Judeul

timbru
fiscal

Localitatea
Unitatea sanitar ..

L. S.

CERTIFICAT MEDICAL Nr.

anul .. luna ... ziua ..

n baza referatului Dr. ........................................................................

numele i prenumele

n calitate de ........................................................................................
Se certific de noi c:...........................................................................
numele i prenumele

Codul numeric personal

n vrsta de .......... ani; sexul M/F,

Domiciliat n: jud. /sect. . loc. ..
str.

............................................

nr. ......... cu

B.I./C.I. seria ................ nr......................... avnd ocupaia de: ...

la

......................................................................................................

Este suferind de: ...................................................................

......................................................................
......................................................................
......................................................................

S-a eliberat prezentul spre a-i servi la: .....

Medic director,
L.S.
.
17.5; A5; t1