Strada Sf. Ecaterina, Nr.

3
Sector 4, București
Tel: 021 310 10 59
Fax: 021 310 10 69
Email: contact@assmb.ro
www.assmb.ro

CHESTIONAR PENTRU PĂRINȚII/TUTORII COPIILOR ALERGICI

Data completării ___/___/_____

Date ale părinteluisaututorelui:

Nume :___________________________________ Prenume : ________________________________

Adresa: ____________________________________________________________________________

Date ale copilului

Nume: __________________________________ Prenume :_________________________________

Data naşterii __/__/____ Vârsta : ___ Sex : masculin ⃝ feminin ⃝

Adresa : _____________________________________________________________________________

Copiluldvs. a fostdiagnosticat de un specialist cu una/ maimultedintreurmătoarelebolialergice ?

Alergie la alimente ⃝
Alergie la medicamente ⃝
Alergie la înțepăturiinsecte ⃝
Dermatită (Eczema) atopică ⃝
Rinităalergică ⃝
Astm ⃝
Altele ⃝

Încazulîn care copiluldvs. estediagnosticat cu alegiialimentare, bifați care sunt alimentele pe care acesta nu le
poateconsuma:
Lapteșiproduse lactate Semințefloarea-soarelui/ mac /semințe de dovleac/cocos

Ouă Kiwi/banane/Pepenerosu/galben

Pește Măr/piersică

Fructe de mare (creveți, scoici, caracatiță) Roșii (tomate)

Nucifere (alune de pădure, nuci, caju, fistic,altele) Căpșune

Arahide(alune de pământ) Fasole/mazăre/năut

Soia Porumb/Hriscă

Cereale cu gluten(grâu/orz/secară) Miere de albine/propolis

Muștar Carne de pasăre/vită/porc

Semințe de susan Lupin

Pagina1 din 2

Acest document conține date cu caracter personal protejate de prevederileLegii nr. 190/2018 și a Regulamentului UE nr.
679/2016
 Strada Sf. Ecaterina, Nr. 3
Sector 4, București
Tel: 021 310 10 59
Fax: 021 310 10 69
Email: contact@assmb.ro
www.assmb.ro

Țelină/Morcov Sulfiți

Încazulîn care copiluldvs. estediagnosticat cu rinităalergică/ rinoconjunctivităalergică/ astm, bifați la

ceestealergic:

Polen ⃝ Acarieni (praf de casă) ⃝ Epitelii (păr) de animale ⃝Mucegaiuri ⃝Altele⃝

Încazulîn care copiluldvs. estediagnosticat cu o alergiemedicamentoasă, menționați care sunt medicamentele

care-i sunt interzise:

_____________________________________________________________________________

Ațiprimit un Plan de Acțiunepentrugestionareaalergiilorcopiluluidvs. de la un specialist?

NU ⃝ DA ⃝

Copiluldvs. are indicațieînPlanul de Acțiunepentrufolosireaautoinjectorului cu adrenalină (Epipen)?

NU ⃝ DA ⃝

Însituațiaîn care copiluldvs. arsuferi o reacțiealergicăseveră (anafilaxie) sunteți de acord cu

administrareatratamentului cu autoinjectorul cu adrenalină de către o
persoanăinstruităînacordareaprimuluiajutor, altadecâtcadrulmedical ?

NU ⃝ DA ⃝

Sunteți de acordsăprimițiinformațiiledesprealergiișidespreprogramele ASSMB de informarepentrualergii*?

DA ⃝ NU ⃝

*Princompletareaacestuiformularșiaadresei de e-mail văexprimațiacordulînvedereautilizăriișiprelucrăriidatelor cu

caracter personal strict înscopulinformării.

Menționămcăadreseledumneavoastră de e-mail nu vor fi distribuiteterților. Utilizareadatelor cu caracter personal

înaltescopuridecâtceledescrisemai sus sautransmitereaacestoracătreterți, fărăacorduldumneavoastră, este strict interzisă.

Date de contact(a se completa cu majuscule):

Adresa de e-mail : _____________________________

Telefon: ____________________

Semnătura: _______________________

Pagina2 din 2

Acest document conține date cu caracter personal protejate de prevederileLegii nr. 190/2018 și a Regulamentului UE nr.
679/2016