Sunteți pe pagina 1din 2

Unitatea sanitara.. ..

Judetul. ..............
Localitatea..............

Nr. Fisa.....

ADEVERINTA MEDICALA
Nume................Prenume..................Sex...........
Data nasterii: Anul.....................Luna................. Ziua......
Adresa: Localitatea...................Nr................ Judetul........
Ocupatia.......................Locul de munca....................
Este suferind de..............................................................................................................
Se recomanda..
Spre ai servi la....

Data:Anul..................Luna.........................Ziua...

Unitatea sanitara.. ..
Judetul. ..............
Localitatea..............

Semnatura si parafa medic

Nr. Fisa.....

ADEVERINTA MEDICALA
Nume................Prenume..................Sex...........
Data nasterii: Anul.....................Luna................. Ziua......
Adresa: Localitatea...................Nr................ Judetul........
Ocupatia.......................Locul de munca....................
Este suferind de..............................................................................................................
Se recomanda..
Spre ai servi la....

Data:Anul..................Luna.........................Ziua...

Semnatura si parafa medic

S-ar putea să vă placă și