Tipuri de tromboflebita

Venele membrelor inferioare si superioare sint dispuse in doua sisteme: sistemul

venos superficial, situat imediat sub piele si sistemul venos profund, situat sub fascia
musculara, printe muschi. Venele superficiale sint legate de cele profunde prin vene
perforante. Acestea sint prevazute cu valve care permit trecerea singelui intr-un singur
sens: dinspre venele superficiale spre cele profunde. De asemenea si venele profunde sint
prevazute cu valve, care directioneaza singele spre inima si nu permit refluxul (intoarcerea)
acestuia. Sistemul venos profund este calea principala de retur al singelui la nivelul
membrelor, el fiind responsabil de 80-85% din returul venos. In consecinta, avem doua tipuri
de tromboflebita: profunda si superficiala. Tromboflebita superificala afecteaza venele
sistemului venos superficial, cel mai adesea la nivelul membrului inferior, dar poate afecta
si venele membrului superior. In tromboflebita profunda tromboza si inflamatia afecteaza
venele sistemului venos profund, deci cel principal. Tromboflebita superficiala si cea
profunda au gravitate si tratamente diferite.
Tromboflebita superficiala: apare frevent la persoanele cu varice
Tomboflebita superficiala inseamna formarea unor trombi (cheaguri de singe) la
nivelul unei vene superficiale; concomitent se produce inflamatie la nivelul peretelui venos
si a tesuturilor perivenoase (reactii inflamatorii -roseata - venelor superficiale). Se
manifesta prin aparitia unui cordon rosu, dur, dureros la nivelul unei vene. Frecvent
tromboflebita superficiala apare la persoanele cu varice, in zona pachetelor varicoase.
Venele devin rosiatice, dureroase, pruriginoase (cauzeaza senzatie de mincarime). Fata de
tromboza venoasa profunda, venele superficiale nu beneficiaza de muschii gambei care sa
se contracte si sa rupa trombusul. De aceea tromboflebita superficiala determina rar
embolii.
Tratament cu unguente locale

Tromboflebita superficiala dureaza in medie doua-trei saptamini. Cel mai frecvent

ea cedeaza prin aplicarea de unguente locale, de doua ori pe zi. In ceea ce priveste
tratamentul chirurgical, pentru tromboflebita superficiala acesta are putine indicatii:
* cind este varicoasa si se insoteste de tromboza unui pachet varicos poate avea
indicatie chirurgicala. Se poate face o incizie chirurgicala pentru evacuarea trombilor, in
felul acesta fenomenul inflamator fiind mai de scurta durata;
* atunci cind tromboza se intinde pina la radacina coapsei (locul de varsare al
safenei interne in sistemul venos profund) - se poate practica o interventie chirurgicala
(crosectomie), pentru a evita migrarea cheagurilor din vena safena interna in sistemul
venos profund.
Tromboflebita profunda: de ce este o boala grava?
Este o boala grava deoarece presupune formarea de trombi la nivelul sistemului
venos profund. Acesti trombi compromit circulatia venoasa a membrului inferior si returul
venos. Sistemul venos profund - axul principal pentru circulatia venoasa a membrului
inferior - comunica direct cu vena cava inferioara care merge spre cord. Astfel, exista riscul
mare ca un cheag sa plece spre plamini si sa determine o embolie pulmonara care atunci
cind este masiva poate fi fatala. Acesta e riscul cel mai mare daca nu este tratata corect.
Simptome
In cadrul tromboflebitei profunde se disting doua stadii:
* stadiul preedematos caracterizat prin febra de 38, tahicardie ( n.r. - accelerare
anormala a batailor inimii), o durere spontana la nivelul gambei sau plantarei, greutate si
schiopatare, cresterea temperaturii locale;
* tromboza venoasa care se manifesta prin aparitia unui edem (n.r. - umflatura)
dur, cald, lucios, uneori violaceu la nivelul gambei.Explorarea cea mai importanta este

echografia doppler care arata localizarea si intinderea trombozei, constituind o punct de

reper pentru a urmari evolutia ulterioara a trobozei.
Variante terapeutice pentru tomboflebita profunda
* Tratamentul trombolitic: vizeaza liza cheagurilor si poate fi administrat cu
eficienta in primele zile inainte de inceperea organizarii fibroase a cheagului. Folosirea lui
este asociata cu o rata mai mica a incidentei sindromului posttrombotic.
* Tratamentul anticoagulant: de cele mai multe ori, se opteaza pentru tratamendul
medicamentos cu anticoagulante. Initial, pacientul trebuie internat in spital si facut
tratament cu anticoagulant injectabil. Dupa aceasta, pacientul este externat si urmeaza la
domiciliu tratament oral cu anticoagulante pentru cel putin sase luni, pentru a preveni
recidivele. Atentie: tratamentul cu anticoagulante este de lunga durata la o tromboza
venoasa profunda. Sub nici o forma nu trebuie oprit tratamentul inainte de sase luni, chiar
daca pacientul se simte bine. Daca se intrerupe tratamentul, exista riscul ca tromboza
profunda sa reapara. Foarte important: inainte de intreruperea tratamentului trebuie facut
obligatoriu un control Doppler. Repet : tratamentul este de lunga durata si uneori poate
depasi sase luni. E foarte important ca pacientul sa inteleaga ca tratamentul pentru
tromboza profunda poate dura ani de zile, timp in care trebuie sa se prezinte la controale
periodice si trebuie sa urmeze exact medicatia prescrisa de medic, fara intrerupere. Altfel
boala poate reaparea sau se poate complica. In ceea ce priveste stitul de viata nu exista
restrictii alimentare, insa este necesara o hidratare corecta - minim 2 litri de lichide pe zi.
De asemenea,

trebuie purtati ciorapi de compresie recomandati de medic. Foarte

importante sint si mersul pe jos zilnic si evitarea statului indelungat in picioare sau pe
scaun - la birou, calculator sau la volan.
* Tratamentul chirurgical: Tromboza venoasa profunda are indicatii chirurgicale
limitate. Se poate recurge la operatie, in faza initiala daca este descoperita in primele 24
de ore. Indicatie operatorie exista si atunci cind apare o tromboza venoasa profunda pe
venele de deasupra genunchiului. Cheagul poate fi extras chirurgical. Dar, aceasta manevra

chirurgicala are un risc mare pentru pacient: se poate declansa o embolie pulmonara in
timpul operatiei. De aceea multi refuza o astfel de interventie chirurgicala.
-------Sindromul posttrombotic: piciorul poate ramine mai gros, suferind, cu tulburari
trofice pentru toata viata
Pe termen lung, tromboza venoasa profunda poate compromite circulatia venoasa
la nivelul membrului inferior. In multe situatii repermeabilizarea venei nu este completa
sau, chiar daca este completa, sint deteriorate valvulele care impiedica refluxul singelui.
Vorbim practic de sindromul posttrombotic care poate fi insotit de tulburari trofice,
chiar ulcere trofice ale gambei. De regula, piciorul va ramine mai gros, suferind, cu
tulburari trofice toata viata. Membrul inferior se umfla, in special in cursul zilei, este
dureros si apar varice secundare.
Tratamentul este medical: gimnastica, purtarea de ciorapi medicinali. Varicele
secundare nu au indicatie de operatie, pentru ca nu rezolva problema. Indicatiile operatorii
sint rare, se adreseaza formelor grave si sint operatii de by-pass venos.

Tromboflebita sau boala tromboembolic este o afeciune a sistemului cardiovascular, caracterizat prin inflamaia venelor nsoit de formarea cheagurilor de snge.
Tromboflebita - Epidemiologie
Acest afeciune provoac usturimi, dureri, febr i totodat este periculoas
pentru c, n cazul n care cheagurile de snge migreaz n organism, pot genera
complicaii mortale. Se ntlnete mai frecvent la membrele inferioare i la femei dup
vrsta de 50 de ani.

Tromboflebita - Generaliti
Tromboflebita presupune obturarea total sau parial a peretelui venos prin
coagularea intravenoas, adic inflamarea peretelui venos i de formarea de cheaguri de
snge care pot astupa total sau parial vena, ngreunnd circulaia sanguin.
Prima dat, procesul se declaneaz, de obicei, n venele tlpii piciorului i se
ntinde la venele principale ale gambei i apoi la vena femural i iliac.
ncepe constituirea unei aglutinrii trombocitelor, care formeaz cheagul alb, pe
care se va depune fibrina i hematii pn la astuparea complet a venei, urmat de o
coagulare masiv a sngelui, formnd cheagul rou. La nceput, cheagul nu este aderent de
peretele venos, deci mai permite trecerea sngelui (flebotromboza), emboliile fiind
posibile. Mai trziu, cheagul devine aderent ceea ce presupunetromboflebit.
Tromboflebita - Evoluie
Evoluia tromboflebitei este ndelungat, pe parcursul a luni i ani, dup vindecare
mai persistnd tulburri de circulaie venoas. n primele sptmni, pericolul mare este al
emboliilor pulmonare.
Tromboflebita - Forme
n funcie de venele afectate, tromboflebita poate fi superficial sau profund. n
cazul

trombozei

venoase

superficiale

sunt

afectate

venele

subcutanate,

iar

n tromboflebita profund sunt obturate venele musculare.

Tromboflebita - Cauze
Una dintre cauzele de apariie a tromboflebitei este insuficiena cardiac i
imobilizarea prelungit, dar i de leucemie, anemie, poliglobulie, febr tifoid, cancer.
Alte cauze pot fi supuraiile, traumatismele, varicele, tratamentele cu antibiotice
i corticoizi, sarcina i luzia.

Traumele fizice de la nivelul venelor, obezitatea, fumatul, disfunciile hepatice i

de la nivelul splinei, dereglrile sistemului endocrin pot fi i ele cauze frecvente pentru
apariia tromboflebitei.
Tromboflebita - Simptome
Primele simptome ale

tromboflebitei sunt reaciile inflamatorii ale venelor

superficiale, temperatura, creterea pulsului, senzaia de tensiune sau cianoz n gamb,

nelinitea, team, hipertermia cutanat, durerea vie la palpare n regiunea dorsal a
gambei, edem.
Cnd boala a avansat, apare edemul voluminos, care se ntinde pn la rdcina
coapsei.
Semnele tromboflebitei sunt discrete, respectiv durerea continu i la mers,
mersul dificil i chioptat, strile de anxietate i tahicardia, apariia unui cordon dur, rou
i sensibil n zona afectat, de obicei la nivelul venei.
Tromboflebita - Tratament
Tratament tromboflebitei const ntratarea cauzelor generatoare i a leziunilor
deja produse. Se poate apela la acupunctur i fitoterapie i medicaie care implic
reducerea tensiunii arteriale, restabilirii echilibrului hepatic i al splinei, reglarea
dezechilibrelor endocrine .a.m.d.
Numai medicul cardiolog poate recomanda tratamentul adecvat pentru fiecare
pacient, dat fiind evoluia diferit de la individ la individ, la fel ca i eficacitatea diferit
sub tratament.
Tromboflebita - Profilaxia
Profilaxia tromboflebitei const

tratarea

stazei

circulatorii

(varice)

administrarea de anticoagulante la cei predispui: obezi, cardiaci, profilaxia emboliilor.

Tromboflebita - Complicaii
Complicaiile tromboflebitei sunt
tromboflebitei

se

diverse.

Astfel,

printre

numr tromboflebita migratoare

complicaiile
sau

recidivant, tromboflebita varicoas, tromboflebita cu spasm arterial (flebita albastr,

nsoit de gangren).
De asemenea, obturarea venelor musculare, numit tromboflebit profund,
reprezint un risc major ntruct trombii se pot desprinde de peretele venos i pot provoca
embolia pulmonar, infarctul miocardic sau atacul cerebral vascular.
Tromboflebita superficial nu reprezint un pericol imediat pentru pacient, ns n
situaii particulare venele blocate pot genera infecii sau deteriorri ale esutului nvecinat
din cauza circulaiei periferice defectuoase.

Tromboflebita
Tromboflebita reprezinta o inflamatie a peretelui venos secundara unei tromboze la
nivelul acelei vene.
Localizarea procesului tromboflebitic.
In general apar la nivelul membrelor, sau la git.
Cauzele procesului trombotic

La nivelul membrelor inferioare in special pe un teren de insuficienta venoasa cu

sau fara prezenta venelor varicoase iar la nivelul venelor membrelor superioare si ale
gitului in special in urma unor manevre de cateterism venos, recoltari repetate,
administrarea unor substante (citostatice, diverse antibiotice). O alta cauza a aparitiei unei
tromboflebite este reprezentata de traumatismele locale cu lezarea peretilor venelor din
regiunea respectiva. Trombozele nu sint afectiuni ce apar doar la nivelul membrelor, orice
vena se poate tromboza, in anumite conditii.
O serie de factori au fost demonstrati ca avind un rol favorizant in declansarea
procesului de tromboza venoasa si dintre acestia cei mai importanti sint imobilizarea
prelungita la pat, sau in cursul calatoriilor ce presupun imobilizare (avion, masina)
deshidratarea, utilizarea prelungita de medicamente anticonceptionale
Exista si stari fiziologice ce pot predispune in mod natural la tromboza venoasa,
cea mai frecventa si mai importanta fiind sarcina.
Poate cel mai important factor ce duce la aparitia unei tromboze este predispozitia
genetica individuala, datorita unui usor dezechilibru al factorilor implicati in balansul
coagulare/tromboliza, generat de consteletia genetica individuala. Conditia respectiva
poate intra in rindul afectiunilor denumite generic trombofilii sau pot exista disfunctii
trombocitare, sau ale factorilor ce influenteaza cascada coagularii. Dezechilibrele ionice si
hidro-electrolitice pot fi de asemenea implicate.
Toate aceste conditii pot fi descoperite in urma unor baterii de teste specifice,
unele dintre ele cu indicatie speciala, care insa trebuie solicitate de catre medicul
specialist, chirurg, obstetrician, hematolog, in momentul in care suspicioneaza o astfel de
situatie.
O grupa importanta de afectiuni ce pot duce la aparitia de tromboze sint
cancerele, prin modificarile biochimice produse de impregnarea neoplazica sau prin
afectarea circulatiei venoase si limfatice in urma interventiilor cu caracter radical
(mastectomiile de exemplu). Un alt mecanism generator de tromboze poate fi

compresiunea directa pe axele venoase de catre o tumora, maligna sau benigna sau de
catre un chist, un hematom, o fibroza locala rezultata in urma unei manevre chirurgicale,
descoperiri venoase la copii etc. Arsurile pot de asemenea sa declanseze tromboflebite.
Ce trebuie retinut este ca cea mai frecventa conditie medicala ce se complica cu o
tromboflebita ramine boala varicoasa. Varicele membrelor inferioare favorizeaza staza
singelui venos la nivelul membrelor inferioare. Staza si calitatea precara a peretelui venos
declanseaza tromboza si ulterior procesul flebitic de inflamara a peretelui venos.
Fumatul si obezitatea sint factorii de risc pentru declansarea tromboflebitei
Tromboflebita poate fi de doua tipuri tromboflebita superficiala si
tromboflebita profunda.
Cea superficiala apare atunci cind sint afectate una sau mai multe vene
superficiale (suprafasciale) sau tromboflebita profunda atunci cind sint implicate venele
profunde (subfasciale).
Diferentele dintre cele doua tipuri de tromboflebita sint importante, atit ca
simptomatologie cit si ca prognostic, complicatii si tratament.
Afectiunea se regaseste la ambele sexe dar predomina femeile.
Simptomatologia tromboflebitei
La nivelul venelor membrului inferior consta in dureri locale, care pot duce pina la
impotenta functionala in cazul tromboflebitei profunde (pacientul nu se mai poate deplasa
din cauza intensitatii durerilor). Concomitent cu aparitia durerilor piciorul cu tromboflebita
se umfla, edemul determinind schimbarea culorii tegumentelor in alb, apare o senzatie de
greutate, de tensiune. in cazul tromboflebitelor superficiale apare un cordon dur, sub piele,
colorat in rosu, cald, dureros, inflamat. Este vorba despre vena trombozata si care sufera
acum in urma procesului flebitic. De multe ori procesul poate evolua de la o zi la alta in
sensul extinderii de obicei, mai ales in lipsa tratamentului. Astfel codonul venos se poate

extinde, ramifica, ascensiona. In general edemele si durerile sint mai reduse in

tromboflebitele superficiale fata de cele profunde. Edemul din tromboflebita profunda este
mai accentuat, cuprinde de multe ori tot piciorul.
Pacientul poate face febra si starea generala se poate altera, asa cum vom vedea
cind vom enumera complicatiile tromboflebitelor. In cazuri rare procesul flebitic poate
evolua catre un abces local, cu aparitia unui orificiu prin care se exprima puroi.
Diagnosticul
Desi de multe ori posibil clinic, are nevoie de un examen ecografic Doppler care sa
evalueze amploarea fenomenului trombotic, extinderea eventuala in profunzime, inclusiv in
venele pelvisului, si care poate masura si gradul de obstructie in cazul tromboflebitei
profunde. Acest lucru este important si pentru a avea un reper in urmarirea ulterioara, tot
ecografica, a pacientului.
Evolutia tromboflebitei superficiale este in general favorabila sub
tratament desi studii recente arata ca, in special in cazul tromboflebitelor localizate la
nivelul gambei, un procent important pot evolua catre o tromboza venoasa profunda,
poplitee, cu consecinte de multe ori grave, de aici necesitatea unui examen Doppler
complet care sa investigheze atit venele superficiale cit si pe cele profunde.
Exista si situatia inversa in care un proces trombotic sa treaca asimptomatic sau cu
o simptomatologie frusta care poate fi de multe ori mascata, confundata cu
simptomatologia traumatismului care a generat

tromboza sau cu simptomatologia

insuficientei venoase si a varicelor existente la acel nivel.

Tratamentul tromboflebitei superficiale consta in antiiflamatorii locale si
per os, unguente cu heparina, local, comprese cu gheata si cu alcool, locale, ciorapi
elastici. In unele cazuri, dupa un examen Dopler ce poate evidentia o progresie a trombului
spre venele profunde sau in cazurile in care pacientul a mai avut episoade de tromboflebita
sau daca imobilizarea este impusa de o alta afectiune, in general ortopedica, se pot

prescrie anticoagulante injectabile, heparinice, pentru o perioada determinata. Nu sint

necesare anticoagulantele orale.
Evolutia tromboflebitei profunde, de multe ori si in cazurile tratate
corespunzator, poate fi grava, cu complicatii redutabile ce pot pune in pericol viata
pacientului in pofida tuturor masurilor de reanimare si suport existente la ora actuala.
Putem intilni urmatoarele situatii. pacientul evolueaza bine, sub tratament corect si
respectind toate idnicatiile medicului. Chiar si in acest caz fericit trebuie sa retinem ca
aparitia unui episod de tromboza venoasa profunda este factor de risc independent pentru
un alt episod, ulterior de tromboza venoasa profunda. Un profil complet de teste pentru
trombofilie se impune si poate fi necesar ca pacientul sa ramina pe medicatie
antitrombotica toata viata.
Ceea ce trebuie sa retina pacientul ce a trecut de o tromboflebita profunda este ca
piciorul respectiv nu va mai fi niciodata ca inainte, desi de multe ori o dezobstructia
venoasa obtinuta, in timp, permite functionarea normala a piciorului, acesta va purta
stigmatele trombozei si va ramine un picior vulnerabil, care trebuie protejat in special de
traumatisme.
Cea mai frecventa evolutie este catre sindromul posttrombotic, a afectiune
cronica ce paote fi ameliorata dar nu va dispare nciodata. Practic reprezinta suma tuturor
efectelro rezultate in urma trombozarii principalului ax venos al piciorului. Desi un grad de
dezobstructie se obtine acesta nu este suficient indeplinirii complete a functiilor piciorului
si asta se manifesta de cele mai multe ori printr-un picior mai umflat, mai edematiat, decit
celalalt, cel normal. Drenajul venos, circulatia de retur a singelui este incetinita in zona
partial obstruata unde a fost tromboza. Pot exista dureri, in special in a doua jumatate a
zilei, culoare piciorului va fi diferita, maronie, roscat-ruginie, cu pete de dermatita ocra.
Pot exista zone cu tulburari trofice, ulcere varicoase, scuame pe tegument.
Medicatia anticoagulanta, de multe ori indicata pentru intreaga viata, si un
tratament compresiv cu ciorapi elastici precum si exercitii de gimnastica si drenaj limfatic
pot aduce piciorul intr-o conditie mult mai buna.

complicatie

redutabila

reprezinta

evolutia

catre tromboembolismul

pulmonar cu insuficienta repiratorie, apoi cardio-respiratorie si de multe ori deces.

Practic procesul de trombozare evolueaza, de multe ori catre venele abdominale si,
cel mai grav, fragmente de tromb se desprind si sint purtate in circulatie catre inima
dreapta si apoi in circulatia pulmonara, care actioneaza ca un filtru ce retine acesti trombi.
Vasele astupate de trombi lasa fara circulatie un segment, mai amre sau mai mic, din
plamin, scotindu-l astfel din circuitul normal al schimburilor gazoase. Dar procesele
declansate sint mult mai ample, mai zgomotoase, cu deficit respirator ce necesita
intubatie. Astfel de cazuri pot fi tratate doar in serviciile de reanimare mari, dotate cu
resursele necesare si cu specialisti pentru o astfel de patologie. Medicatia este complexa,
anticoagulanta initial. Se poate ajunge si la o conditie extrem de grava CID, coagulare
intravasculara diseminata, cu consecinte de mult eori fatale. O variatie a acestei evoultii
apare atunci cind intre inima drapta si cea stinga exista un mic orificiu, defect septal atrial
se numeste. Multe personae traiesc complet asimptomatic cu acest mic defect, genetic, dar
care devine manifest permitind unui fragment de tromb sa treaca din circulatia dreapta,
pulmonara in cea stinga, generala. Din inima stinga, trombul poate ajunge orinude in
organism, creier, cord, viscere, membre superioare sau inferioare, determinind o
infarctizare (lipsa circulatiei arteriale) locala cu efecte variabile, dar in general grave, in
functie de lcoul de producere.
Tratamentul tromboembolismului pulmonar este apanajul serviciilor de
reanimare si terapie intensiva specializate, orice caz suspectat de un astfel de diagnostic
trebuie transferat in urgenta spre un asfel de serviciu. Diagnosticul poate fi suspectat
plecind de la existenta unei tromboze profunde la nivelul piciorului in antecedentele
recente, si se copnfirma printr-un examen scintigrafic pulmonar, se pot folosi si examinarile
RMN, radiologia simpla raminind doar ca o prima etapa, de multe ori in centrul de unde se
transfera pacientul.
Evolutia acestor cazuri este impredictibila si de multe ori fatala.

Tocmai pentru a evita astfel de situatii este necesar sa tratam cu maxima

responsabilitate trombozele venoase, tromboflebitele, si pe cit posibil sa luam toate
masurile de preventie a acestor afectiuni.
Preventia cea mai sigura este data de compresia elastica. Ciorapii elastici,
medicinali, de varice, comprima venele suprafasciale, dirijeaza singele in profunzime, ii
creste viteza si previne staza. Sint recomandati in toate situatiile ce presupun imobiliare,
interventii chirurgicale lungi, spitalizare la pat prelungita, drumuri lungi cu avionul sau
masina, dar si activitati mai prozaice cum ar fi un serviciu lipsit de activitate fizica, munca
de birou, in special in cazul in care persoana respectiva are si varice.
O serie de tonice venoase pot ajuta, dar nu se pot considera ca unic mijloc de
preventie.
Exercitiile fizice regulate, in special cele ce fortifica musculatura gambei,
adevarata pompa pentru circulatia venoasa, sint importante si nu trebuie minimalizate.
Simpla renuntare la masina pentru deplasarile la servici sau la piata este de ajutor.
Drenajul limfatic manual sau mecanic este o alta arma, in special pentru pacientii
cu insuficienta venoasa.
Tot ca o masura de preventie poate fi privita si operarea varicelor hidrostatice.
Un cuvint despre abuzul de anticoagulante injectabile (hemoglobine cu greutate
moleculara mica) in sarcina. Exista o tendinta printre doctori, de la hematologi la
obstetricieni si medici de familie, de a abuza de anticoagulantele injectabile in sarcina,
punand aceasta indicatie in lipsa oricaror teste sau cu teste in valori normale conform
tabelelor internationale. Personal consider ca daca vi se recomanda o astfel de medicatie in
sarcina, repetarea analizelor si o a doua opinie medicala se impun.