Judeul ..

Localitatea ..
Unitatea sanitar .

Nr. fia / carnet de sntate

..

ADEVERIN MEDICAL
Se adeverete c : .
- prenumele

- numele -

Sex M / F

nscut 19 ... luna .... ziua ... cu domiciliul

n : judeul .. localitatea ..
str. . nr. . Avnd ocupaia
de: la ....
Este suferind de : ..
Se recomand : ..
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :
Data eliberrii:

Semntura si parafa medicului,

200. luna. ziua..

..

Concluziile examenului medical de bilan: .

..
..
..
..
Rezultatul investigatiilor medicale:
Radiologie pulmonar
Serologia sifilisului
Recomandri ..
..
..
..
Apt pentru: ..
..