Conf. dr.

VIVIANA ONOFREI
TERMINOLOGIE, DEFINIŢIE
 Tromboembolismul pulmonar venos (TEP) cuprinde:
 embolia pulmonară (EP)
 tromboza venoasă profundă (TVP)

 EP şi TVP:
• sunt manifestări ale aceleaşi boli
 70% EP au TVP
 50% TVP ilio-femurale = EP
• au factori predispozanţi comuni
dar
• au trăsături clinice şi prognostice distincte 2
 TERMINOLOGIE, DEFINIŢIE

EMBOLIA PULMONARĂ (EP)

reprezintă obstrucţia arterelor
pulmonare cu material migrat pe
calea fluxului sanguin:
 material trombotic
 în acest caz EP este entitate a
tromboembolismului pulmonar
venos
 material nontrombotic
(particule grăsoase, aer, lichid
amniotic, fragment tumoral etc)
 EMBOLIA PULMONARĂ: CUM?

ARTERA

Î n majoritatea cazurilor PULMONARĂ

VENA CAVĂ
SUPERIOARĂ

 TVP membre inferioare

 tromboza VCI

Mai rar
VCI

VCI

 tromboze sistem venos cav superior EMBOL

VEINA
FEMURALĂ

Foarte rar MAREA

VENĂ
SAFENĂ
Tromb

 tromboflebite VENA
POPLITEE
valve
 tromboza pulmonară in situ venoase
 NOŢIUNI DE ANATOMIE CLINICĂ
EP CENTRALĂ EP PERIFERICĂ
 Obstrucţie trunchiul AP şi  Obstrucţie localizată în arterele
ramuri principale pulmonare segmentare şi
 Se asociază cu afectare subsegmentare
hemodinamică  Se asociază cu răspuns inflamator al
pleurei parietale şi durere de tip
pleural
 DE CE EMBOLIA PULMONARĂ?

 urgenţă medicală, potenţial fatală,

frecventă

 diagnostic prompt tratament salvator

 diagnostic dificil afecţiune

subdiagnosticată

 potenţial crescut de recurenţă!!

TEP venos este una din situaţiile cele mai frecvente în

practică
 DE CE EMBOLIA PULMONARĂ?

1. AFECŢIUNE COMUNĂ ŞI CU POTENŢIAL

LETAL:
 cea mai comună cauză de mortalitate intraspitalicească ce
poate fi prevenită
 EP masivă este a 2-a cauză de moarte subită
 a 3-a dintre cele mai frecvente boli cardiovasculare acute
 DE CE EMBOLIA PULMONARĂ?

2. RATA RECURENŢEI, MORTALITATEA

 rata EP fatale: 7-11%

 mortalitate 30% în absenţa tratamentului
 15% din decesele postoperatorii
 rata mortalităţii depăşeste pe cea prin accidente
rutiere, cancer de sân sau SIDA
 EMBOLIA PULMONARĂ: CUM?

VENA CAVĂ
SUPERIOARĂ
 Formarea trombilor este determinată de 3 factori
(TRIADA VIRCHOW):

1. injurie endotelială – activează plachetele şi

cascada coagulării

2. stază/turbulenţă flux sanguin – favorizează

VCI

VCI

acumularea de factori procoagulanţi

EMBOL
VEINA
FEMURALĂ
3. alterarea coagulării – modificara echilibrului
între factorii procoagulanţi şi anticoagulanţi cu
MAREA Tromb
VENĂ
SAFENĂ
VENA
POPLITEE
formare de trombină
EMBOLIA PULMONARĂ: CINE ESTE LA RISC ?

 80% din cazuri – EP secundară, adică sunt

identificaţi factori predispozanţi (condiţia emboligenă)

 20-30% din cazuri – EP neprovocată

 Factorii predispozanţi (de risc) ţin de:

 pacient (de obicei permanenţi)

 circumstanţe clinice variate (frecvent temporare)

PACIENŢI LA RISC......

, ,11
PACIENŢI LA RISC......

, ,12
PACIENŢI LA RISC......

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2019
,13
PACIENŢI LA RISC......

, ,14
FIZIOPATOLOGIA EP ACUTE

 Consecinţele obstrucţiei acute sunt:

 respiratorii – hipoxemia

 hemodinamice

 creşterea bruscă a rezistenţei vasculare pulmonare: HTP acută

 suprasolicitare prin presiune a cordului drept: cord pulmonar acut

 în final scăderea debitului cardiac

 EP masivă evoluţie spre hipotensiune arterială sau şoc cardiogen,

moarte subită
 Tabloul clinic: când suspicionăm TEP?
TEP determină simptome

Simptom Prevalenţă Prevalenţă

studii clinice studii angiografice
 Dispnee 84 % 80%

 Durere toracică/pleurală 14%/74% 12%/52%

 Tuse 53% 20%

30%
 Hemoptizie 11%
13%
 Sincopă 19%
-
 Simptome TVP 30%

 ASIMPTOMATIC - 5-10%

Adaptat după Miniati M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

 Tabloul clinic: când suspicionăm TEP?
TEP determină semne
SEMNE Prevalenţă Prevalenţă
studii clinice studii angiografice
 Tahipnee (≥ 20/min) 70% 92%
 Tahicardie (≥ 100/min) 26% 44%
 Hipotensiune 4-8% -
 Febra 7% 43%
 Raluri pulmonare 50% 58%
 Cianoza 11% -
 Semne TVP 15% 24-32%

Adaptat după Miniati M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

Ce ne aduce etapa clinică?
 simptome şi semne nespecifice

 index de probabilitate clinică prin:

 asociere sugestivă de semne şi simptome

 prezenţa factorilor de risc

scoruri clinice de predicţie standardizate

 Reguli de predicţie clinică: scorurile Wells şi Geneva1
Scorul Geneva Scorul Wells
Variabile Punctaj Variabile Punctaj

Factori predispozanţi Factori predispozanţi

Vârsta > 65 ani +1
Antecedente EP/TVP +3 Antecedente EP/TVP +1,5
Intervenţie chirurgicală/fractură < +2 Intervenţie chirurgicală recentă +1,5
1 lună +2 sau imobilizare
Neoplazie activă Neoplazie +1
Simptome Simptome
Durere unilaterală membrul +3
inferior +2
Hemoptizie Hemoptizie +1
Semne clinice Semne clinice
Frecvenţa cardiacă 75-94/min +3 Frecvenţa cardiacă > 100/min +1,5
Frecvenţa cardiacă > 95/min +5
Durere la palparea venelor +4 Semne clinice de TVP +3
profunde membrul inferior sau
edem unilateral
Diagnostic clinic alternativ +3
puţin probabil
Probabilitate clinică Total Probabilitate clinică Total

Scăzută 0-3 Scăzută 0-1

Intermediară 4-10 Intermediară 2-6
Înaltă ≥ 11 Înaltă ≥7
EP improbabilă 0-4
EP probabilă >4

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014
STRATIFICAREA INIŢIALĂ A RISCULUI
EP ACUTĂ SUSPECTATĂ

ŞOC SAU HIPOTENSIUNE

DA NU

RISC ÎNALT FĂRĂ RISC ÎNALT

STRATEGIE TERAPEUTICĂ
DIFERENŢIATĂ

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014
STRATIFICARE PROGNOSTIC
STRATIFICARE PROGNOSTIC
 METODE DIAGNOSTIC
 ANGIO-CT toracic = metoda de elecţie
 D-dimeri
 Ecocardiografia
 ± Ultrasonografie de compresie

 Alte metode
 Radiografie toracică
 Ecg
 Angiografie pulmonară
 Scintigrafie de ventilaţie-perfuzie
 VALOAREA D-dimerilor

 D-dimerii sunt produşi de degradare ai

fibrinei cu semiviaţă de 4-6 ore, prezenţi când
există o tromboză

 Valoarea normală exclude practic EP

 Valorile patologice sugerează dar nu confirmă

boala
 Angiografia CT
 Metoda actuală – angio-CT multidetector (MDCT) este de elecţie inclusiv în
situaţii de urgenţă
 Aspecte angio-CT în TEP

Defect de umplere “în şa” Defect de umplere în ramurile principale AP

Aspecte ecocardiografice în TEP
Aspect de tromb în tranzit în AD

VD

AD VD

VS

Tromb în AP
dreaptă
Creşterea evidentă a raportului VD/VS > 1

AP stg

Trunchi
AP
Aspect în ecografie transesofagiană de tromb de
dimensiuni mari în AP dreaptă
Ultrasonografie cu compresie (UC)
 Motivaţia metodei:
 în 90% din cazuri TEP are originea în TVP a membrelor inferioare
 la 30-50% din TEP confirmat, UC depistează TVP

A
F

VF cu
tromb
Secţiune longitudinală - fluxul color este
Secţiune transversală - tromb redus şi practic deviat de tromb
în vena femurală

În stânga - aspect ecografic normal în Doppler color confirmat de

variaţiile fluxului venos cu respiraţia sau prin compresiunea venei. În
dreapta - în prezenţa trombului în Doppler color se creează turbulenţă
(mozaic de culori) iar variaţiile fluxului venos sunt modificate
 Scintigrafia de ventilaţie-perfuzie
(V/Q scan)
 Indicaţia metodei: contraindicaţii pentru CT (alergie la substanţa de contrast sau
insuficienţă renală). Foarte rar utilizata in prezent, eventual la gravide
 Principiu:
 injectarea Tch-99m marcat cu macroagregate de albumină nu se distribuie distal de
artera pulmonară obstruată şi generează o ˝arie rece˝
 studiul ventilaţiei (trasori gazoşi ca Xe-133, aerosoli sau microparticule de carbon marcate cu
Tch-99m) normală în zona cu embolie

Principiul metodei: perfuzie

afectată, ventilaţie normală
Scintigrafia de ventilaţie-perfuzie
Aspect normal şi în EP

Defecte de perfuzie segmentare în LSD

şi subsegmentare în LIS şi LSD
Aspect normal

Defecte de perfuzie bilaterale

 Angiografia pulmonară
 Utilitate actuală: dirijare tratament intevențional

ASPECT ANGIOGRAFIC NORMAL DEFECT DE UMPLERE DEFECTE DE UMPLERE ÎN AP IMEDIAT

DUPĂ BIFURCAŢIE

DEFECTE PERFUZIE

AMPUTAREA AP LOBARE
SUPERIOARE DREPTE

CATETER CARDIAC
DEFECTE DE UMPLERE SEGMENTE
BAZALE LOB INFERIOR DREPT
www.brighamrad.Harvard.edu/cases/bwh/images
 Metode de diagnostic nespecfice
 Radiografia toracică
 poate fi aparent normală: 40-60% din cazuri (modificări minore care nu sunt luate
în consideraţie)
 ! anomaliile radiologice în TEP sunt nespecifice

 Electrocardiograma
 Ecg poate fi normală (6-34%)

 Modificările sunt nespecifice, deseori fugace

RESURSE TERAPEUTICE: CUM?

SUMAR PRACTIC

 Suport hemodinamic şi respirator Risc înalt

Risc înalt
 Tratament trombolitic Risc inter-
mediar?

 Embolectomie chirurgicală/intervenţională Risc înalt

(alternativă la
tromboliză)

 Anticoagulare Toate categoriile de

risc + profilaxie
secundară
 Filtru în vena cavă inferioară profilaxie
 RESURSE TERAPEUTICE: CARE?
ANTICOAGULAREA
 anticoagularea este piatra de temelie a tratamentului în TEP acut

 tipuri de anticoagulante:
 injectabile – heparine (nefracționată și fracționate)

 orale: antivitamine K și non-AVK (directe)

 reguli de administrare:
 cât mai precoce

 după excluderea contraindicațiilor

 tipul de anticoagulant în funcţie de forma de TEP acut

 anticoagularea curativă se continuă cu cea profilactică

TRATAMENT CURATIV: ANTICOAGULAREA

 Reguli de administrare în faza acută:

 se instituie cât mai precoce dacă nu există contraindicaţii
 mod administrare:
 heparină nefracţionată: bolus 5.000 UI, apoi perfuzie continuă i.v 1.000-1.300
UI/oră - injectomat
 HGMM administrate subcutanat la 12 ore: ex. enoxaparina (1 mg/kgc la fiecare
12 ore)
 anticoagulante orale directe (DOACs)
 dirijarea tratamentului:
 pentru heparina nefracţionată doze ajustate în funcţie de aPTT (x 1,5-2,5
valoarea normală, optim 50-70 secunde)
 pentru HGMM și DOACs – fără monitorizare
 heparine - obligatorie monitorizarea trombocitelor
 durata tratamentului acut minim 5 zile
 risc de accidente hemoragice:
 antidot heparina = sulfat protamina
 antidot specific DOACs
TRATAMENT CURATIV: ANTICOAGULAREA

Reguli de administrare după faza acută

 anticoagulante orale:
 antivitamine K (preparate disponibile Trombostop 2 mg/cp, Sintrom 4 mg/cp)

 monitorizare doză în funcţie de INR (International Normalized Ratio)

 tratamentul se suprapune cu heparina 48-72 ore până la obţinerea unui INR stabil

între 2-3 (cel puțin două valori consecutive)

 anticoagulante orale directe – trecerea de la heparinoterapie în funcție de preparat

 durata tratamentului
 minim 3 luni în EP secundară

 EP neprovocată/trombofilie/cancer - pe termen lung/toată viaţa

 educaţia pacientului
 ANTICOAGULAREA
PREVENŢIA PRIMARĂ

 Profilaxia TVP şi TEP la pacienţii cu

risc crescut

 Administrare perioperatorie de
heparină nefracţionată, LMWH, DOACs

 Durata standard 10-14 zile

 După externare 28-45 zile la pacienţii

cu risc înalt

 Pentru călătoriile cu avionul

tromboprofilaxia necesară dacă durata
> 6 ore şi pacientul are ≥ 1 factor de
risc (LMWH, ciorap elastic, hidratare,
exerciţii uşoare)

37
 ANTICOAGULAREA.... în 2021
Anticoagulante orale noi/directe (DOACs)
 Avantaje:
 instalare rapidă a acţiunii
 efect anticoagulant predictibil
 interacţiuni limitate cu dieta şi alte medicaţii
 acţiune cu ţintă specifică
 doze fixe
 antidot disponibil pentrumajoritatea
 Dezavantaje
 cost
 RESURSE TERAPEUTICE: CARE?
TROMBOLIZA
 DE CE TROMBOLIZA: recanalizare promptă, beneficiu rapid

 CÂND TROMBOLIZA:
 în EP cu hipotensiune persistentă sau şoc – unanim admis

 DE CE LA COMPETIŢIE CU HEPARINOTERAPIA:
 risc crescut de sângerare

 CUM TROMBOLIZA:
 individualizat după aprecierea beneficiului versus risc
 de preferat după confirmare imagistică, cu excepţia pacienţilor instabili
când tromboliza se iniţiază de urgenţă
 TROMBOLIZA
Evidenţe pentru beneficiu
TRATAMENTUL ENDOVASCULAR

 Măsuri terapeutice alternative în caz de

contraindicaţii pentru tratamentul medical

 Metode :
 embolectomie chirurgicală
 embolectomie pe cateter
 plasare de filtre în vena cavă inferioară
(VCI)
EMBOLECTOMIA PERCUTANĂ PE CATETER
PLASAREA DE FILTRE IN VCI
 Filtrele permanente
 deşi asigură protecţia pe termen lung, sunt grevate de complicaţii

 Filtrele temporare
 în situaţii bine definite

 îndepărtate după 14 zile

Modalitatea de îndepărtare
a unui filtru temporar
 FILTRE PERMANENTE

1 1. Plasare filtru Greenfield

pe calea venei jugulare

2. Filtru “în cuib de pasăre”

2
 Atribuțiile asistentei medicale

 cunoaşterea factorilor predispozanţi

Atenție categorii risc crescut – pacienți imobilizați după

fracturi, intervenții chirurgicale ortopedice, chirurgicale
abdominale, neurochirurgicale

Tratamentul anticoagulant profilactic este obligatoriu!!

 cu ½ din doza curativa

 recunoaştere precoce semne şi simptome: dispnee brusc

instalată ± edem membru inferior

Atenție! Este utilă recoltare D-dimeri

 Atribuțiile asistentei medicale
 Instituire promptă tratament – reguli administrare anticoagulante

 Educație pacient:

 riscuri tratament anticoagulant

 informații legate de dietă și alte medicații

 informații monitorizare tratament anticoagulante clasice (Sintrom,

Trombostop) la domicliu:
 INR lunar sau la orice sângerare

 contraindicate AINS, antiagregante, medicație i.m.

 stop anterior intervenții sângerânde