Cancerul bronhopulmonar

Generalitati
• Cea mai frecventa cauza de deces prin neoplazie
• Incidenta mai mare la barbati (3:1)
• Incidenta in usoara scadere in ultimii 20 de ani (mai evident la barbati)
• Origine :
• 99% in epiteliul bronisc
• 1% in epiteliul alveolar

Etiologie
• Factori genetici – rol minim si incomplet cunoscut. CBP este considerat a fi cauzat doar de
factori de mediu.
• Cel mai important factor de risc = FUMATUL
• Activ sau pasiv
• 85% din pacienti sunt sau au fost fumatori
• Riscul incepe la >10 p.a.
• Oprirea fumatului scade riscul proportional cu durata perioadei de nefumator, dar
riscul nu ajunge niciodata egal cu al unui nefumator.
• Risc mai mare la fumatori care iau suplimente cu beta-caroten
• Ati factori de risc
• Poluarea atmosferica
• Expunerea la agenti carcinogeni:
• Azbest
• Radiatii
• Radon, arsenic, crom, nichel, clorometil-eteri, hidrocarburi policlice aromate,
• Incalzirea locuitei/ gatitul la foc deschis
• BPOC, deficit de alfa-1 antitripsina, fibroza pulmonara
• Cicatrici pulmonare datorate altor boli (ex. TB)

Fiziopatologie
• Agenti cancerigeni- expunere timp indelungat => acumularea de mutatii genetice la nivel
celular => transformare neoplazica (CARCINOGENEZA)
• Mutatii la nivelul genelor care controleaza cresterea celulara ( K-ras , MYC ) => anomalii pe
receptorii semnalelor de crestere => inhibarea apoptozei
• Mutatii care inhiba genele supresoare tumorale ( p53 , APC )
• Mutatii driver (ale genelor direct responsabile de aparitia CBP)
• EML-4-ALK, ROS-1 , BRAF , and PI3KCA
• Implicate mai ales in carcinogeneza la nefumatori
• Tinte pentru noi terapii biologice

* Nodulul pulmonar solitar = opacitate pulmonara unica inconjurata de

tesut pulmonar normal, fara adenopatii sau atelectazie
Dimensiuni <3 cm
(peste 3cm= masa
pulmonara= frecvent neoplazie)
* Nodul pulmonar solitar- diagnostic diferential
• Tumori maligne
• Cancer bronhopulmonar
• Carcinoid
• Limfom pulmonar
• Sarcom pulmonar
• Plasmocitom
• Metastaza unica
• Tumori benigne
• Hamartom
• Adenom
• Lipom
• Granulom infectios:
• TB
• Histoplasmoza
• Coccidiomicoza
• Echinococcus
• Granulom non-infectios
• Poliartrita reumatoida
• Wegener
• Sarcoidoza
• Altele:
• BPOC
• Abces
• Silicoza
• Fibroza/ cicatrice
• Hematom
• Pneumonie sferica
• Infarct pulmonar

* Metode de evaluare
• Rx
• CT
• Bronhoscopie +lavaj
• Biopsie
• Excizie
Evaluarea pacientilor trebuie sa ia in
calcul si riscul de CBP al acestora.
Urmarirea prin imagistica a NPS
• Pacient fara FR pt CBP
• ≤ 4 mm: fara follow-up.
• 4-6 mm: reevaluare la 12 luni
• Fara modificari=> fara reevaluare ult.
• 6 to 8 mm: reevaluare la 6-12 luni
• Fara modificari => reevaluare la 18-24 luni
• > 8 mm: CT seriate la 3, 6, 12 si 24 luni.
• Pacient cu FR pentru CBP
• ≤ 4 mm: o data la 12 luni.
• 4- 6 mm: la 6-12 luni,
• Fara modificari => la 18-24 luni
• 6 - 8 mm: la 3-6 luni, la 9-12 luni, la 24 luni.
• > 8 mm: CT seriate la 3, 6, 12 si 24 luni.

Probabilitatea de neoplazie

Tumori pulmonare maligne

Clasificare
• Carcinom pulmonar cu celule mici (SCLC)- 15% din cazuri
• Celule mici, fusiforme, in “ bob de orez”
• Celule cu capacitate endocrina= > sindroame paraneoplazice
• Carcinom macrocelular (non-small cell lung cancer NSLCL)- 85% cazuri
• Scuamos
• Pattern de crestere endobronsic (principal/ lobara/segmentara) => obstructie
• Adenocarcinom
 • Cel mai frecvent tip histologic
• Mai ales la femei si nefumatori
• Localizare la periferie (in unele cazuri pe leziuni cicatriceale), cu invazia
pleurei (dg. dif. cu mezoteliomul)
• Carcinom cu celule mari
• Cel mai slab diferentiat
• Tumori sarcomatoase
• Carcinoid
• Metastaze pulmonare

Clinic
• TUSEA
• In 80% in cazuri
• Cel mai important simptom precoce
• La fumatori: modificari in caracterul si frecventa tusei
• De obieci uscata/ cu sputa foarte putina (mecanism= iritatie
vagala)
• Sputa purulenta => suprainfectie
• HEMOPTIZIA
• In 70% in cazuri
• Striuri sanguinolente
• Durere toracica
• Prin invazia tesuturilor vecine
• Este persistenta si progresiva
• Tumora poate invada: pleura, mediastinul, traheea, bronhiile mari, peretele toracic
• * tumora Pancoast = tumora de varf pulmonar care invadeaza peretele toracic-
invadeaza domul pleural, erodeaza coastele 1 si 2, invadeaza plexul prahial de aceeasi
parte => dureri in umar si partea interna a membrului superior respectiv.
• + sindrom Claude Bernard Horner (invazie simpatic cervical)=> mioza
unilaterala+ enoftalmie + ingustarea fantei palpebrale; uneori lipsa reflexului
de sudoratie pe hemifata, umar si partea superioara a toracelui ipsilateral
• +edem de brat – prin compresia VCS
• Tumora Pancoast + sindrom CBH + edem brat = sindrom Pancoast- Tobias
• Dispnee
• Prin obstructia bronsiilor/ traheei
• Pneumonie trenanta
• Metastaze (ganglioni laterocervicali)
• Scadere in greutate
• Raguseala persistenta
• Prin invazia nervului laringeu recurrent=> pareza de o coarda vocala
• Disfagie (prin compresie esofagiana)
• Semne cardiovasculare
• Pericardita (uneori tamponada)

Examen obiectiv
• Semne date de dezvoltarea tumorii in vecinatea/ in interiorul bronhiilor
• Semne obstructive:
• Raluri sibilante, uneori ronflante, cu localizare fixa
 • Emfizem localizat (tumora actioneaza ca o valva, nu lasa aerul sa iasa in expir)
• Pneumonie prelungita, trenanta/ recidivanta, in acelasi loc
• Sindrom de lob mediu- prim compresia data de ganglioni metastatici
• Daca obstructia este completa => atelectazie segmentara/ lobara/ colaps pulmonar
total.
• Semne date de invazie
• Invadeaza pleura => pleurezie neoplazica- hemoragica sau serofibrinoasa
• Se reface rapid dupa evacuare
• * orice pleurezie hemoragica, care evolueaza afebril – necesita biopsie
pleurala
• Daca evolueaza cu febra- posibil pleurezie TB
• Comprima VCS => “ edem in pelerina” – fata + umeri
• Fata usor cianotica si congestionata
• Circulatie colaterala toracica
• Turgescenta jugularelor
• Dilatarea venelor bratelor
• Invazie in pericard => pericardita => dispnee + semne ICC
• Disfagie
• Disfonie
• Pareza de intestin -> constipatie (prin invazia nervului vag)
• Manifestari ale metastazelor
• Ganglionare (hilateri, cervicali, supraclaviculari, prescalenic)
• => adenopatii
• Cerebrale => cefalee, edem de fund de ochi, atacuri epileptice, tulburari de
personalitate
• Osoase=> dureri intense, fracturi pe os patologic
• Medulare = carcinomatoza medulara
• Inhibarea dezvoltarii tuturor liniilor celulare (mieloftizie); primul semn=
anemia
• Suprarenaliene => sindrom Addison
• Hepatice (frecvent): hepatomegalie, cresterea fosfatazei alcaline, icter
• Manifestari paraneoplazice
• Secretie de ACTH=> sindrom Cushing
• Secretie de ADH => retentie de apa=>
hiponatremie de dilutie (sindrom
Schwartz- Bartter)
• Secretie de STH + gonadotropine
• => degete hipocratice (in bat
de toba + unghie concava)
• => hipertrofie de periost extremitati distale radius/ulna tibie/peroneu =>
tumefatie
• Asociere degete hipocratice + hipertrofie periost= osteopatia hipertrofica
pulmonara = patognomonica
• Stimulare hipofizara => ginecomastie
• Semne neurologice:
• Degenerescenta cerebeloasa => sindrom cerebelos
• Mielopatie
• Neuropatie
 • Miopatie
• Sindrom miastenic + cancer pulmonar = sindrom Eaton- Lambert
• La nivelul pielii
• Dermatomiozita
• Acantozis nigricans (placi dure, negre, la
nivelul pliurilor)
• Vascular => tromboflebita persistenta migratorie, frecvent
superficiala
• = semnul Trousseu

Explorari paraclinice
• Rx
• Tumori hilare
• Tumori periferice
• Carcinomatoza miliara

• CT cu sc.iv.

• PET-CT

• Examenul sputei
• Bronhoscopie cu lavaj bronho-alveolar
• Vizualizeaza tumora
• Permite biopsia
 • Punctie- biopsie transtoracica
• Mai ales noduli solitari periferici
• Biopsia metastazelor

Stadializare SCLC
• Stadiu localizat : tumora pulmonara + metastaze ganglionare toracice ipsilaterale (sa incapa in
acelasi camp de iradiere la radioterapie)
• 25-30% din pacientii cu SCLC
• Stadiu extensiv: tumora pulmonara +
• Metastaze ganglionare contralaterale/
diseminate
• Pleurezie
• Metastaze

Tratament - SCLC
• Chirurgical- discutabil
• Rezectia tumorilor mici
• Rezectia tumorii restante
dupa chimioterapie
• Chimioterapie
• Raspuns mai bun decat
NSCLC
• Supravietuire: 7-9 luni
• Etoposid + cisplatin
• Radioterapie
• In asociere cu chimioterapia => supravietuire medie 23 luni; supravietuire la 5 ani
27%
• !!! Toxicitate cumulata- mielosupresie, esofagita
• Radioterapie profilactica pentru metastaze cerebrale
• Radioterapia metastazelor- paliativa/ simptomatica
Stadializare NSCLC- TNM

Statii ganglionare accesibile prin mediastinoscopie

Caz clinic 1
• Pacient de 60 ani,
• Fumator 30 p.a.
• APP DZ tip II ADO, HTA
• MI: tuse cu expectoratie mucoasa, 100ml/zi, fara miros fetid, de aproximativ 7-8 luini
• Neaga hemoptizie, durer toracica, dispnee, febra, scadere ponderala, anorexie
• Clinic: stare generala buna, normoponderal, echilibrat cardiorespirator, fara hipocratism
digital, fara cianoza, fara adenopatii; Raluri crepitante subscapular drept
• HLG, probe hepatice, probe renale = N
• Rx CP incidenta anteroposterioara
• Condensare in lobul inferior drept, lob mediu, lob inferior stang.
• CT native: condensare cu bronhograma aerica LID si LIS segment laterobazal
• Fara pleurezie, fara adenopatii

• Dg de etapa: pneumonie TB bilaterala

• Sputa BAAR negativa (x2)
• Bronhoscopie: fara leziuni, LBA: BAAR pozitiv
• 6 luni trat antiTB (4 linii) in ambulator. Initial cu ameliorarea simptomatologiei, in ultimele 2
luni cu agravare
• Dupa 6 luni: agravarea tusei, expectoratie apoasa aprox 300ml/zi, cu 2-3 episoade de
hemoptizie. Fara febra, dispnee, scadere ponderala, anorexie
• Clinic: crepitante accentuate subscapular drept si interscapulovertebral.
• Rx CP: extinderea condensarii in LID, LIS, LM si portiunile inferioare ale LS bilateral
• CT: condensarii in LID, LIS, LM si portiunile inferioare ale LS bilateral cu bronhograma aerica
• Fara cavitate, fara pleurezie, fara adenopatii
• Dg de etapa: pneumonie cu rezolutie lenta
• Bronhoscopie: normala

• Punctie –biopsie cu ac fin: 3 clustere de celule cu pleiomorfism

• Toracotomie minim invaziva – biopsie pulmonara LID, LM => adenocarcinoma mucinous cu
pattern lepidic
• Pacientul urmeaza PCT + RxT
Caz clinic 1- Discutii
• Serii de cazuri ce descriu coexistenta TB si CPB
• Teoria “cauzalitatii inverse”: CPB occult poate provoca reactivarea TB latent prin deterioarea
imunitatii
• CPB diagnosticat in cele 6-9 luni de tratament antiTB
Caz clinic 2
• Pacient de 65 ani,
• Fumator 20 p.a.
• Fara APP semnificative
• MI: dispnee progresiva de 4 luni, tuse si durere toracica dreapta de 2 luni, inapetenta de 2
luni
• Clinic: FR 36/min, SpO2= 91%, TA= 116/86mmHg, AV= 120/min, fara cianoza
• MV diminuat subscapular drept, subaxilar drept, inframamar drept
• Fara adenopatii periferice
• Hb= 9g/dl, in rest HLG, coagulare, biochimie- N
• Rx CP AP: pleurezie dreapta, cardiomegalie
• Toracocenteza: 750ml lichid hemoragic
• Exudat, cu predominanta limfocitelor, frotiu negativ pt
BAAR/ altele
• CT cu sc iv: masa pulmonara cu contur neregulat, cu
arii de necroza, in L cu extensie in compartimentul
mijlociu al mediastinului, cu invazie in AS, erodarea
corpului vertebral, opacitate hipodensa seg VII hepatic
(det sec)
• ETT 2D: masa in AS aderenta la perete

• Localizare centrala a tumorii = > bronhoscopie

• Masa neregulata la nivelul ostiumului bronhiei segmentare din LSD si bronhie medie.
• Biopsii -> carcinom scuamos
• T4NxM1 stadiul IV
• A refuzat PCT
Caz clinic 2- discutii
• Cele mai frecvente metastaze cardiac: epicard/ pericard
• Mai rar miocard
• Foarte rar intracavitar/ valvular
• AD: cea mai frecventa localizare (80% in cavitatile drepte
• Plamanul actioneaza ca un filtru, oprind celulele neoplazice => nu mai ajung in AS
• Viteze de flux mai mici ce permit insamantarea
• Mecanisme:
• Diseminare limfatica
• Extensie directa
• Diseminare hematogena
• Diseminare transvenoasa
• 90% sunt metastaze silentioase, diagnosticate la autopsie
Caz clinic 3
• 60 ani, nefumator, fara APP
• Tuse cu expect mucoasa, dispnee de 1 luna
• Fara febra, scadere ponderala
• Raluri bronsice bilaterale si MV diminuat bazal stanga
• RX: condensare LID
• CT: opacitati de tip “ tree in bud” bilateral,
• Condensare cu bronhograma aerica

• 3 saptamani Fq + CS – fara ameliorare

• CT control: extensia condensarilor

• Bronhoscopie: cellule atipice

• Toracotomie minim invaziva cu biopsie: adenocarcinoma
• N negativ (incl PET- CT)
• Mutatie pentru EGF->>>terapie biologica
Caz clinic 4
• Pacient de 74 ani, fumator 20p.a., DZ tip II de 18 ani,
• MI: astenie fizica, hiperglicemie de 1 luna
• TA= 135/70mmHg, FR= 20/ min, AV= 81 bpm, afebrile
• Paraclinic: WBC 10.42 × 109/L; neutrofile 90.74%;
• Hb 14.3 g/dL; PLT 203 × 109/L;
• K 2.95 mmol/L; Ca 1.91 mmol/L; ALT 93 IU/L; AST 43 IU/L;
• D‐dimer, 8.18 μg/mL; CRP 3.7 mg/L.
• Gazometrie: pH 7.511, pCO2 37.3 mmHg, pO2 67.3 mmHg, Lac 3.6 mmol/L, BE 5.95 
mmol/L SaO2 95.8%, = alcaloza metabolica.
• ACTH 299.10 PG/Ml (7.2–63.3 PG/mL) cortisol seric >63.44 μg/dL (4.4–19.9 μg/dL), =
sindrom Cushing
• CT cu sc iv: masa tumorala LID, cu adenopatii mediastnale si hilare drepte, cu det sec
pulmonare, hepatice, suprarenaliene
• CT cerebral: normal.
• Biopsie percutana sub ghidaj CT: SCLC

• Tratament
• Rapid: corectarea hipopotasemiei
• PCT p.o. – oprit datorita RA (sindrom diareic)
• PCT iv (etoposid): corectarea dezechilibrului electrolitic, ameliorarea statusului clinic,
reducerea in dimensiuni a formatiunilor pulmonare
• Opirt datorita zoster
• Deces prin insuficienta hepatica la 3 luni de la diagnostic
Caz clinic 5
• Nov 1996- Pacient de 44 ani, nefumator
• Tuse, dispnee,
• RX CP: opacitate hilara stanga
• CT: masa tumorala hilara stanga 4,5/3cm.

• Bronhoscopie cu biopsie: SCLC

• Evaluari CT, IRM = boala limitata
• 4 cicluri Cisplatin + Etoposid + RxT 44 Gy cu raspuns complet
• NU s-a efectuat iradiere cerebrala profilactica (nu existau dovezi)
• Asimptomatic fara recurenta pana in dec 1998
• Adenopatie mandibulara dreapta- aspiratie cu ac fin:
metastaza SCLC = recurenta bolii
• Imagistica C + TAP – fara alte det sec =>
iradiere 70 Gy cu disparitia adenopatiei
• Apr 2000, adenopatie axilara dreapta – citologie: det sec SCLC
• Radioterapie 60 Gy cu regresie lenta a adenopatiei
• Sept 2006- tulb de vedere, modificari EEG
• IRM: masa tumorala lob temporal drept
• Excizie chirurgicala- aspect citologic identic cu SCLC
• Iradiere 30 Gy (whole brain radiation therapy)
• PET- CT: captare hilara stanga (tumora primitiva) captare axilara dreapta
(metastaza)
• Sept 2006:
• Cisplatin + Irinotecan
• Nov 2008: recurenta M1 cerebrale – iradiere, ulterior Cisplatin + Irinotecan greu
tolerate
• Sept 2009- pneumonie LIS – remisa sub antibiotic
• CT: progresia tumorii hilare
• Pacientul a refuzat PCT
• Nov 2010, CT + PET: progresia tumorii primare cu atelectazia LIS, adenopatie axilara dreapta
• Dec 2010: initiere PCT: amrubicin …… 2011
• 14 ani de la diagnosticul SCLC
• 4 ani de la diagnosticul M1 cerebrale