SOLANGE TAMARA ROSU, MD, PhD

PROCEDURA OPERATIONALA
PRIVIND CIRCUITUL DOCUMENTELOR
MEDICALE / NEMEDICALE
(administrative) DIN UPU

1
SOLANGE TAMARA ROSU, MD, PhD
1. SCOP
Prezenta procedura stabileşte modul de arhivare, păstrarea şi responsabilităţile privind
pastrarea documentelor medicale în cadrul UPU.

2. DOMENIU DE APLICARE
Procedura se aplică in UPU pentru arhivarea şi păstrarea documentelor medicale/nemedicale
pe suport hârtie.
Prezenta procedură nu se aplică pentru arhivarea documentelor în formă electronica.

3. DOCUMENTE DE REFERINTA
 Legea Arhivelor Naţionale Nr.16/1996 actualizata in anul 2014.
 Ordiunl MS nr.972/2010, privind aprobarea standardelor de acreditare

4. RESPONSABILITATI
Responsabil de proces = registratorul medical UPU
Echipa de proces = medic sef UPU, medici UPU, asistent sef UPU, asistenti medicali UPU

5. DESCRIEREA PROCESULUI
Toate documentele primite sau redactate in UPU se supun arhivarii.

I. Documentele care se supun arhivarii sunt:

- Fisa UPU: Medicul curant si asistentul medical intocmeste fisa UPU. La externarea
pacientului, medicul va elibera Fisa de examinare. Fisa de examinare (al doilea exemplar) se ataseaza
Fisei UPU.
Fisele UPU pot contine: buletine analize medicale, traseu monitorizare TA, pulsoximetrie, FC,
R, EKG, fise pacient critic, copii fise UPU de la alte unitati sanitare, bilete de trimitere medici
specialisti sau de familie, fisa de urgenta prespitaliceasca.
Fise UPU Coloana 1: In timpul garzii (Coloana 1) Fisele UPU sunt puse intr-o mapa „Fise
UPU pe 24 ore” destinata acestora pe biroul din Camera de Resuscitare sub stricta supraveghere a
asistentului sef tura si a celorlalti asistenti medicali din tura. Fisele UPU (Coloana 1) sunt depozitate
temporar in UPU „Informare Documentare” intr-un dulap etichetat corespunzator „Fise UPU
completate”. Dulapul este prevazut cu doua rafturi, pe primul raft sunt depozitate fisele UPU din luna
in curs (pe garzi) iar in raftul al doilea sunt depozitate fisele din luna anterioara (pe zile calendaristice).
Fise UPU Coloana 2: Fisele UPU din timpul garzii (Coloana 2) se afla intr-o mapa „Fise UPU
pe 24 ore” pe biroul registratorului medical din Camera Urgente Minore. Fisele completate din garda
Coloana 2 sunt depozitate pana la sfarsitul lunii pe raftul de la biroul situat langa fereastra din Camera
Urgente Minore. Fisele completate Coloana 2 din luna anterioara sunt depozitate (pe zile
calendaristice) in dulapul din partea stanga de la intrare in Camera Urgente Minore.
Accesul la Fisele UPU (din dulapuri – depozitare temporara) il au medicul sef UPU, medicii
din UPU, asistentul sef, asistentul sef de tura, asistentii medicali, registratorii medicali.
Relatii privind inscrisurile din Fisa UPU pot fi acordate de catre medicul sef, medicul curant
2
SOLANGE TAMARA ROSU, MD, PhD
sau un alt medic din UPU.
Pentru pacientii care necesita consulturi intraspitalicesti Fisele UPU sunt predate infirmierei
sau brancardierului din UPU care insoteste pacientul. Pentru orice relatie in ceea ce priveste
apartinatorul sau pacientul este abordat medicul curant.
In momentul internarii pacientului se face copie xerox a fisei UPU care se ataseaza in FOGC
pediatrie sau chirurgie. Dupa caz pacientul poate fi insotit catre clinica unde a fost internat de medic,
asistent medical, infirmiera, brancardier, ingrijitoare care preda foaia de internare asistentului medical
care preia pacientul.
Fisele UPU se pun in foi rezultate din urma rebuturilor, pe zile calendaristice, se eticheteaza,
se numara, se leaga apoi depoziteaza in arhiva activa din UPU in ordine descrescatoare de la geam spre
usa.
Copii ale fiselor UPU se mai pot elibera in urmatoarele cazuri:
a) organelor de control abilitate pe baza de adresa (politie, parchet, medicina legala), copie la adresa
ramane atasata la fisa UPU, copia se inainteaza juristului care va elibera documentul cerut organelor in
drept;
b) apartinatorului legal al pacientul, cu cerere scrisa, avizata de managerul si juristul spitalului,
registratorul medical aduce la cunostina acest lucru medicului sef, medicului curant si intocmeste copia
fisei UPU dupa care mentioneaza in cererea apartinatorului „eliberat copie catre jurist, data,
semnatura”. Apartinatorului legal al pacientului i se inmaneaza copia xerox a Fisei UPU de catre
jurist.
Registratorul medical este singura persoană abilitata sa elibereze copia documentelor care sunt
acte medico-legale (accidente rutiere, agresiuni fizice, etc), dupa avizul medicului sef UPU si al
medicului curant.
Documentele medicale (Fise UPU) pentru pastrare permanenta a vor fi etichetate cu „P” in
momentul predarii catre arhiva spitalului. Acestea vor fi pastrate 30 de ani de la crearea lor. Predarea
se va face pe baza de proces verbal de predare primire intre registratorul medical din UPU si arhivarul
spitalului.
- Registre de consultatii (UPU, Urgente Minore, Triaj) se arhiveaza in ordine cronologica, in
momentul completarii
-Registre evidenta CT, EKG, Toxicologie, Accidente rutiere, Consult interclinic (bilete
alcoolemie + cereri analize, Ecograf Doppler se afla pe al doilea birou din partea stanga in spatiul
„Informare Documentare”, se vor arhiva in momentul completarii
- Condici pentru medicatie: se arhiveaza in momentul completarii
- Caietul raport de garda medici: se arhiveaza in momentul completarii caietului

- Caietul de raport asistenti medicali: se arhiveaza in momentul completarii caietului -

Adrese primite de la conducerea spitalului, alte sectii/departamente sau alte unitati si raspunsurile
acestora: se pastreaza in ordine cronologica (pe anul in curs) in dosarul de adrese intrari/iesiri in
dulapul registratorelor medicale UPU, se arhiveaza la sfarsitul anului (arhiva activa UPU) -
Adrese trimise din UPU: se pastreaza in ordine cronologica (pe anul in curs), in dosarul de adrese
intrari/iesiri in dulapul registratorelor medicale, se arhiveaza la sfarsitul anului (arhiva activa UPU).
Arhivarea activa a adreselor intra in atributiile registratorului medical.
- Condica de secretariat pentru anul in curs se afla in UPU, pe biroul registratorului medical.
- Condici prezenta (pe categorii de personal UPU) pentru anul in curs se gasesc in UPU, in
sertarul etichetat corespunzator de la biroul din stanga langa fereastra Biroul Informare Documentare.
In arhiva activa se gasesc condicile de prezenta din anii 2013, 2014 pe raftul nr. 3.
- Grafice curatenie pentru luna in curs se gasesc in UPU afisate pe pereti, pentru lunile/anii
anteriori incepand cu 2014 in arhiva activa pe raftul nr. 3.
- Termograme frigider pentru luna in curs se gasesc in UPU afisate pe pereti, pentru lunile/anii
3
SOLANGE TAMARA ROSU, MD, PhD
anteriori in arhiva activa UPU
- Registru decedati, Certificate de constatare deces si fisele de raportare a decesului se afla
in sertarul etichetat corespunzator de la biroul din stanga langa fereastra Biroul Informare
Documentare. Registrul se va arhiva dupa completare.
- Adresele eliberate de la Medicina legala pentru solicitare informatii medicale (cod POI-A2-
DF4, ed.1, rev.0), dupa ce sunt completate de medicul curant sau in lipsa acestuia de medicul sef UPU,
se ataseaza in Fisa UPU a pacientului in copie xerox.
- Fondul de carte existent la nivelul sectiei, cu acces facil 24 ore din 24, pentru tot personalul
din UPU, se afla in sertarul etichetat corespunzator de la biroul din stanga langa fereastra Biroul
Informare Documentare. Vezi lista ANEXA NR. 1.
- Graficele de lucru se pastreaza in ordine cronologica de asistentul sef si, se arhiveaza la
sfarsitul anului (arhiva activa UPU).
- Pontaje se intocmesc de catre asistenta sefa, originalele se inainteaza la Serviciul RUNOS, la
nivelul sectiei se pastreaza copie xerox in ordine cronologica (pe anul in curs la asistenta sefa), se
arhiveaza la sfarsitul anului (arhiva activa UPU).
- Bonuri de consum se numeroteaza fiecare pagina in trei exemplare (cu numere luate din
contabilitate), se leaga, se gestioneaza de catre asistentul sef. Bonurile sunt pastrate de asistentul sef
pentru anul in curs dupa care se predau registratorului medical pentru depozitare in arhiva activa UPU.
- Registrul evidenta cereri schimb tura se afla la nivelul sectiei pentru situat in biblioraftul cu
cereri schimb tura pe biroul al doilea din dreapta in Spatiul „Informare Documentare”. Contine
cererile inregistrate in anii 2011, 2012, 2013,2014, 2015 (in curs). Dupa completare registratorul
medical il transfera in arhiva activa UPU.
- Cererile de schimb tura (aprobate de medicul sef si avizate de asistentul sef) se tin in
biblioraft la nivelul sectiei pentru anul in curs. Biblioraftul situat pe biroul al doilea din dreapta in
Spatiul „Informare Documentare”. La sfarsitul anului registratorul medical le transfera in arhiva activa
UPU.
- Documente ale asistentului social pe categorii, inclusiv anchete (informatiile despre pacienti
sunt confidentiale) intocmirea acestora intra in artibutiile asistentului social. Documentele vor fi
predate cu semnatura catre registratorul medical care le depoziteaza in arhiva activa UPU. Propunerea
pentru arhivare permenenta va fi facuta de catre asistentul social.
- Raportari saptamanale catre DSP – se afla la nivelul sectiei pentru anul in curs in dosarul
situat pe biroul al doilea din dreapta in Spatiul „Informare Documentare”. La sfarsitul anului
registratorul medical le transfera in arhiva activa UPU.
- Raport de garda zilnic (conform Ordinului 1706/2007) – se afla la nivelul sectiei pentru luna
in curs in biblioraftul situat pe biroul al doilea din dreapta in Spatiul „Informare Documentare”. La
sfarsitul lunii registratorul medical le transfera in arhiva activa UPU.
- Centralizare internari pe clinicile din spital – se afla la nivelul sectiei pentru luna in curs in
biblioraftul situat pe biroul al doilea din dreapta in Spatiul „Informare Documentare”. La sfarsitul lunii
registratorul medical le transfera in arhiva activa UPU.
- Biblioraft cu situatie zilnica paturi libere din spital pentru UPU se afla la nivelul sectiei
pentru anul in curs in biblioraftul situat pe biroul al doilea din dreapta in Spatiul „Informare
Documentare”. La sfarsitul anului registratorul medical le transfera in arhiva activa UPU.
- Numararea foilor (documente nemedicale/administrative) din fiecare top/dosar arhivat si
mentionate pe verso, intra in responsabilitatea registratorului medical.
- Lista documente pentru distrugere va fi intocmita anual de catre registratorul medical si
adusa la cunostinta medicului sef UPU pentru a fi distruse.
- In format electronic scrptic, stocul arhivei curente Prezenta procedură nu se aplică pentru
arhivarea documentelor în formă electronica. Documentele din format electronic pot fi accesate de
catre persoana care le intocmeste.

4
SOLANGE TAMARA ROSU, MD, PhD
II. Eliberarea actelor din arhiva / folosirea documentelor se
poate face astfel:
1. medici UPU, cu cerere scrisa, aprobata de medicul sef UPU;
2. studenti, cu cerere scrisa aprobata de manager si medic sef UPU;
3. alt personal medical din spital (lucrari de doctorat, studii stiintifice, proiecte) cu
cerere scrisa la aprobata de medicul sef UPU.
Registratorul medical verifica aprobarea cererii de solicitare si elibereaza pe timp limitat
conform cerintelor fisa respectiva si contrasemneaza in registrul de evidenta proprie de intrari – iesiri
din arhiva activa, numarul fisei, motivul solicitarii, data eliberarii, persoana careia i s-a incredintat si
data la care fisa va fi returnata; in momentul reintrarii documentului medical, se semneaza in registru.
Vezi tabel anexa nr. 2.
Documentele medicale solicitate sunt studiate in incinta sectiei.
Nu se elibereaza documente medicale din UPU altor sectii ale spitalului.

III. Circuitul documentelor.

- Documente financiare sunt facturi xerox, bon de consum, liste consum medicamente,
cheltuieli lunare pe UPU, intrari medicatie UPU.
Registratorul medical va face propuneri pentru transferul documentelor in arhiva spitalului si
va intocmi proces verbal de primire predare in dublu exemplar (unul pentru sectie si al doilea pentru
arhiva centralizata a spitalului.
Registratorul medical raspunde de arhivarea in conditii optime a tuturor documentelor din
arhiva activa UPU.
Arhivarea listei cu documente distruse se arhiveaza dupa aprobarea comisiei.

IV. Organizarea si desfasurarea activitatii de arhiva:

Incaperea destinata pastrarii arhivei va avea termometru de camera si higrometru.

Microclimatul interior se va menţine pe cât este posibil în limitele de temperatura +15°C -
+25°C iar gradul de umezeala sa nu fie mai mare de 55%.
Temperatura se verifica zilnic de catre registratorul medical si se noteaza in termograma. Vezi
tabel anexa nr. 3.
Conditii de pastrare a documentelor: Mijloacele de pastrare a documentelor mape, dosare,
cutii protectie.
Regimul de acces in arhiva: accesul in arhiva il are registratorul medical din serviciu, o
cheie de rezerva se gaseste la asistentul sef UPU.

V. OBIECTIVE:
- Trasabilitate - circuitul documentelor
- Evidenta utilizarii/an (registru) Vezi tabel anexa nr. 2
- Confidentialitate / regimul de acces in arhiva – persoanele care au acces la arhiva
- Durabilitate
- Lizibilitate – sa nu se distruga documentele
- Respectarea circularelor interne privind arhivarea

VI. CATEGORII ARHIVA:

- Arhiva administrative, inclusive paturi libere, registru de reclamatii
- Arhiva medicala, inclusiv decedati, transfuzati, registre stupefiante
5
SOLANGE TAMARA ROSU, MD, PhD
- Arhiva sociala
- Arhiva farmaceutica
- Arhiva documente financiar-contabile
- Arhiva materiovigilenta: trasabilitatea dispozitivelor medicale, sterilizare, inclusiv chimica
- Arhiva analiza de laborator- teste toxicologice, alcoolemie
- Arhiva autocontrol SPCIN/DSP
- Arhiva mentenanta aparatura

VII. Legenda:
Coloana 1 – Linie de garda medici urgente majore
Coloana 2 – Linie de garda medici urgente minore
Arhiva activa UPU : 1 an
Arhiva de 3 ani: istorica
Arhiva permanaenta: “P” - pastrare permanenta (30 ani de la creare documente medicale)

Anexa nr. 1

CARTI TEHNICE / GHIDUL UTILIZATORULUI LITERATURA DE SPECIALITAtE

6
SOLANGE TAMARA ROSU, MD, PhD
- Aer conditionat Panasonic 7 buc.
-Spirometru–COSMED-Manualul utilizatorului - Carte de intoxicatii
(exemplar in lb. rom.) - 1 buc. - Tratat de intoxicatii
- Carte tehnica imobilizare trauma craniana - Carte de urgente pediatrice
- Carte tehnica defibriator Philips inclusiv electrozi - Manual recoltare probe
multifunctionali - Manual reanimare neonatala
- Carte tehnica lampi bactericide - Urgente in pediatrie, boli cronice in
- Manual de utilizare fax Philips pediatrie
- Manual de utilizare targi - Carte de intoxicatii in limba engleza
- Manual de utilizare ambulanta transport pacienti 3 bucati
- Manual de utilizare defibrilator - Carte de urgente in pediatrie Ion
- Manual de utilizare aparat de aer cald (Mistral) Anca
- Carte tehnica pentru defibrilator Schiller - Agenda medicala 2003
- Instructiuni de folosire Pompa pentru seringa - Agenda medicala 2008
- Carte carucior medicatie tehnopolimer - Agenda medicala 1997
- Carte termometru Genius - Carte de vaccinologie
- Carte lampi bactericide LBA 15 W, 30W Phoenixmed SA
- Carte electrozi multifunctionali defibrilator Philips
- Carte sistem de acces vascular intraosos
- Carte tehnica pentru transductor presiue arteriala invaziva
- Carte Wireless desktop paging encoder
- Manual de utilizare aparat aerosoli-Omron – limba engleza
- Manual de utilizare atele vacuum
- Manual de utilizare targa lopata spencer SX
- Manual de utilizare Sprint Targa
- Manual de utilizare Targa Spencer
- Manual de utilizare centuri de siguranta
- Carte tehnica Guler cervical
- Carte cantar electronic Laica
- Carte tehnica electrozi multifunctionali pediatrici
- Carte tehnica pentru incarcator laringoscop
- Instructiuni pentru Balon Jackson Reese
- Instructiuni de folosire pentru pulsoximetru
- Instructiuni de folosire manseta TA
- Instructiuni de folosire senzor de temperatura Monitor Philips MP
40
- Instructiuni de utilizare Vella – CD
- Instructiuni de utilizare scaner Symbol
- Componenta de imobilizare a capului pentru targa lopata
- Carte tehnica abord intraosos
- Carte tehnica pentru transductor presiune arteriala invaziva.
ghid de instalare negatoscop CAWO
- Sistem de autotransfuzie
- Tensiometru de perete + otoscop + oftalmoscop – 1 buc. (limba
romana)
- Electrocardiograf
- Manualul utilizatorului : 1 exemplar in limba romana + cartela de
ajutor rapid
- Echograf Doppler:
- Manualul utilizatorului : 1 exemplar in limba romana +
programarea in limba romana 1 7
exemplar in limba engleza + programarea in limba engleza
- Monitor de Triaj Philips : 1 bucata (in limba romana)
SOLANGE TAMARA ROSU, MD, PhD

Anexa nr. 2

Nr. cerere /data Motiv solicitare Data eliberare Nume prenume Data la care se Data reintrare
document document persoana returneaza document,
solicitat solicitanta documentul Semnatura

Anexa nr. 3
TERMOGRAMA
Ziua 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ora 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo 7.oo
Temp
eratur
a
Semn
atura
reg.m
ed.

Ziua 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ora
Tem
pera
tura
Sem
natu
ra
reg.
med.