Judeul ...

Data ntocmirii

Localitatea ...

anul ..... luna ziua .

Unitatea sanitar ...

FI DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGIC A FOCARULUI DE

din localitatea / satul str. nr. ..
Codul numeric personal al bolnavului

(CNP)

Bolnavul: Numele ... Prenumele ....Vrsta ..ani

A cltorit n*: ...

ncadrat la: .... Localitatea ...

- data intrrii n ar:

- data depistrii:

anul

luna .. ziua

- data izolrii:

anul

luna .. ziua

- data confirmrii

anul

luna .. ziua

- data dezinfeciei n focar:

anul

luna .. ziua

anul

Vrsta

Numele i
prenumele
contacilor

Locul
de munc

luna .. ziua

- data sosirii la domiciliu:

anul

luna .. ziua

- data primirii comunicrii de dispensarul medical:

ziua .. substana utilizat ..

Nr.
crt.

anul

luna .. ziua

Termometrizarea n zilele de supraveghere

1

Vaccinri

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

* Se utilizeaz i n supravegherea epidemiologic a persoanelor care au cltorit n zone contaminate.

22.8; A4; t2

ACTIVITATEA ANTIEPIDEMIC N FOCAR

EVENIMENTE EPIDEMIOLOGICE

I. ACIUNI GENERALE

1. Recoltri de probe pentru laborator

Proba

Luna / ziua

Rezultate de laborator

Ap

Alimente

MSURI IGIENICO-SANITARE
Alte

2. Dezinfecii / dezinsecii:
II. ACIUNI FA DE CONTACI (n ordinea nregistrrii lor)
Nr.
crt.

Tratament profilactic cu:

Internat n
spital
luna / ziua

CONCLUZII:
Produse recoltate pentru examene de laborator

Produsul
i data

Rezultatul

Produsul
i data

Rezultatul

Produsul
i data

Rezultatul

1
2
3
4
5
6
7
8

Data lichidrii focarului:

anul luna . ziua .
Semntura i parafa medicului,
.

L.S.