TROMBEMBOLIA PULMONARA

DEFINITIE: obstructia UNEI ARTERE pulmonare prin migrarea unui tromb.

Embol= material strain, intravascular (poate fi tromb, grasime, aer, tesut etc)
Sursa trombilor
Forme evolutive: acut /cronic

Epidemiologie
Varsta
 rata TEP creste cu varsta
 La varstnici: diagnostic dificil (patologie pulmonara asociata); tratament dificil (risc de
sangerare)
Sarcina
 Risc mai mare in special in perioada postpartum (x5 fata de sarcina), in special la
cezariana (+/-)
Status postoperator
 TEP – cca 15% din decesele postoperatorii (amputatii ale MI, ortopedie- sold, bazin,
coloana vertebrala)
Populatie generala
 Incidenta : 0,5-1% cazuri la 1000 persoane / an
 TEP apare la 60-80% din pacientii cu tromboza venoasa profunda
 A treia cauza de deces la pacienti spitalizati
Sexe:
 Rata de deces M>F (cu 20-30%)
 Incidenta TEP la varstnici M>F
 Incidenta TEP la < 55 ani: F>M
Rasa :
 rasa neagra > rasa alba> asiatici, amerindieni
 Mortalitate cu 50% mai mare la rasa neagra

Fiziopatologie
Doua evenimente :
 Tromboflebita
 Ocluzia arteriala pulmonara

Sursa trombului
 Marea majoritate: tromboza profunda a membrelor inferioare, in special v iliaca, femurala,
poplitee (90%).
 Venele pelvine – sursa de TEP mai ales in sarcina / postoperator
 Vene ale membrelor superioare- cateterizate
 Cordul drept (atriul drept- fibrilatia atriala, endocardita cordului drept, infarct de VD)
 Sau –similar - cord stang in caz de defecte septale interA/interV
 Tromboza in situ (sindroame mieloproliferative, tumori, HT pulmonara)

Formarea trombului
 Initial – conglomerate de trombocite pe una din valvele venelor membrelor inferioare

1
  Creste prin aderarea de noi trombocite si fibrina – trombul rosu, fibrinos, care poate evolua
spre
 Ocluzia complete a venei
 Fragmentare si embolizare
Ulterior incepe procesul de tromboliza endogena care duce la dizolvarea partial a trombului, sau
acesta este organizat si incorporat in peretele venos

Tromboflebita –patogeneza
Triada Virchow
 Staza vasculara
 Hipercoagulabilitate
 Leziune endoteliala

Staza venoasa
1. varsta > 40 ani (sedentarism, scaderea masei musculare- pompa musculara)
2. imobilizare (postoperator, calatorii-avion, AVC, leziuni ale coloanei vertebrale, fracturi)
3. obezitate
4. Varice ale membrelor inferioare
Risc de TEP la calatorile cu avionul
• Distante > 5000 km
• Varsta > 50 ani
• Cancer
• APP de TEP, trombofilie, varice

Hipercoagulabilitate si hipervascozitate
 Cancer
 Anticonceptionale orale –progesteron (rezistenta la proteina C activata)
 Substitutie estrogenica
 Boala inflamatorie intestinala
 Sindrom nefrotic
 Sarcina
 Tabagismul
 septicemii
 Trombofilie
 Policitemia vera
 Factor de stimulare al eritropoiezei
 Transfuzii sanguine
Hipercoagulabilitate
Stari de dezechilibru intre coagulare si anticoagulare

2
  Dobandite
 Congenitale- risc de TEP la tineri
Dobandite
- cancere- la 17% din pacientii cu TEP : tumori solide (pancreas, pulmonar, tract genitourinar,
colon, stomac, san), leucemii, limfoame
- sarcina,
- anticonceptionale,
- tratament substitutiv cu estrogeni,
- boli mieloproliferative , transfuzii, eritropoietina
- LES – anticorpi antifosfolipidici (ex anticoagulant lupic).
- hiperhomocisteinemia – aport insuficient de vitamin B1, B6 = creste de 2-3 ori riscul de TEP
Congenitale- risc de TEP la tineri
- Mutatia factorului V – Leyden (rezistenta la proteina C) –cea mai comuna 5% din populatie
(cauza de trombembolism familial)
- Deficit de anticoagulanti (proteina C, proteina S, antitrombina 3)
- Anomalii ale plasminogenului/activatorului tisular al plasminogenului
- Anomalii ale fibrinogenului
- Rezistenta la proteina C

Leziuni endoteliale
 Catetere venoase
 Traumatisme / operatii : 25% din cazurile de TEP apar la 15-30 zile postop (risc max – ziua
18).
 Vasculite
 Antecedente de tromboza vv

 CD 62p = platelet surface P-selectin. P-selectin = cell adhesion molecule (CAM) on the
surfaces of activated endothelial cells, which line the inner surface of blood vessels, and
activated platelets.
 PECAM-1= Platelet endothelial cell adhesion molecule

3
  CD40 = costimulatory protein found on antigen presenting cells and is required for their
activation.
 platelet factor 4 (PF4), fibrinopetide A (FPA)
 cell-penetrating peptide Tat
 ADAMTS13 = metalloprotease (a disintegrin and metalloprotease),

Patogeneza- desprinderea si migrarea trombului

Patogeneza – trombembolie
 Consecintele fiziopatologice ale trombemboliei depind de
o Marimea trombului
o Repetarea trombemboliei
o Starea plamanului
o Bolilor asociate
 marimea trombului
o Tromb mic unic (< 1 mm )- de obicei asimptomatic
o Tromb mediu (2-4 mm ) : uneori simptomatic, in <10% cazuri – ionfarct pulmonar (dubla
vascularizatie a plamanului – circulatie pulmonara si sistemica)
o Tromb mare (> 1-1,5 cm): risc vital,mai ales daca trombembolia este bilaterala
o Trombi mici, repetat: HT pulmonara- cord pulmonar cronic trombembolic (HVD)
 Trombii mari – provin din vene mari
 Nu intotdeauna un tromb mare duce la blocarea ramului arterial:
- “trombi in sea”- care se opresc la bifurcatia unor artere- permit mentinerea fluxului)
- Trombi in “V “sau in “y “care provin de la nivelul unor ramificatii venoase
Frecventa TEP
- Plaman Dr> stg
- Lobi inferiori> superiori
(related to the flow distribution that favors the right lung and the lower lobes) .
 Trombul se poate localiza central ( a pulmonara principal , trunchiul anterior , arterele
interlobare dr/stg, trunchiul lobar superior stang, artera lobara medie dreapta, arterele
lobare inferioare dr/stg)
TEP masiv: trombul afecteaza ambele aa pulmonare
 Zonele periferice : aa segmentare si subsegmentare ale lobului superior dr, a lobului mediu,
lobului inferior dr, lobului superior stg, lobului inferior stg, lingual.
 Evolutia trombembolului in artera pulmonara:

4
 o Daca pacientul supravietuieste incepe tromboliza endogena , prin care reteaua de
fibrina este dezorganizata si trombii mici pot fi complet distrusi.
o Liza trombului poate fi si pur mecanica in timpul trecerii prin cavitatile cardiace
drepte.
o Trombul restant sufera un proces de organizare : invazia fibroblastilor si mugurilor
capilari in tromb . Acesta adera la peretele vascular, isi micsoreaza volumul si
circulatia arterial este restabilita dar vasul ramane ingustat (TEP repetate- risc de HT
pulmonara!!)
 Patogeneza TEP - Infarctul pulmonar
o De obicei este rezultatul ocluziei unei atere de diametru mediu
o Apare intr-o mica proportie din TEP (10%) datorita dublei vascularizatii pulmonare –
vase din circulatia pulmonara si vase din circulatia sistemica (bronsice).
o In plus exista colaterale care pot suplini sistarea circulatiei intr-una din arterele
pulmonare
o Infarctul pulmonar poate totusi sa apara la pacienti cu boli cardiace, in special
stenoza mitrala
o Rar apare < 40 ani
 Consecintele TEP
 Obstructie vasculara = factor mecanic
 Inflamatie – eliberare de citokine (tromboxan A2), serotonina care determina
vasoconstrictie, leziuni capilare (creste permeabilitatea capilara), de histamina -
bronhoconstrictie
1. Tulburari respiratorii
2. Tulburari hemodinamice – circulatorii
 Tulburarile respiratorii:
 Cresterea spatiului mort alveolar ( zone neperfuzate)
 Hipoxemie
 Hiperventilatie
 Cresterea spatiului mort

 Hipoxemia
Mecanismele hipoxemiei
o Neomogenitatea ventilatie- perfuzie (teritorii ventilate dar neperfuzate),
o Sunturi intrapulmonare , Sunt intracardiac (via foramen ovalae patent)
o Scaderea debitului cardiac
o Cresterea cantitatii de sange ce parcurge teritoriile neafectate, scade contactul aer-
sange – scade oxigenarea sangelui

5
1. tulburari ale ventilatiei si perfuziei- modificare raportului V/P – principal mecanism
Fixarea embolului determina vasoconstrictie prin
- eliberarea de serotonina si tromboxan din trombocitele care adera la embol, eliberarea de
fibropeptida B (produs de degradare a fibrinogenului)
- Reflex – declansat de dilatatea arterei pulmonare datorita fixarii embolului
Eliberare locala de histamina –cauzeaza bronhospasm
Rezulta zone cu perfuzie buna dar ventilatie proasta= sunt functional si zone cu ventilatie buna
dar perfuzie proasta (spatiu mort)
- Scaderea productiei de surfactant in zonele afectate - atelectazie
2. sunturi arteriovenoase
 Pulmonare : se deschid pentru a reduce presiunea din circulatia pulmonara.
 Cardiace : la 60-70% din indivizii sanatosi, ecocardiografic s-a demonstrat existenta unei
foramen ovale patente care scurtcircuiteaza mica circulatie cand presiunea din AD creste ca
urmare a TEP
3. Scaderea debitului cardiac - scaderea saturatie in O2 a sangelui venos in mixed venous blood.
4. Cresterea cantitatii de sange ce parcurge teritoriile neafectate, scade contactul aer-sange –
scade oxigenarea sangelui

6
Cauza cea mai frecventa de deces in TEP
- Tulburarile cardiovasculare din circulatia pulmonara si sistemica – principala cauza de
deces
- insuficienta respiratorie- rol secund (hipoxemia raspunde repede la oxigenoterapie)

 Prezenta tromb-embolului afecteaza circulatia pulmonara nu numai prin prezenta sa (scade

patul arterial ) ci si prin eliberarea unor substante (serotonina, TBX A2) si prin vasospasmul
determinat de acestea si de hipoxie.
 Presiunea arteriala pulmonara medie poate sa se dubleze (40 mm Hg) sau poate creste mai
mult daca exista o HTP preexistenta
 Cresterea postsarcinii combinata cu tahicardia duce la cresterea consumului de oxigen in VD ,
care se dilata , se subtiaza ceea ce scade perfuzia prin coronare . Debitul Vd scade ducand la
accentuarea hipoxemiei
 Apare insuficienta cardiaca dreapta- cea mai frecventa cauza de deces in TEP
 Presiunea crescuta din cavitatile drepte duce la deplasarea septului interventricular – scade
umplerea diastolica a VS- scade debitul cardiac sistemic
 Cresterea presiunii in AD poate duce la migrarea de trombi prin foramen ovalae patenta
(prezenta la 1/3 din pacienti) in circulatia sistemica (trombembolie paradoxala)

Histopatologie TEP- infarctul pulmonar

 Zona de condensare de culoare initial rosu inchis, apoi brun, pe masura ce eritrocitele se
dezintegreaza si hemosiderina este fagocitata de macrofage , iar cand apare fibroza- devine
gri- retractata
 Microscopic; disparitia unor structuri (pereti alveolari, bronsiole, vase) , prezenta de trombi
in vasele necrozate , tesut adiacent hemoragic, dar intact (circulatie colaterala)

https://www.youtube.com/watch?v=BkjJPuKKa48

Tablou clinic
 Frecvent TEP asimptomatic
 Cand este simptomatic- simptome nespecifice :
- Tahicardie
- Durere toracala
- Tuse
- Sincopa
- Hemoptizie

7
  TEP masiv
o Cianoza
o Instabilitate hemodinamica
o Episod sincopal
Durerea – de tip pleural, apare in TEP periferic si se asociaza cu imagine RX de infiltrat
pulmonar
Asociaza hemoragie alveolara si hemoptizii
Dispneea – asociata mai frecvent cu TEP central – cu consecinte hemodinamice mai
importante
Este cel mai frecvent simptom (70-80% din pacientii cu TEP dovedit), asociata frecv cu
tahipnee (>20 resp/ minut)
Tahicardia
Semne de insuficienta cardiaca dreapta :
- Jugulare turgescente
- Semn Harzer
- Accentuarea zgomotului 2 in focarul pulmonar
- Suflu sistolic pulmonar
Simptome :
 Dispnee 80%
 Durere pleurala 52%
 Durere retrosternala 12%
 Tuse 20%
 Hemoptizie 11%
 Sincopa 19%
Semne clinice :
 Tahipneea (>20/min) 70%
 Tahcardia (>100/min) 26%
 Semne de tbz vv profunda 15%
 Febra 7%
 cianoza 11%

Atentie la
 prezenta factorilor de risc pentru tromboza profunda (sarcina, anticonceptionale, APP de
cancer etc)
 semnele clinice de tromboflebita:
- durere pe traiectul venelor profunde,
- senzaţia de tensiune în membru,
- mărire de volum şi edem cu debut în distalitate,
- căldură locală, eventual eritem sau cianoză
- prezenţa semnului Homans,
Datorita lipsei de sensibilitate si specificitate , utilitatea simtomelor si semnelor clinice este limitata
Wells a propus o metoda de apreciere a probabilitatii de TEP
1. Semne si simptome ale bolii trombembolice (3 puncte )
2. Absenta unui diagnostic alternativ (3 puncte )
3. Frecventa cardiaca > 100 batai/min (1.5 puncte )
4. Imobilizare sau status postoperator – 1 luna ( 1,5 puncte )
5. TEP anterior (1.5 puncte )

8
 6. Hemoptizii (1 punct )
7. Cancer ( 1 punct )
Scor < 2 = probabilitate mica
Scor 2-6 puncte = probabilitate medie
Scor > 6 puncte = probabilitate mare

Paraclinic
1. Teste uzuale, inclusive hemograma, coagulograma
2. Gazometrie
3. D Dimeri
4. Radiografie CP
5. EKG
6. Ecocardiografie
7. Examen CT
8. Scintigrama de ventilatie si perfuzie
9. Arteriografie

1. Gazometrie : inconstant pot apare

 Hipoxemia
 Datorita hiperventilatiei:
 Hipocapnia
 Ph crescut - alcaloza respiratorie
 Sunt semne nespecifice (pot fi si normale)
2. D Dimeri
 Tromboza activă induce în organism un răspuns fibrinolitic : activarea plasminei, conduce la
scindarea fibrinei cu apariţia de D-dimeri şi de produşi de degradare proteolitică a fibrinei.
 D-dimerii pot fi determinaţi optim, prin metode cantitative de înaltă sensibilitate ELISA
(enzyme – linked immunoadsorbent assay) sau calitative.
 Valoarea de discriminare pentru diagnostic este de peste 500 ng/mL;
 Sensibilitatea dozării de D-dimeri este foarte mare (96-100%), dar specificitatea e scazuta
(40-50% :
 Alte situatii in care D-dimerii se pozitivează:
o vârstă avansată,
o neoplazii,
o postoperator,
o eclampsie,
o infarct de miocard,
o Insuficienta cardiaca
o boli hepatice
 Rezultatele trebuie interpretate în context clinic.
 Diagnosticul de TVP sau EP nu se poate susţine numai prin pozitivarea D-dimerilor .
 Mai utili in excluderea TEP:
 Un test D-dimeri negativ (<500 ng/mL) sau absenţa D-dimerilor determinaţi ELISA la pacienţii
cu probabilitate “pretest” mică de TEV, exclude TEV acut.
 Determinarea D-dimerilor este valoroasă în diagnosticul TVP sau EP, în special la pacienţii
tineri, cu simptome recente şi care nu au primit tratament cu heparină.

9
3.EKG
Modificari care indica suprasolicitarea VD:
- Invesarea undei T in derivatiile V1-V4
- Aspect QR in V1
- Aspect S1Q3T3
- BRD incomplet / complet
- Diverse aritmii (fibrilatie atriala)
Aceste modificari sunt in general prezente in TEP mai sever
In TEP usor/mediu – poate fi prezenta numai
- Tahicardie sinusala

4. radiografia pulmonara
 In 25% cazuri RX= normal
 Modificari nespecifice:
- Mica pleurezie
- Ascensionarea diafragmului
- Atelectazie
 Modificari mai specific dar greu de observant:
- Artera pulmonara mai proeminenta – semn Knuckle
- Dilatare a vaselor pulmonare proximale embolului si colapsul vaselor distale (aspect
“taiat”) – semn Westermark
- Dilatatia a pulmonare superioare dr – semn Palla
- “cocoasa “lui Hump : infiltrate trunghiular sau rotund, cu baza pe pleura si varful spre hil-
localizare parahilara
Cea mai mare utilitate : RX normal la pacient cu dispnee severa

Chest radiograph findings in patient with pulmonary embolism

10
5. ecocardiografie
Ecografia transtoracica poate pune in evidenta semne de suprasolicitare presionala a VD – deci
numai in TEP mari , cand apare HT pulmonara
Semne ecografice:
 Dilatarea VD, hipokinezia peretelui liber
 Deplasarea septului iv spre VS
6. angio CT
 angioCT cu inalta rezolutie spatiala si temporala
 Permite vizualizarea arterelor pulmonare pana la nivelul
aa segmentare

7. angioRMN
 Sensibilitate mica – rezultate neconcludente

8. scintigrama de ventilatie si de perfuzie

 Scintigrama de ventilatie : Kripton 81m, Xenon 133, carbon marcat cu Technetiu 99m
 De perfuzie : macroagregate de albumina marcate cu Technetiu 99 mm – opacifiaza regiunile
in care circulatia este pastrata prezenta

11
Scintigrama
SP in TEP : zona de hipoperfuzie – nu capteaza trasorul
SV in TEP: normala

Limitele scintigramei pulmonare de perfuzie

Defecte de perfuzie pot apare si in vasospasm cauzat de hipoxie:
 Astm bronsic
 Atelectazie
 BPOC
 Pneumonie
- Valoare mai mare o are o scintigrama de perfuzie normala- poate exclude TEP
- Specificitatea creste cand se compara cu scintigrama de ventilatie : defect de perfuzie fara
defect de ventilatie sau defect de perfuzie> decat cel de ventilatie = posibil TEP
Semnificatia asocierii scintigramei de ventilatie si de perfuzie
 Probabilitate mare de TEP : doua sau mai multe defecte regionale de perfuzie , cu modificari
absente sau minime ale ventilatiei si fara modificari pe RX pulmonara (specificitate de 85%
dar sensibilitatea este mica- scapa cazuri nediagnosticate)

9. angiografia pulmonara
 “Standardul de aur “ pentru TEP - cand celelalte criterii de dg nu sunt suficiente
 Daca starea pacientului o permite ar trebui efectuata in prima saptamana (inainte de aparitia
revascularizarii)
 Ofera informatii mai bune despre vasele periferice
 Exista un risc mai mare (2% mortalitate) la pacientii cu HT pulmonara severa

12
Diagnosticul trombozei venoase
 Ecografie Doppler venoasa
 Ex Ct venos
 RMN venoasa
 Venografia cu substanta de contrast
Ecografia Doppler de vene
- Metoda de elective pt diagnosticul trombozei venoase profunde (sensibilitate 73% si
specificitate de 90-100%)
Computer tomografia (CT) venoasă :
 poate deosebi un trombus recent de unul vechi,
 poate da relaţii asupra anomaliilor adiacente (formaţii retroperitoneale, compresii venoase).
 Indicaţiile CT venoase sunt în prezent limitate:
 incapacitatea de evaluare ecografica a venelor profunde
 examinarea venelor pelvine şi a venei cave inferioare (VCI)
 explorarea completă în cazul unei EP importante, cu punct de plecare neprecizat.
RMN venoasa
 Valoarea diagnostică a RMN venoasă este foarte mare, depăşind ecografia (trombozele
venoase la nivel pelvin şi în femurala comună, sensibilitatea este de 100%, cu specificitate de
98%) .
 Utila si pt venele gambei
Venografia cu substanţă de contrast
 Puţin folosită.
 Sensibilitatea şi specificitatea venografiei de contrast - aproape 100%,
Dezavantajele venografiei de contrast
 Metoda invaziva
 Reactii secundare la substanta de contrast

Evaluarea factorilor de risc –trombofilie

 Screening pt trombofilie : factor V Leyden, anticoagulant lupic, anticorpi antifosfolipidici,
homocisteina
 Nu se determina in faza acuta a trombozei proteina C, S, antitrombina 3 pt ca
 Nivelele lor plasmatice scad normal in acest context
 Pot fi influentate de dicumarinice – scad

Diagnostic pozitiv

13
Diagnostic diferential
Al durerii, dispneei, hemoptiziei, imaginii RX
1. Pneumonie/ bronsita / astm bronsic / TBC
2. IMA
3. EPA
4. Disectia de aorta
5. Cancerul pulmonar
6. Hipertensiunea pulmonara primara
7. Fractura costala , boli musculoscheletale
8. Pneumotorax
9. Anxietate

Prognostic
 Starea plamanului anterior TEP
 Marimea trombului /gradul ocluziei arteriale
 Repetarea TEP (persistenta sau repetarea tromboflebitei)
 Rapiditatea diagnosticarii si instituirii tratamentului

Indicatori de prognostic
 Insuficienta ventriculara dreapta acuta cu hTA si soc cardiogen
 Sincopa
 Tahicardia
 Bolile preexistente

Pofilaxia TEP= profilaxia si tratamentul trombozei venoase

 Obiectivele tratamentului TVP sunt:
o prevenirea extensiei trombului şi reducerea masei sale
o prevenirea EP
o prevenirea recurenţei trombozei şi dezvoltării sindromului posttrombotic
 Profilaxia TVP
o Primara
o Secundara (cei care au avut un episode de TVP) = prevenirea recurentei

Tratamentul TVP
Medical
o Anticoagulante : Previn extensia trombului dar nu au mare eficienta in prevenirea sd
posttrombotic (la 50% din pacienti raman leziuni ale valvelor venoase )
o Trombolitice (rar)
Chirurgical – trombectomie
o Filtre venoase : la pacienti cu TEP acut care au contraindicatii absolute pt
anticoagulante sau la care in ciuda tratamentului anticoagulant adecvat se repeta TEP
Tratamentul TEP
Criterii de apreciere a
o Corectitudinii diagnosticului
o Gravitatii TEP

14
Tratamentul TEP
1. Sustinerea functiilor vitale- cardiocirculatorie si respiratorie
2. Anticoagulante
3. Trombolitice
4. Chirurgical

Sustinerea circulatiei si respiratiei

 Cauza principala de deces : IVD acuta cu scaderea debitului sistemic
 INCARCARE hidrica - nu agresiva ci moderata – cca 500 ml
 Vasoconstrictoare (combat hTA, stimuleaza contractilitatea VD)
 Vasodilatatoare (scad vasoconstrictia pulmonara)
 Vasoconstrictoare :
- Adrenalina si Noradrenalina – efect inotrop pozitiv si cresterea perfuziei coronariene prin
cresterea TA sistemice – la pacientii cu hTA
- Dopamina/ dobutamina - la cei cu TA normal, dar poate agrava neomogenitatea
raportului V/P prin vasodilatia teritoriilor neobstruate

15
  Vasodilatatoare
- Scad presiunea arteriala pulmonara si rezistenta in fata VD dar au si efecte sistemice vd
daca sunt administrate i.v. (pot scadea TA sistemica)
- Inhalarea de oxid nitric – poate amelioara statusul hemodinamic (vd doar in teritoriul
pulmonar)
- Levosimendan – combina vasodilatatia in circulatia pulmonara cu o crestere a
contractilitatii VD ( sensibilizeaza celulele contractile la calciu si are si efect de deschidere
a canalelor de potasiu -ATP dependente)
 Adminstrarea de oxigen
- In general – hipoxemia si hipocapnia nu sunt severe si pot fi corectate de O2
- Hipoxemia este mai severa la cei cu foramen ovalae patent (deschis in conditiile in care
presiunea in VD suprasolicitat depaseste presiunea din VS) = sunt intracardiac dreapta
(sange venos) – stanga (sange oxigenat)
- Daca este indicata ventilatia mecanica – se poate creea o presiune intratoracica pozitiva
care scade intoarcerea venoasa si agraveaza si mai mult disfunctia VD, prin scaderea
umplerii diastolice

Tratamentul anticoagulant
Principii:
- Instituit rapid dupa stabilirea diagnosticului la pacientii cu TEP semnificative clinic
- Initial obligatoriu cu anticoagulante parenterale
- Ulterior cu anticoagulante orale

Anticoagulantele
Cu administrare parenterala
- Heparin nefractionata (heparina sodica)
- Heparina cu greutate moleculara mica
Cu administrare orala
- Antivitamine K (warfarina, cumarol)
- Noile anticoagulante (inhibitori de factor X si inhibitor direct al trombinei )

16
Anticoagulantele parenterale- heparinele
A. heparina nefractionata
B. heparinele fractionate= cu greutate moleculara mica
Anticoagulantele parenterale
Actiuni:
- Inhiba imediat trombina, prin legare de AT III– previne cresterea trombului
- Actioneaza si pe factorii XII, XI, X, IX
- Nu dizolva trombul deja format
- Inactive la pacientii cu deficit de antitrombina III

17
Contraindicatii – heparina
- Trombocitopenie severa
- Imposibilitatea de a efectua monitorizarea testelor de coagulare
- Hemoragie active, necontrolabila
Reactii adverse :
 Hemoragie prin supradozaj
 Osteoporoza
 Trombocitopenie
 Alergie
 Alopecie tranzitorie
• Doze heparina nefractionata : 80 ui/kg bolus, 18 ui/kg/hr
• nivelul anticoagulării “ţintă” este o valoare ce se apreciază printr- un aPTT de 1,5-2,5 ori faţă de
valoarea de control
• Măsurarea aPTT este recomandabil a se realiza iniţial la 3-6 ore după bolus şi la 6-12 ore în timpul
perfuziei iv până la ajustarea dozelor corecte de heparină iv.
Tratamentul supradozajului de heparina nefractionata
 Protamina = antidot specific
 1 mg heparină = 100-110 UI
 neutralizarea se face: 1 mg heparină la 1 mg protamină pentru administrare cu injecţii
intermitente
 pentru administrare continua : mg protamină = (mg heparină/h) x 2,5
(durata medie de acţiune a heparinei este de 2-3 ore) (2,5)
Doze heparina cu greutate moleculara mica

Comparatie heparina nefractionata- HGMM

 Avantaj HGMM: risc mai mic de a induce sangerare majora; risc mai mic de trombocitopenie,
nu necesita monitorizarea aPTT
 Avantaj heparina nefractionata - la pacientii cu boala renala avansata (clearance creatinina
<30 mL/min): mai usor de manevrat (T1/2 mai mic, posibilitatea monitorizarii efectului prin
aPTT, antagonist specific- protamine)

18
Anticoagulante orale – antivitamine K

 warfarina
 acenocumarol – sintrom, trombostop
 fenprocumon
 Fenindiona
 Flunidiona
Prudenta:
 Variabilitate mare a raspunsului individual (influentat de medicamente asociate, alimente,
alcool, boli digestive, hipertiroidia, etc si de factori genetici!!- variatii a 2 gene – una are
implicatii in inactivarea ACO- CYP2C9, alta in activarea vit K-VKORC1 )
 Nu exista antidot (supradozajul se trat cu PPC)

Contraindicatiile ACO – absolute

 Varice esofagiene mari
 Trombocitopenie < 50000/mmc
 In primele 72 ore dupa interventie chirurgicala cu risc major de sangerare
 Alergie
 Hemoragie acuta semnificativa in ultimile 3 luni
 Ciroza hepatica cu INR initial > 1.5
 Sarcina sau primele 48 ore postpartum
Contraindicatiile ACO –relative
 Hemoragie intracraniana in antecedente
 Hemoragie extracerebrala recenta in ultimile 6 luni, daca nu s-a identificat cauza sau nu a
putut fi tatata
 Ulcer recent – 3 luni (daca are APP de ulcer> 3 luni, se asociaza obligatoriu un blocant de PP)
 Istoric de cadere la un pacient cu risc mare de sangerare – daca are >/= 3 din urmatoarele :

Reactii adverse – ACO

19
 1. Hemoragii
2. Necroza cutanata
3. Febra
4. Anorexie, greata, varsaturi
5. Diaree
6. Hemoptizie
7. Calcificări ale traheei
8. Alopecie
Anticoagulante orale – noi
 Inhibitor direct de trombina = Dabigatran
 Inhibitori de factor X: apixaban, rivarixaban , edoxaban

Doze
 Apixaban 5 mg x2/zi (1/2 din doza la pacienti varstnici > 80 ani, subponderali, sau cu
creatininemie > 1.5 mg / dL
 Dabigatran 150 mg x2/zi
 Functie de clearance creatininei (de evitat dabigatran cand Cl creatinine < 30 ml/min)
 Atentie in bolile hepatice (preferabil dabigatran)
 Risc de sangerare comparabil cu ACO vechi
 Nu necesita monitorizarea coagularii
 Nu exista antidot

Tratament trombolitic
 Poate reduce rapid presiunea in circulatia pulmonara prin disolutia obstacolului
 >90% din pacienti raspund favorabil, mai ales daca se face in primele 48 h de la debutul
simptomelor, dar poate avea beneficiu si dupa 6-14 zile
 Streptokinaza
 Urokinaza
 Activator tisular al plasminogenului recombinant
 Reteplaza, desmoteplaza- in studiu

20
  Contraindicatiile trombolizei
Sangerarea – complicatia majora a trombolizei
Contraindicatii:
 Anevrism disecant de aorta
 Pericardita
 Accidentul vascular cerebral
 Neurochirurgie in ultimile 6 luni
 Tumora cerebrala
 Diateza hemoragica
 HTA severa
Complicatii ale trombolizei
 Majora – sangerarea
 Reactii alergice (SK)
 Productie de Ac (SK) – scade eficienta in caz de retratament

Trombectomie minim invaziva- percutana

Se face la pacientii cu contraindicatii pentru tromboliza
- fragmentare a trombului cu ajutorul unui cateter “pigtail “/ cateter cu balon
- trombectomie reolitica – hidrodinamica
- trombectomie prin suctiune – aspirare prin cateter
- trombectomie rotationala

Tratament chirurgical- embolectomie

 Pentru pacientii cu risc mare sau intermediar la care tromboliza a esuat sau este
contraindicata

Durata anticoagularii
 Pacientii cu TEP care nu au un factor de risc identificabil trebuie tratati cu ACO intre 3-6 luni
(risc de 5% de a repeta TEP in primul an dupa intreruoerea ACO)
 Pacientii cu factor de risc identificat si netratabil – tratati indefinite cu ACO (risc 15%)
 Pacientii cu factor de risc identificat si indepartat (EX anticonceptionale, sarcina, operatii) –
pot opri tratamentul dupa 3 luni (risc <3%)
 Pacientii care au suferit al doilea episod de tromboza vv profunde sau TEP – tratati toata viata

21