CANCERUL BRONHOPULMONAR

NSCLC
SCLC

Mihutiu Simona

2018
CANCERUL BRONHOPULMONAR
FARA CELULE MICI
(NSCLC)

Mihutiu Simona

2018
 FACTORI DE RISC
Epidemiologie
- Carcinoamele bronhopulmonare - cea mai frecventă cauză de mortalitate
prin cancer atât la bărbaţi cât şi la femei
- Mortalitatea prin cc. BP la femei o egaleaza pe cea prin cc. mamar (1990) si
pe cea prin cc. BP la barbati (SUA, UE)
- Crestere cu + 7 % la femei in UE / 2012
- România - locul întâi în mortalitatea la bărbaţi şi locul al 4-lea la femei
Factori de risc
a) Fumatul: 80% din cancerele bronhopulmonare datorate fumatului
• Riscul de 30 de ori mai mare pentru fumători
• Riscul – corelat cu doza cumulativă, cuantificată în “pachete-ani”
• Fumatul de ţigară – nitrosamine, hidrazine, hidrocarburi aromatice
• Inhalarea pasivă – la fel de nocivă ca fumatul activ
 FACTORI DE RISC
b) Azbest – mezotelioame
c) Radiaţii ionizante
d) Radon
e) Alţi carcinogeni chimici: beriliu, nichel, Cr, clormetileter, poluanţi atmosferici,
arseniu

f) Susceptibilitate genetică
- O crestere a proportiei cazurilor cu NSCLC nefumatori
- CC. BP la nefumatori – o entitate aparte, cu caracteristici genetice si
moleculare distincte
g) Afectiuni pulmonare (scerodermie, cicatrici granulomatoase)
h) Existenţa unui alt cancer (ORL sau pulm) în antecedentele personale
i) Poluarea aerului din interior (de exemplu, sobe alimentate cu cărbune și fum
de gătit)
 ISTORIA NATURALĂ
Origine
- 3/4 originea în mucoasa bronşiilor mari, fiind accesibile bronhoscopiei
- 1/4 localizate periferic, în teritoriul bronhiilor segmentare şi subsegmentar
Tipuri histologice de tumori pulmonare
I ) Carcinoame non-small cell
a) Carcinomul epidermoid
b) Carcinomul non-epidermoide
• Adenocarcinomul : EGFRm vs EGFR w-t
• Carcinomul nediferenţiat cu celule mari
• Carcinom adenoscuamos (rar)
II) Carcinom cu celule mici
III) Tumori carcinoide = TUMORI NEUROENDOCRINE
- tipic
- atipic
 Clasificarea histologica a NSCLC
NSCLC Adenocarcinom: 30 – 50 %
non- = tumori epiteliale maligne cu
scuamos diferentiere glandulara

-PDL-1+
-PDL-1 -
Carcinom cu celule mari: 10 %
-mEGFR+
(large cell carcinoma) – celule
-mEGFR- mari, nuclei mari, fara diferentiere
-ALK+ glandulara sau scuamoasa
-ALK-

NSCLC Carcinom scuamos: 30 - 40 %

(epidermoid)
Scuamos
PDL-1 +
PDL-1 -
De la o boala de organ - la o clasificare moleculara a unei
multitudini de boli
 TIPURI DE EXTENSIE
a) prin contiguitate
spre organe mediastinale
pleură perete toracic
b) Limfatică
N1 – hil homolateral
N2 – mediastin sup. homolateral
N3 – SCV, hil şi mediastin contralateral
c) Hematogena
• ficat
• os
• SNC
• SR
• măduvă osoasă
• părţi moi
• pulmonară
d) Endobronsica – M+ pulm.
FORME ANATOMO-CLINICE:

a) Cc epidermoid, pavimentos sau scuamos (40%)

• central
• evoluţie locală spre mediastin => atelectazii, infecţii
• rar forme periferice (excavate)
• meta. frecvent în GSC, puţin şi tardiv hematogen
Carcinom scuamos cu localizare centrala
b) adenocarcinomul (25%)
• periferic
• evoluţie locală (fără excavare), interesare pleurală + parietală
• 40 % operabil
• Dg. dif. cu metastază (sân, ovar, tub digestiv, rinichi, tiroidă)
Forme particulare:
• Sdr Pancoast-Tobias – localizat apical, Sdr Claude-Bernard-Horner,
distrucţie costală, nevralgie brahială
• Carcinom brohiolo-alveolar: frecvent la femei, tuse iritativă, insuficienta
respiratorie gravă, radiografic imagine reticulară
Adenocarcinom
Carcinom bronhiolo-alveolar

Clinic : tuse iritativa, detresa

resp severa
F>M
Evolutie foarte agresiva
c) carcinomul nediferenţiat cu celule mari (10-15%)
• periferic
• dimensiuni mari la dg.
• ev. asemănătoare cu cc scuamos (excavare, diseminare hematogen tardivă)

d) carcinom cu celule mici (20%)

• proprietăţi neuroendocrine (exprimă NSE)
• central (90%)
• evoluţie rapidă hematogena: ficat, SNC, os, măduvă osoasă, SR, subcutan
• SCVS frecvent la prezentare
Carcinom nediferentiat cu celule mari
Carcinom cu celule mici

frecventa: cca 20-30%

Localizare centrala: hilar,
peri-med-hilar
evolutie aggresiva: > 60%
M+
SVCS: 10%
SCLC
 SIMPTOMATOLOGIE
A) semne de suspiciune:
fumător, > 40 ani, modificarea caracterului tusei,
episoade de pneumonie obstructivă, spută
hemoptoică
B) simptome caracteristice:
a) tumoră endobronşică (centrală): - tuse,
hemoptizie, tiraj, cornaj, dispnee obstructivă,
pneumonită obstructivă
b) tumoră primară periferică: - evoluţie lungă
asimptomatică, durere, tuse iritativă, dispnee
restrictivă, abces pulmonar
Simptome loco-regionale
- extindere torace => disfagie, obstrucţie traheală, disfonie,
dispnee, durere umăr, Sdr Claude-Bernard-Horner, SCVCS
(80% în Cc cu celule mici), aritmii, insuf. Cardiacă, colecţie
pleurală, cianoză

Simptome date de metastaze extra - toracice

• SNC (HTIC: cefalee, vărsături, semne de focar: convulsii
hemipareză),
• Ficat (icter, durere, insuf. hep.)
• Os (dureri, fracturi)
• Măduvă osoasă (infecţii, anemie, sdr hemoragipare)
• Suprarenale (astenie)
• Părţi moi
• Plămân contralateral
e) Sindroame paraneoplazice

Simpt. sistemice: febră, anorexie, caşexie

Endocrine: hipercalcemie, în Cc non-small, secreţie
inadecvată ADH în cc cu celule mici, Sdr Cushing
Aparat locomotor: osteoartropatie hipertrohică
Neurologice – miopatice: miastenie, neuropatie periferică,
degenerescenţă cerebeloasă subacută,
degenerescenţă corticală, polimiozită
Coagulare: CID, tromboflebită migratorie, endocardită
trambozantă subacută
Cutanate: acantosis nigrans, dermatomiozită
Hematologice: granulocitoză, anemie, leucoeritroblastoză
SCREENING
• nu există metode standard care să satisfacă criteriile unui
screening eficient (citologia sputei, microradiografia
toracică)
• CT – doza mica¹

PROFILAXIE
• propagandă impotriva fumatului
• legislaţie fermă interzicere fumat în instituţii
• ↓ incidenţa Cc pulmonar cu 85% în 20 de ani
¹Low-dose Computed Tomography Screening for Lung Cancer in a Clinical Setting: Essential Elements of a Screening Program, McKee, Brady J.
MD*; McKee, Andrea B. MD†; Kitts, Andrea Borondy MS†; Regis, Shawn M. PhD†; Wald, Christoph MD, PhD, FACR*Journal of Thoracic Imaging:
115–129, Martie, 2015, vol 30, issue 2 – p 115 - 129
 Obiective
Diagnosticul de cancer bronhopulmonar si de tip HP, testare
genetica si IHC

Stadializare (Diagnosticul de extensie)

1. Excluderea M+ la distanta: M0 vs M+ (std. IV)
M 0 → stabilirea operabilitatii
1. factori care tin de boala
- status N
- status T
2. factori care tin de pacient
- teste respiratorii
- ex. C-V
ETAPE dg:
1) Ex. clinic general:
- anamneza (FR, indice tabagic, simpt
- Ex adenopatii (SCV, axilar, cervical)
- Ex obiectiv torace (col pleurală, atelectazie, pneumonită)
- Ex abdomen (hepatomegalia)
- Puncte sensibile osoase, tumefieri în părţi moi
- Ex neurologic (HTIC, semne de focar)
- Indice de performaţă, ↓ ponderală

2) Ex ORL
- pareză recurenţială

3) Rgr toracică
4) Confirmare HP:
- bronhoscopie cu biopsie, brosaj, aspiraţie
- citologie spută
- biopsie ggl
- puncţie – biopsie transtoracică
- mediastinoscopie
- toracotomie
- biopsia unei metastaze
 BILANŢ PRETERAPEUTIC
TC torace / abdomen superior
PET- CT
- stadializare
- 30 % diferenta intre TC vs PET-CT (in + sau in -)
Mediastinoscopie, Toracoscopie video-asist.
Scintigrafie os daca:
- dureri osoase, ↑ FALC, hipercalcemie
- Scintigrafie +: zone hipercaptante la scintigrafie => radiografie osoasă, TC

TC cerebrala daca:
- semne HIC sau de focar

Lab: hemoleucogramă, probe hep., renale

Markeri: NSE, CYFRA 21-1, ACE, LDH nu sunt de rutina
Factor de prognostic- std TNM
(T-tumora primara, N-adenopatia, M-metastaze)
Std I – Tmic, No
Std II – T mare , N1
Std III- T mare , N2=avansat loco-regional
Std IV- M+
 TRATAMENT
1) Pacienti operabili (T1/T2, N0/N1,M0)

1. CH= de electie, 25-30% eligibili

2. CT adjuvanta:

etoposid + saruri platina(EP)

paclitaxel + saruri de platina (TP)
TKIs – Erlotinib sau Gefitinib (adenocc+EGFRm)
3. RT adjuvanta: margini rezectie+, pN+
2) Pacienti inoperabili (avansati loco-regional, contraindicatii pt CH)

-Radio-chimioterapie concomitenta : Cisplatin; Cisplatin + Vinorelbina

-PCT neoadj
(Gemcitabina + Cisplatin; Paclitaxel + Cisplatin), urmat de:
→ +/- CH
→ RT + CT (conc)
- Trialuri clinice
3) Metastatici, recurentiali:
IP = o, 1, +/- 2
-CT, Tratament molecular , IT

IP = 3, 4
-BSC - Tt simptomatic: durere, casexie, antiinflamator, antitusiv, etc
-RTE paliativa
 IT in linia 1
PD-L1 ≥ 50 % IT: PEMBROLIZUMAB
PD-L1 ˂ 50 %
 NSCLC
epidermoid
Linia 1
a. PDL-1 + ( peste 50 %): IT – PEMBROLIZUMAB
b. PDL-1 - :
PCT > MCT
PCT pe baza de saruri de platina > PCT fara saruri de platina
PCT cu agenti gen.III (Gem,PTX, DTX) > PCT agenti gen.II (VRL,
Etopozid)
Nr. Cicluri: 4 (raspuns maximal) vs 6
Scheme:
Gemcitabina + Cisplatin (Carboplatin)
Paclitaxel + Cisplatin (Carboplatin)
Docetaxel + Cisplatin (Carboplatin)
Linia 2
a. IT – NIVOLUMAB
b. MCT - Taxotere
 NSCLC
non-epidermoid (adenocc, brosioloalveolar)
Linia 1
a. PDL-1 + (peste 50 %) : IT - PEMBROLIZUMAB
b.ALK +
Crizotinib
c.1. EGFRm
TKIs: Erlotinib (Tarceva), Gefitinib (Iressa), Afatinib, Osimertinib
Pemetrexed + Cisplatin,
GP (Gemcitabina + Cisplatin),
TP (Paclitaxel + Cisplatin)+/- Bev sau DTX (Taxotere + Cis)
c.2 EGFRw-t/nedeterminat :
Pemetrexed + Cisplatin
Gem + Cisplatin/Carboplatin
PTX + Cisplatin +/- Bevacizumab
DTX + Cisplatin
d. Fara driven mutation: PCT ( ex: PEMETREXED + CIS sau CARBO) +/- BEVACIZUMAB
 Linia 1 – Dubletii de Platina
Dubleti Nr. RO Sm OS1
de ptc
Platina
Paclitaxel + 290 17 8.1 34
carboplatin

Gemcitabine 288 22 8.1 36

+ cisplatin

Paclitaxel + 288 21 7.8 31

cisplatin

Docetaxel + 289 17 7.4 31

cisplatin
 Agenti antiangiogenici
BEVACIZUMAB
PFS S
E4599
PAC-CIS + BEV 6.3 12.3
PAC-CIS 4.5 10.3
AVAiL CP-GEM + BEV (7.5) 6.7 13.6
CP-GEM + BEV(15) 6.5 13.4
PAC 6.1 13.1

JO199
07
PAC-CIS + BEV 6.9 22.8
PAC-CIS 5.9 23.4

1. Sandler A, et al. N Engl J Med. 2006;355(24):2542-2550. 2. Reck M, et al. J Clin Oncol. 2009;27(8):1227-
1234.
3. Reck M, et al. Ann Oncol. 2010;21(9):1804-1809. 4. Ichinose Y, et al. Eur J Cancer Suppl. 2009;7(2):
Abstract O-9008.
Pemetrexed + Cisplatin vs Gemcitabine + Cisplatin

Pemetrexed 500 mg/m²/ zi 1

Cisplatin 75 mg/m²/ day 1

Adenocarcinom+LCC
Pemetrexed + Cisplatin este
superior

Carcinom scuamos
Gemcitabine + Cisplatin este
superior

Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21):3543-3551.

PCT intretinere : Pemetrexed, Erlotinib (EGFRm), Bevacizumab,
Pemetrexed + Bevacizumab (?)

Linia 2

a) EFGR m – TKIs: Erlotinib, Osimertinib ( mut T790M)

– MCT: Pemetrexed , Docetaxel ( Taxotere)

b) EGFR w-t –MCT: Pemetrexed, Docetaxel
 OS 7.5 vs 4.6
Docetaxel vs Placebo (2000)
S1 37 vs 12

Pemetrexed vs Docetaxel
PFS 2.9
(2004)

Erlotinib – toate HP, fara S1 31 vs 22

status EGFR vs Placebo
(2005)
Agenti antiangiogenici – linia 2
- REVEL: Docetaxel + Ramucirumab

Beneficiu OS pentru toate histologiile

- LUME-LUNG 1: Docetaxel + Nindetanib
Beneficiu in OS doar pentru adenocarcinom
Imunoterapia – raspunsuri durabile dupa 1 an la pacientii responsivi
si in functie de statusul fumator
-Anti PD 1 (nivolumab)
-Anti PDL1 (pembrolizumab)
La acest algoritm ( 2016): actual –
testarea PDL-1: IT in linia 1
SCLC
a) B limitata: radiochimioterapie+/- CH
b) B extinsa: CT +/- RTE
- fara M+ cerebrale: RTE / cerebral profilactic
- cu M+ cerebrale: RTE / cerebral paliativ
Linia 1
- PCT: Etopozid + Cisplatin
- Chimiosensibil (RC frecvent), dar mec. de rezistenta → resuta
dupa o mediana de 9 luni
Linia 2
- PCT: CAV
- MCT: Hycamptin
- chimiorezistente
NSCLC: SV 5 ani in functie de stadiu
 URMARIRE
Obiectiv: dg + trat la timp al recurentelor locale si la distanta, complicatiilor,
sechelelor tardive
-Anamneza
-Ex clinic general+loco-regional: G, IP, semne generale (febra, transpiratii, scadere in
greutate)
-Ex imagistic (aceleasi teste)
-Laborator
NU EXISTA TESTE SPECIFICE!