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VRSTA
(ani)
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-50
51-60
61-70
GREUTATEA
MAXIM
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..........................
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Greutatea
de nceput
Kilograme
pierdute
Metoda Utilizat
Ct timp ai
mentinut ?
a. .....
b. .....
c. .....
d. .....
e. .....
f. .....
g. .....
h. .....
.
.
.
.
.
.
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.
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.
Nemulumit/
Puin mulumit/
Indiferent/
Mulumit/
Foarte mulumit/
Indiferent/
Mulumit/
Foarte mulumit/
Nemulumit/
Puin mulumit/
3. n general, ct de mult v influeneaz greutatea i forma fizic prerea despre dvs., n comparaie cu performana din
celelalte aspecte ale vieii dvs. (de ex: la serviciu, ca printe, printre ceilali din jur)? Bifai :
Deloc
Foarte puin
Puin
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Indiferent
Mult
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Foarte mult
3.
4.
e. Sptmnal ...........kg
d. ntr-un an...........kg;
Da (detaliai)
Nu
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SECIUNEA F: MOTIVAIE
1. De ce este important pentru dvs. s slbii?
Care sunt cele mai importante beneficii pe care dorii s le obinei ca urmare a scderii n greutate? (detaliai)
a.............................................................................................................................................................................................
b...................................................................................................................... .........................................................................
c...............................................................................................................................................................................................
2.
3.
10 (Foarte motivat)
De ce credei c suntei mai motivat/ s slbii acum? Ce v motiveaz s slbii acum? Detaliai
a....................................................................................................................................................................................................
b.............................................................................................................................. ......................................................................
c....................................................................................................................................................................................................
4.
Persoanele care doresc s scada n greutate i s-i menin greutatea pe termen lung, trebuie s fie dispuse s i schimbe
obiceiurile alimentare, modul n care fac exerciii fizice i n care gndesc. Bifai fraza care v descrie cel mai bine:
a.
Cu siguran nu voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii
b.
Nu sunt sigur c voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii
a. Voi putea n mod sigur rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii
b. Voi putea rezerva mai mult de 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutii
5. Ct de sigur suntei c putei s v schimbai obiceiurile alimentare i modul n care facei miscare? Bifai :
Deloc sigur/
Puin sigur/
Oarecum sigur/
Sigur/
Foarte sigur/
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2. Ct de stresant credei c va fi viaa dvs. n urmtoarele 6 luni, FR S LUAI n considerare eforturile de a slbi?
Bifai
Deloc stresant
Puin stresant
La fel de stresant
Mai stresant
Foarte stresant
3. Ct de stresant credei c va fi viaa dvs. n urmatoarele 6 luni, LUND n considerare i eforturile de a slbi? Bifai
Deloc stresant
Puin stresant
La fel de stresant
Mai stresant
Foarte stresant
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Notai toate medicamentele pe care le luai n momentul de fa (inclusiv vitaminele i alte suplimente alimentare).
De asemenea, indicai doza i frecvena (de cte ori pe zi) pentru fiecare medicament.
Doz
Medicament
3.
4.
5.
Frecven
Boli de inim
Accident vascular
cerebral
Diabet zaharat
Obezitate
Colesterol /
trigliceride crescute
Cancere
Prini
Frai / surori
Copii
Bunici
6.
Fumai?
ncercuii
Da Nu
Dac da - Cte igri fumai pe zi?..................
- De ci ani fumai?......................... (ani)
Ai fumat n trecut i ai renunat? ncercuii
Da Nu
Dac da - Cnd ai renunat la fumat? ..............(anul)
- Cte igri fumai?................/zi
- V-ai ngrat dup ce ai renunat la fumat? ncercuii
- Dac da, cte kg?...............
Da
Da
Primul copil
......................ani
......................kg
......................kg
......................kg
......................kg
Nu
Al doilea copil
......................ani
......................kg
......................kg
......................kg
......................kg
Al treilea copil
......................ani
......................kg
......................kg
......................kg
......................kg
Nu
Mai puin
Puin
Nemodificat
Da
Mai mult
Nu
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5/9
1=
2 =
3 =
4 =
5 =
nu contribuie deloc
contribuie puin
contribuie moderat
contribuie mult
contribuie foarte mult
S mnnci cnd eti fericit
S mnnci de stress
S mnnci cnd te simi deprimat
S mnnci la nervi
S mnnci cnd eti ngrijorat sau
nelinitit
S mnnci de singurtate
S mnnci de plictiseal
S mnnci cnd eti obosit
S mnnci n exces la micul dejun
S mnnci prea mult la cin
S mnnci prea mult la prnz
Gustrile dintre mese
2. Care credei c sunt cele mai importante 3 obiceiuri care determin creterea ponderal n cazul dvs. ?
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3. De cte ori pe sptmn mncai urmtoarele mese? La ce or? Unde servii masa (acas sau n afara casei)? Ct timp
alocai, n medie, fiecarei mese ? Notai
Micul Dejun
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
Gustarea de Diminea
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
Prnzul
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
Gustarea de Dup-Amiaz
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
Cina
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
Gustarea de Sear
............ pe sptmn la ora ..................
unde? .........................
cte minute? .....................
4. Specificai cte cni (250 ml) din urmtoarele lichide bei zilnic, n medie?
Lapte degresat .................
Ceai .................
Cafea .................
Ap .................
Ap gazoas .................
Bere .................
Vin .................
Trie .................
Altele .................
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5.
6. Cte mese mncai la restaurant, la cantin sau prin comand de catering ntr-o sptmn obinuit?
a. Mic dejun ......... pe sptmn, b. Prnz ......... pe sptmn,
Extrem de rar
Rar
Deseori
De obicei
Mereu
Deseori
De obicei
Mereu
De obicei
Mereu
Extrem de rar
Rar
Extrem de rar
Rar
Deseori
10. Ct de des vi se ntmpl s mncai cantiti mari de alimente chiar dac nu v este foame? Bifai
Niciodat
Extrem de rar
Rar
Deseori
De obicei
Mereu
De obicei
Mereu
De obicei
Mereu
Extrem de rar
Rar
Deseori
12. V simii deprimat, nervos sau vinovat dup ce ai exagerat cu mncarea? Bifai
Niciodat
Extrem de rar
Rar
Deseori
13. Ct de des vi se ntmpl s consumai o cantitate crescut de mncare (pe care majoritatea ar considera-o neobinuit de
mare) n perioade scurte de timp far s v putei controla? Bifai
Niciodat
Extrem de rar
Rar
Deseori
De obicei
Mereu
Dup-amiaza
Prnz
(Ora 8-12)
(Ora 12-16)
(Ora 16-19)
Seara
Noaptea
(Dup ora 22)
(Ora 19-22)
15. Notai orice aliment / butur consumat/ ntr-un asemenea episod. Specificai cantitatea i tipul alimentului.
FELUL DE MNCARE
CANTITATEA
MARCA
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16. Ct de mult v deranjeaza c nu v putei opri din mncat, sau c nu putei controla ce i ct mncai n cursul unor
asemenea episoade? Bifai
Deloc
Foarte puin
Puin
Moderat
Mult
Foarte mult
Extrem de rar
Rar
Deseori
De obicei
Mereu
18. Ct de des utilizai laxative/ diuretice ca s evitai creterea ponderal dup ce ai mncat n exces? Bifai
Niciodat
Extrem de rar
Rar
Deseori
De obicei
Mereu
19. Ct de des v nfometai (nu mncai nimic timp de 24 ore) ca s nu v ngrai dup ce ai mncat n exces? Bifai
Niciodat
Extrem de rar
Rar
Deseori
De obicei
Mereu
20. Ct de des facei exerciii fizice intensive, special pentru a evita creterea ponderal dup supra-alimentare ? Bifai
Niciodat
Extrem de rar
Rar
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Deseori
De obicei
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Mereu
Foarte puin
Puin
Moderat
Mult
Foarte mult
Moderat activ/
Activ/
Foarte activ/
Sedentar/
Puin activ/
4. De cte ori pe sptmn practicai activitatea fizic preferat? Notai De ............. ori
5. Avei probleme fizice care v mpiedic s practicai activitatea fizic ? ncercuii : Da Nu
Dac da, descriei...........................................................................................................................................................................
SECTIUNEA L : AJUTORUL MEDICULUI NUTRITIONIST
1. Cum apreciai c v poate ajuta un medic nutriionist? Bifai cele mai potrivite rspunsuri pentru dumneavoastr.
mi poate oferi o diet :
Strict am nevoie s tiu exact ce trebuie s mnnc (alimente permise / interzise), cnd trebuie s
mnnc (orar strict al meselor), ct trebuie s mnnc (mese cntrite, liste de calorii)
Flexibil - adaptat programului din fiecare zi, orar flexibil, alimente diverse, variante de combinaii
2. Bifai cele mai importante 3 enunuri pentru dumneavoastr: Cred c m-ar ajuta cel mai mult s......
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Detaliai
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INFORMAII SUPLIMENTARE (Putei folosi spaiul de mai jos i cel de pe verso pentru a ne oferi orice informaii pe
care le considerai necesare, sau care ne pot ajuta s nelegem problemele dumneavoastr legate de excesul ponderal, sau ceea
ce dorii s realizai).
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