Sunteți pe pagina 1din 1

MODEL PRESCRIPȚIE MEDICALĂ - Anexa 2

(Monitor oficial al României, Partea 1, Nr. 41/17.01.2024)

Unitatea sanitară Serie .......... Nr. .................


Denumire .....................................................
Adresă ..........................................................
Număr de telefon .........................................

Datele pacientului
Nume, prenume .......................................................................... vârsta ................
CNP/ CID / număr Card EU(CE) ..............................................................
Diagnostic ............. (Cod utilizat în cadrul Sistemului Informatic Unic Integrat al Asigurărilor de sănătate din România)
Diagnostic descriptiv ............................................................................................................

Detalii Medicament:
Denumire comercială și/sau denumire comună internațională .................................................
Concentrație ................................................, formă farmaceutică .............................................
Mod de administrare ..................................................................................................................
Cantitate (exprimată în unități terapeutice) ...............................................................................
Durata tratamentului (nr zile/luni) ..............................................................................................

Numele medicului prescriptor ...............................................................................


Cod parafă ...........................................................

Semnătura .............................................................................
Data eliberării prescripției medicale ......................................

MODEL PRESCRIPȚIE MEDICALĂ - Anexa 2


(Monitor oficial al României, Partea 1, Nr. 41/17.01.2024)

Unitatea sanitară Serie .......... Nr. .................


Denumire .....................................................
Adresă ..........................................................
Număr de telefon .........................................

Datele pacientului
Nume, prenume .......................................................................... vârsta ................
CNP/ CID / număr Card EU(CE) ..............................................................
Diagnostic ................................... (Cod utilizat în cadrul Sistemului Informatic Unic Integrat al Asigurărilor de sănătate
din România)
Diagnostic descriptiv ............................................................................................................

Detalii Medicament:
Denumire comercială și/sau denumire comună internațională .................................................
Concentrație ................................................, formă farmaceutică .............................................
Mod de administrare ..................................................................................................................
Cantitate (exprimată în unități terapeutice) ...............................................................................
Durata tratamentului (nr zile/luni) ..............................................................................................

Numele medicului prescriptor ...............................................................................


Cod parafă ...........................................................

Semnătura .............................................................................
Data eliberării prescripției medicale ......................................

S-ar putea să vă placă și