................................................................................................................................


k. La ce vrst ai intrat la menopauz ? ............................................... ani
l. Care era greutatea dvs. la nceputul menopauzei? .............................. kg
m. Cte kilograme ai acumulat n primul an dup menopauz? ......... kg
n. Dar ulterior?...............kg

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon: 0372 99 66 33

5/9

Clinica de Nutriie Kilostop

Chestionar despre Istoricul Greutii i Stil de Via

SECIUNEA I: SITUAIA FAMILIAL


1. Cine prepar mesele la dumneavoastr acas? ................................................................................................
2. Cine cumpr mncarea ? .....................................................................................................................................
3. Exist alte persoane care sprijin eforturile dvs. de a slbi? (coleg, prieten, so, printe, etc)
ncercuii Da Nu
Dac da, Cine sunt aceste persoane?............................................................................................................................................
Descriei cum v ajut .................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................... ........
4. Exist persoane care se opun sau v submineaz efortul de a slbi? (coleg, prieten, so, printe, etc) ncercuii Da Nu
Dac da, Cine sunt aceste persoane?............................................................................................................................................
Descriei pe scurt ce fac aceste persoane pentru a ngreuna eforturile dumneavoastr de a scdea n
greutate:.................................................................................................................... .....................................................................
SECTIUNEA J: OBICEIURI ALIMENTARE
1. Indicai ct de mult credei c urmtoarele obiceiuri
determin cretere ponderal, n cazul dumneavoastr

1=
2 =
3 =
4 =
5 =

Completai cu o cifr (ntre 1 i 5) fiecare rubric


Mesele cu familia/prietenii
Mesele de srbtoare
Mesele de afaceri
S mnnci cnd vezi sau miroi anumite feluri chiar dac abia ai
terminat de mncat
S mnnci datorit gustului foarte bun al mncrii
S mnnci pentru c pofteti anumite mncruri
S mnnci n timp ce gteti
S mnnci i s nu te mai poi opri din mncat
S mnnci o cantitate prea mare de mncare ntr-un timp foarte scurt
Sa continui s mnnci pentru c nu te simi stul dup mas

nu contribuie deloc
contribuie puin
contribuie moderat
contribuie mult
contribuie foarte mult
S mnnci cnd eti fericit
S mnnci de stress
S mnnci cnd te simi deprimat
S mnnci la nervi
S mnnci cnd eti ngrijorat sau
nelinitit
S mnnci de singurtate
S mnnci de plictiseal
S mnnci cnd eti obosit
S mnnci n exces la micul dejun
S mnnci prea mult la cin
S mnnci prea mult la prnz
Gustrile dintre mese

2. Care credei c sunt cele mai importante 3 obiceiuri care determin creterea ponderal n cazul dvs. ?
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ .............................................
3. De cte ori pe sptmn mncai urmtoarele mese? La ce or? Unde servii masa (acas sau n afara casei)? Ct timp
alocai, n medie, fiecarei mese ? Notai
Micul Dejun
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
Gustarea de Diminea
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
Prnzul
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
Gustarea de Dup-Amiaz
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
Cina
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
Gustarea de Sear
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
4. Specificai cte cni (250 ml) din urmtoarele lichide bei zilnic, n medie?
Lapte degresat .................

Lapte parial degresat .................

Lapte integral .................

Suc de fructe .................

Cola dietetic .................

Cola cu zahr .................

Ceai .................

Cafea .................

Ap .................

Ap gazoas .................

Bere .................

Vin .................

Trie .................

Altele .................

Clinica de Nutriie Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon: 0372 99 66 33

6/9

Clinica de Nutriie Kilostop

5.

Chestionar despre Istoricul Greutii i Stil de Via

Cte mese mncai la fast-food ntr-o sptmn obinuit? Notai

a. Mic dejun ......... pe sptmn, b. Prnz ......... pe sptmn,

c. Cin ......... pe sptmn

6. Cte mese mncai la restaurant, la cantin sau prin comand de catering ntr-o sptmn obinuit?
a. Mic dejun ......... pe sptmn, b. Prnz ......... pe sptmn,

c. Cin ......... pe sptmn

7. Ct de des avei probleme cu somnul? Bifai


Niciodat

Extrem de rar

Rar

Deseori

De obicei

Mereu

Deseori

De obicei

Mereu

De obicei

Mereu

8. Cnd v trezii noaptea, obinuii s mncai? Bifai


Niciodat

Extrem de rar

Rar

9. Ct de des vi se ntmpl s mncai pn v simii foarte plin? Bifai


Niciodat

Extrem de rar

Rar

Deseori

10. Ct de des vi se ntmpl s mncai cantiti mari de alimente chiar dac nu v este foame? Bifai
Niciodat

Extrem de rar

Rar

Deseori

De obicei

Mereu

De obicei

Mereu

De obicei

Mereu

11. Obinuii s mncai singur pentru c v ruinai de ct de mult mncai? Bifai


Niciodat

Extrem de rar

Rar

Deseori

12. V simii deprimat, nervos sau vinovat dup ce ai exagerat cu mncarea? Bifai
Niciodat

Extrem de rar

Rar

Deseori

13. Ct de des vi se ntmpl s consumai o cantitate crescut de mncare (pe care majoritatea ar considera-o neobinuit de
mare) n perioade scurte de timp far s v putei controla? Bifai
Niciodat

Extrem de rar

Rar

Deseori

De obicei

Mereu

14. n ce moment al zilei vi se ntmpl s mncai n acest fel? Bifai.


Dimineaa

Dup-amiaza

Prnz

(Ora 8-12)

(Ora 12-16)

(Ora 16-19)

Seara

Noaptea
(Dup ora 22)

(Ora 19-22)

15. Notai orice aliment / butur consumat/ ntr-un asemenea episod. Specificai cantitatea i tipul alimentului.
FELUL DE MNCARE
CANTITATEA
MARCA
..............................................................................................................................
.........................
.........................
..............................................................................................................................
.........................
.........................
..............................................................................................................................
.........................
.........................
..............................................................................................................................
.........................
.........................
..............................................................................................................................
.........................
.........................
16. Ct de mult v deranjeaza c nu v putei opri din mncat, sau c nu putei controla ce i ct mncai n cursul unor
asemenea episoade? Bifai
Deloc

Foarte puin

Puin

Moderat

Mult

Foarte mult

17. Ct de des v provocai vrstura ca s nu v ngrai dup ce ai mncat n exces? Bifai


Niciodat

Extrem de rar

Rar

Deseori

De obicei

Mereu

18. Ct de des utilizai laxative/ diuretice ca s evitai creterea ponderal dup ce ai mncat n exces? Bifai
Niciodat

Extrem de rar

Rar

Deseori

De obicei

Mereu

19. Ct de des v nfometai (nu mncai nimic timp de 24 ore) ca s nu v ngrai dup ce ai mncat n exces? Bifai
Niciodat

Extrem de rar

Rar

Deseori

De obicei

Mereu

20. Ct de des facei exerciii fizice intensive, special pentru a evita creterea ponderal dup supra-alimentare ? Bifai
Niciodat

Extrem de rar

Clinica de Nutriie Kilostop

Rar

www.kilostop.ro

Deseori

De obicei

Telefon: 0372 99 66 33

Mereu

Clinica de Nutriie Kilostop

Chestionar despre Istoricul Greutii i Stil de Via

SECIUNEA K: ACTIVITATEA FIZIC


1. Ct de mult v place activitatea fizic? Bifai
Deloc

Foarte puin

Puin

Moderat

Mult

Foarte mult

Moderat activ/

Activ/

Foarte activ/

2. Ct de activ/ suntei n cursul unei zile obinuite? ncercuii


Foarte sedentar/

Sedentar/

Puin activ/

3. Bifai activitile fizice preferate :


a. Mersul pe jos
b. Alergat
c. Mers pe biciclet
d. Biciclet medical
e. Covor rulant, band de alergare
f. Ore de aerobic
g. Dans

h. Antrenament fitness baschet


i. Tenis de cmp
j. Tenis de mas
k. not
l. Fotbal
m.Baschet
n. Altele (Detaliai)

4. De cte ori pe sptmn practicai activitatea fizic preferat? Notai De ............. ori
5. Avei probleme fizice care v mpiedic s practicai activitatea fizic ? ncercuii : Da Nu
Dac da, descriei...........................................................................................................................................................................
SECTIUNEA L : AJUTORUL MEDICULUI NUTRITIONIST
1. Cum apreciai c v poate ajuta un medic nutriionist? Bifai cele mai potrivite rspunsuri pentru dumneavoastr.
mi poate oferi o diet :
Strict am nevoie s tiu exact ce trebuie s mnnc (alimente permise / interzise), cnd trebuie s
mnnc (orar strict al meselor), ct trebuie s mnnc (mese cntrite, liste de calorii)
Flexibil - adaptat programului din fiecare zi, orar flexibil, alimente diverse, variante de combinaii
2. Bifai cele mai importante 3 enunuri pentru dumneavoastr: Cred c m-ar ajuta cel mai mult s......
1.

S neleg principiile unei diete nainte de a o urma

2.

S neleg ce se ntmpl cu metabolismul i cu corpul meu n cadrul unei diete

3.

S aflu cum pot s m menin pe termen lung

4.

S scap de pofte i de obiceiurile alimentare nesntoase

5.

S nv s mnnc sntos i echilibrat, fr s m nfometez

6.

S gsesc dieta potrivit pentru mine, fr s renun la alimentele preferate

7.

S primesc date/informaii exacte cu privire la necesarul de calorii, gramaje, orarul meselor

8.

S primesc soluii practice: reete, mod de preparare, idei de asociere a alimentelor

9.

S fiu monitorizat/, ndrumat/ i motivat/ permanent pentru a reui

10. S primesc suplimente nutritive (vitamine, minerale) potrivite pentru mine

Detaliai
.............................................................................................................................................................................................. ...........
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

Clinica de Nutriie Kilostop

www.kilostop.ro

Telefon: 0372 99 66 33

Clinica de Nutriie Kilostop

Chestionar despre Istoricul Greutii i Stil de Via

INFORMAII SUPLIMENTARE (Putei folosi spaiul de mai jos i cel de pe verso pentru a ne oferi orice informaii pe
care le considerai necesare, sau care ne pot ajuta s nelegem problemele dumneavoastr legate de excesul ponderal, sau ceea
ce dorii s realizai).
................................................................................................................................ ..............................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... ...................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... ...................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ..............................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... .........................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................

V mulumim pentru timpul acordat completrii acestui chestionar ! V ateptm la consultaia


iniial pentru a gsi mpreun cele mai potrivite soluii pentru dumneavoastr!
Slbii n mod Inteligent, aplicnd principiile nutriiei moderne,
Mncnd ceea ce vrei, nu ceea ce credei c ar trebui, Cu Plcere, savurnd fiecare nghiitur,
Liber de constngerile unei diete restrictive, Armonios, urmnd un stil de via echilibrat
i Sntos, deoarece organismul dvs. merit tot ceea ce este mai bun!

Clinica de Nutriie Kilostop

www.kilostop.ro

Telefon: 0372 99 66 33