Judeul

...............................................

Localitatea

Nr. ................................ / ......................................................

................................................

Unitatea sanitar

Codul numeric personal

al copilului

..........................................................................

FI DE CONSULTAII MEDICALE
- COPII Numele ..................................................................... Prenumele ....................................................................................................................... Sexul M / F
Data naterii: anul ............. luna ....................................... ziua ..........
Prenumele:
- tatlui

..................................................................

vrsta .......................

- mamei .................................................................. vrsta .......................

Domiciliul:
Localitatea .............................................................
Str. .............................................................................................. nr. ................

ANAMNEZA
Rangul copilului ....................... ;

Nscut la ......................... luni

Alimentat natural pn la .......................................................................

Greutatea ....................................... nlimea ......................................

Malformaii congenitale .........................................................................

Asistat la natere: DA / NU

Antecedente patologice: ..........................................................................

Starea la natere: ........................................................................................

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Antecedente familiale:..............................................................................

Antecedente fiziologice

Boli: ...................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

DATA EFECTURII IMUNIZRILOR

Doza B.C.G.

Antihepatit A.V.
B

A.P.

DiTe DiTePer D.T. A.T.P.A.

TAB

AntiAnti- Anti- DTPROR Alte

rujeolic tifoidic gripal HepB

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

Testri biologice
Felul

Data

Vitaminizri:
Rezultatul

........................................................................................................................
........................................................................................................................

I.D.R.

........................................................................................................................
........................................................................................................................

R. Schch

........................................................................................................................
........................................................................................................................

........................................................................................................................

22.6; A4; t2

CONSEMNAREA EXAMENELOR PERIODICE

Vrsta

Concluziile examenului clinic, aspecte morfofuncionale ale nou-nscutului,

examenul anaalizatorului acustic i vizual
greutatea ................................

15 zile

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................
greutatea ................................

1 lun

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................
Evenimente deosebite survenite de la ultima examinare;
Concluziile examenului clinic;
Dezvoltarea neuro-psihic;
Examenul organelor dde sim.

Vrsta

greutatea ................................
2 luni

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................
greutatea ................................

3 luni

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................
greutatea ................................

4luni

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

5 luni

greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
2

P. T. ........................................
Evenimente deosebite survenite de la ultima examinare;
Concluziile examenului clinic;
Dezvoltarea neuro-psihic;
Examenul organelor dde sim.

Vrsta

greutatea ................................
6 luni

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................
greutatea ................................

9 luni

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................
greutatea ................................

12 luni

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................
greutatea ................................

18 luni

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................
greutatea ................................

24 luni

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................
greutatea ................................

30 luni

talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

36 luni

greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
3

P. T. ........................................
VIZITE ACTIVE ALE PERSONALULUI SANITAR MEDIU
Perioada
Data vizitei
Constatri privind sntatea copilului
de via

Data:
anul
luna
ziua

consultaiei*Locul

CONSULTAII, INVESTIGAII
Greutatea. Temperatura.
Simptome obiective i subiective n
legtur cu boala.
Aprecieri asupra dezvoltrii
somatice i neuropsihice.

Diagnostic

Cod

Prescripii.
Recomandri**

* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte locuri.

** Se va trece semntura i parafa medicului dup fiecare consultaie.
CONSULTAII, INVESTIGAII

consultaiei*Locul

Data:
anul
luna
ziua

Greutatea. Temperatura.
Simptome obiective i subiective n
legtur cu boala.
Aprecieri asupra dezvoltrii
somatice i neuropsihice.

Diagnostic

* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte locuri.

** Se va trece semntura i parafa medicului dup fiecare consultaie.
7

Cod

Prescripii.
Recomandri**

Data:
anul
luna
ziua

consultaiei*Locul

CONSULTAII, INVESTIGAII
Greutatea. Temperatura.
Simptome obiective i subiective n
legtur cu boala.
Aprecieri asupra dezvoltrii
somatice i neuropsihice.

Diagnostic

* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte locuri.

** Se va trece semntura i parafa medicului dup fiecare consultaie.
8

Cod

Prescripii.
Recomandri**

Data:
anul
luna
ziua

consultaiei*Locul

CONSULTAII, INVESTIGAII
Greutatea. Temperatura.
Simptome obiective i subiective n
legtur cu boala.
Aprecieri asupra dezvoltrii
somatice i neuropsihice.

Diagnostic

* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte locuri.

9

Cod

Prescripii.
Recomandri**

** Se va trece semntura i parafa medicului dup fiecare consultaie.

10