Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTERNAT CU TROMBOFLEBITA
Cuvinte cheie
TROMBOFLEBITA este o afectiune a sistemului cardio-vascular, manifestata
prin inflamarea peretilor venosi si formarea unor cheaguri de sange (trombi)
care obtureaza partial sau total venele provocand embolii (blocarea brusca a
unui vas sangvin sau limfatic). Inflamarea vaselor de sange poate fi
anterioara formarii trombilor sau cauzata de aparitia trombilor prin coagulare
intravenoasa.
Inflamarea peretilor venosi sau trombi pot aparea in orice zona a sistemului
circulator, in cele mai multe cazuri insa tromboflebita este localizata la
nivelul membrelor inferioare. La debut afecteaza venele gambei si apoi
venele femurului si cele din zona iliaca.
Patogenie
Desi etiologia este obscura frecvent, tromboza venoasa superficiala este cel
mai adesea asociata cu una din componentele triadei lui Virchow: lezarea
intimei, care poate rezulta din trauma, infetie sau inflamatie, staza sau
modificarea constituientilor singelui care determina alterari ale
coagulabilitatii.
Statusul de hipercoagulabilitate
Anumite stari de hipercoagulabilitate primare sau secundare pot fi
descoperite la anamneza si evaluarea diagnostica atenta a pacientului. 60-
70% dintre pacienti sunt descoperiti cu trombofilie ereditara. Starile de
hipercoagulabilitate mostenite sunt impartite de experti in 5 categorii
principale: defecte cantitative sau calitative ale factorilor de inhibare a
coagularii, cresterea nivelului sau functiei factorilor coagularii,
hiperhomocisteinemia, defecte ale sistemului fibrinolitic si alterarea
functiei plachetare. Majoritatea acestor boli mostenite prezinta modificari
genetice care sunt utilizate in diagnosticare. Deficitul de proteina C singur
prezinta peste 160 de mutatii asociate cu afectiuni cu hipercoagulabilitate.
Consumul de tamoxifen
Rare si inca neintelese sunt efectele adverse ale tamoxifenului: tromboflebita
si tromboza venoasa profunda. Aceste complicatii apar la 1% dintre pacienti.
Sarcina.
In timpul sarcinii apare o crestere a majoritatii factorilor procoagulanti si
scaderea activitatii fibrinolitice. Nivelul de fibrinogen plasmatic creste
gradat dupa luna a treia de sarcina. In a doua jumatate a sarcinii cresc
nivelele de factor VII, VIII, IX si X. Scaderea activitatii fibrinolitice se
datoreaza scaderii nivelului de plasminogen activator circulant. In plus se
evidentiaza si o reducere cu 60% a nivelului de proteina S in perioada de
sarcina si post-partum. Aceasta se intoarce la normal abia dupa 12 saptamini
dupa delivrenta. Aceste modificari sunt necesare pentru a preveni hemoragia
in timpul separarii placentare.
Homocisteinemia.
Cauze medicale:
-starile neoplazice, atacul cerebral, infarctul miocardic acut
-insuficienta cardiaca congestiva, sepsis
-sindromul nefrotic, lupusul eritematos
-fracturile membrelor inferioare, arsurile
-vasculitele, policitemia vera, trombocitoza.
Semne si simptome
Examenul fizic.
Palparea unei zone dureroase sau sensibile poate evidentia o vena dura,
trombozata, ingrosata. Palparea permite diferentierea varicelor de
instalarea recenta a varicelor cronice. Varicele noi se gasesc la suprafata
tegumentului, dar cele cronice erodeaza canale in suprafata musculara sau
osoasa, formind buzunare adinci in muschii gambei si nodozitati palpabile in
osul tibiei anterioare.
Daca pacientul este pus sa stea in picioare o perioada, palparea evidentiaza
alte vene superficiale care nu au putut fi vazute. Marea vena safena devine
palpabila la majoritatea pacientilor dupa citeva minute in pozitie ortostatica.
Percutia. Testul Perthes este o manevra clasica utila pentru a testa daca
segmentele venoase sunt interconectate. In timp ce pacientul este in
ortostatism, un segment venos este clipat la un anumit nivel in timp ce se
palpeaza pulsul venos in alta locatie. Propagarea pulsului sugereaza ca vena
este conectata la cele doua localizari.
Trombozarea hemoroidala.
Este un alt exemplu de tromboza superficiala venoasa. Evacuarea
trombusului este dureroasa dar eficienta. Compresele cu sulfat de Mg pot
ameliora tumefierea si durerea.
Tromboflebita septica.
Este rezultatul unei infectii prin canulare pentru a administra venos fluide
sau medicamente. Tromboflebita supurativa este severa, chiar letala. Este o
complicatie a cateterizarii venoase si terapiei si este caracterizata de
formare de puroi in vena. Este asociata frecvent cu septicemia. Organismele
implicate in infectie sunt: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella,
Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis si mai recent fungii.
Diagnostic
Studii de laborator:
-timpul de protrombina si tromboplastina activata partial nu sunt utile
deoarece sunt normale
-lipsa leucocitozei scade sansele unui proces infectios cauzator
-D-dimerul este un produs de degradare a fibrinei; acesta este masurat prin
aglutinare latex sau ELISA cu rezultate pozitive la peste 500 ng/mL
-alte teste evalueaza deficitele de proteina C, S, antitrombina III
-nivelul de Ac antifosfolipidici, nivelul homocisteinei
-anticoagulantii lupici, rezistenta la proteina C activata
-factorul V Leiden.
Studii imagistice.
Tratament
Terapia medicala.
Heparina cu grutate moleculara mica este tratamentul de optat pentru
tromboflebita superficiala. Aceasta are proprietati antiinflamatorii alaturi de
cele anticoagulante. Dozele mari sunt mai eficiente decit cele profilactice.
Terapia chirurgicala.
Interventiile chirurgicale pot fi eficiente in prevenirea complicatiilor.
Punctia-incizie venoasa.
Un segment dureros venos care contine un coagulum palpabil intravascular
poate fi tratat prin incizie-punctie cu evacuarea cheagului. Aceasta procedura
determina ameliorarea rapida a inflamatiei si durerii. Poate fi necesara
anestezia locala. Punctia si evacuarea este mai putin eficienta la o saptamina
de la instalarea sinptomelor, deoarece peretele venos este gros iar trombusul
aderent.
Terapia locala fibrinolitica transcateter.
Poate opri progresia bolii si este terapia principala cind flebita safenei mari
se apropie de jonctiunea safeno-femurala. Procedeul mai este indicat si
atunci cind trombusul progreseaza in ciuda terapiei anticoagulante, cind un
trombus mare ameninta sa embolizeze sau cind un embol este observat linga
inima dreapta.
Agentii fibrinolitici cuprind: reteplaza, alteplaza, urokinaza, streptokinaza.
Terapia profilactica
Prognostic
Prognosticul este in general bun dar procesul patologic va mai persista 3-4
saptamini. Daca apare in asociere cu varicele riscul de recurenta este mare
daca venele nu sunt excizate. Rar conduce la embolism pulmonar, doar daca
procesul nu se extinde la venele profunde, cind acesta este inevitabil.
Dupa cateva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem
relativ dur la palpare, cald, alb, stralucitor chiar, dureri intense care persista
un timp, dar scad pe masura constituirii edemului, hidrartroza a genunchiului
si, uneori, discreta adenopafie inghinala. Examenele de laborator nu sunt
specifice (cresterea V.S.H., leucocitoza etc). Testele de hipercoagulabilitate
sanguina sunt foarte rar pozitive.
Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre
venele femurale. Destul de des leziunile sunt bilaterale, chiar daca unul din
membre este aparent normal. Cand tromboza afecteaza o vena distal a
simptomatologi a este stearsa; cand intereseaza un mare trunchi venos
(femurala, iliaca), semnele sunt evidente, edemul voluminos cuprinzand tot
membrul pelvian. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta,
revenirea la normal avand loc in cateva zile sau saptamani. Uneori, puseurile
flebitei se repeta Tromboflebita profunda dureaza clasic 2-3 saptamani, dupa
care mai intai cedeaza durerea, apoi temperatura si normalizarea pulsului.
Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamani sau luni,
putand chiar sa constituie o sechela.
Formele clinice: pe langa cele prezentate se mai intalnesc: tromboflebite
migratoare sau recidivante, revelatoare pentru o trombangeita obliteranta
sau pentru neoplasme viscerale; tromboflebite varicoase, complicatii
habituale si benigne ale varicelor; tromboflebite cu spasm arterial (flebita
albastra), insotite frecvent de gangrena.
Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara, care apare la debut,
relevand uneori o tromboflebita latenta. Cand apare in stadiul de
tromboflebita confirmata, provine cel mai adesea de la o tromboza care
debuteaza la piciorul opus. Alte complicatii sunt: edemul postflebitic,
voluminos, accentuat de ortosta-tism, varicele si ulcerele varicoase,
nevralgiile persistente, leziunile cutanate etc.
Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si indeosebi embolia
pulmonara, de marimea trunchiului venos afectat, de localizarea superficiala
sau profunda si de Tratamentul aplicat.
Tratament: profilactic, se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau
nastere, evitarea repausului prelungit la pat, miscari pasive si active sau
masaje ale membrelor pelviene in cursul imobilizarii la pat, gimnastica
respiratorie, terapie cu anticoagulante.
Curativ: in tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de
musetel, in caz de dureri se administreaza 7-10 zile fenilbutazona, se aplica
un bandaj compresiv local. Se permite bolnavului sa mearga.
in caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat, cu imo-bi-
lizare si ridicarea membrului afectat deasupra pozitiei inimii, comprese
calde. Durerea se combate cu Algocalmin sau aminofenazona, Lasonil
(unguent, local) si fenilbutazona (comprimate), utilizate 7-8 zile, care dau
bune rezultate. Tratamentul de baza consta in anticoagulante. Se incepe cu
heparina (60 mg la 4 - 6 ore, continuandu-se 3-4 zile). Din ziua a doua de
administrare a heparinei se instituie Tratamentul cu preparate cumarinice
(Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan, sub controlul indicelui de
protrombina, care trebuie mentinut intre 10 si 30%. Daca apar hemoragii
dupa preparatele cumarinice, se administreaza Vit. K. Daca tromboza a
devenit cronica, se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. in situatii
speciale se poate administra Prednison.
•Cauze locale:
a)infectii locoregionale (de vecinatate): cranio-faciale; supuratii epicraniene,
etmoidale, sfenoidale; procese infectioase mastoidiene; supuratii orbitare,
maxilare, amigdaliene
b)traumatisme cranio-faciale cu deschiderea unui sinus
c)fracturi de baza craniana
Se face tratament preventiv cu antibiotice cu spectru larg, pe durata a 7-10
zile.
•Cauze generale:
-boli infectioase generale
-hemopatii maligne(boli de sange)
-poliglobulie(numar crescut de globule rosii)
-anemie hemolitica (anemie provocata de distrugerea globulelor rosii
anormal de fragile sau din cauza unui factor de agresiune, aparut in plasma
bolnavului)
-trombocitopenie(scaderea numarului de trombocite)
-drepanocitoza (boala ereditara a sangelui, caracterizata printr-o mutatie a
hemoglobinei, traducandu-se printr-o grava anemie cronica)
-tulburari ale coagularii
-neoplasme(cancere)
-infectii post partum (dupa nastere) sau post abortum(dupa avort)
-stari marastice (deteriorari severe ale statusului biologic)
Morfopatologie:
a)leziuni venoase: cordoane venoase dilatate pline cu sange; sinus trombozat
b)leziuni ale meningelui: pia mater ingrosata cu hemoragii si infiltrate
celulare limfoplasmocitare
c)leziuni parenchimatoase: dilatari venoase si capilare; edem interstitial si
perivascular cu focare necrotice; hemoragii petesiale; infarcte cortico-
subcorticale
Tratament:
a) profilactic: ingrijire atenta a tuturor infectiilor, locoregionale si generale
b) al afectiunii constituite: tratamentul edemului cerebral; antiinfectios;
anticoagulante numai daca la CT nu s-au constatat leziuni hemoragice
c) simptomatic: antialgice, anticonvulsivante