Herniile inghinale strangulate

I. Definiţie
II. Simptomatologie
III. Diagnostic
IV. Diagnostic diferenţial.
V. Tratament - taxis; chirurgical

Ocluziile intestinale

1. Invaginaţia
2. Herniile inghinale strangulate
3. Ocluzia prin aderenţe şi bride
4. Ocluzia prin tumori
5. Ocluzia prin obliterări ale lumenului intestinal
6. Ocluzii prin volvuus
7. Ocluzii dinamice

1. Vezi invaginaţia

2. Herniile intestinale strangulate

I. Definiţie: Ieşirea viscerelor din cavitatea abdominal prin traversarea unui traict preformat:
la băieţi canalul peritoneovaginal permeabil; la fetiţe canalul Nück larg deschis.
Strangularea este destul de frecventă mai ales la copiii sun 18 luni

II. Simptome
- debut brusc - hernie până atunci reductibilă
- primul semn al unei hernii până atunci necunoscute
1. Durerea - primul simptom ce atrage atenţia
- ţipăt, agitaţie, frecarea picioarelor
- localizare – inghinală – copiii mici ţipete la atingerea regiunii
- copiii mari indică localizarea durerii
- urmează o perioada de acalmie în care copilul evită orice mişcare
- apoi durerea reapare cu aceiaşi intensitate sau mai intensă
2. Prezenţa tumorii herniare ireductibilă
- formaţiune mică rotunjita
- alungită ocupind traiectul canalului
- voluminoasă – ocupând scrotul în formele testiculare
- dureroase la presiune, mai ales la nivelul coletului
- suprafaţă regulată
- consistenţă destul de fermă
- puţin mobila
- pedicul ce se prelungeşte prin orificiul inghinal
Tegumentele supraiacente - întinse, lucioase
- devin repede roşii – violacee
Ţesutul subcutanat – edemaţiat

3. Vărsăturile - apar curând după ştrangulare

- sunt alimentare, iniţial apar bilioase  fecaloide
 - prin repetare duc la dezhidratare
4. Constipaţia şi retenţia de gaze – se instalează târziu

III. Diagnostic
- foarte important să fie precoce
- de obicei este uşor
- dificil în formele incomplete şi în formele f.complexe

IV. Dg.diferenţial
1. Chistul de cordon apărut brusc şi chistul de cordon acutizat
- durere
- tegumente congestive
- tesut celular subcutanat – edemenţiat
– semnele de ocluzie lipsesc

2. Torsiunea de testicul

– tumefierea şi înroşirea scrotului

3. Apendicită herniară

- la palpare se simt două cordoane, dintre care unul coboară mai jos
- febră
- leucocitoză

V. Tratament
a. Forme recent strangulate - spontan – baie caldă prelungită 30 minute
- TAXIS= manevră manuală ce constă într-o apărare prudentă şi
prelungită făcută periferia tumorii herniare în direcţia orificiului
- pentru această manevră copilulul trebuie să fie liniştit, de aceea
se face: - baie călduţă prelungită sau
- luminal sau atropină sau
- pungă cu gheţă pe regiunea herniară
Obs. TAXISUL chiar dacă este făcută este foarte riscant deoarece se poate reintegra în
cavitatea abdominală o ansă în suferinţă ce poate perfora sau este deja perforată.
b. când strangularea este veche sau taxisul nu a reuşit – intervenţie chirurgicală
Tehnica: - anestezie generală (locală când starea generală sau complicaţiile preexistente nu
permit o generală)
- incizie inghinală clasică
- secţionarea aponevrozei
- secţionarea sacului herniar sub colet
- se apucă ansa blând cu o pensă
- se secţionează inelul de strangulare
- se aplică compresă cu ser fiziologic călduţ
- dacă ansa e compromisă se rezecă
- după ce ansa a fost introdusă în abdomen sacul herniar este secţionat pe toată
lungimea lui
- orificiul pertoneal este închis în bursă după procedeul OMBREDANNE
- peretele canalului inghinal se reface de preferinţă într-un singur plan
Obs. La sugar se poate face incizie orizontala, înaltă în dreptul pliului cutanat de sub punctul
Mac Burney
Avantaj – conduce direct pe colet
 - plaga poate fi uşor ferită de îmbibarea cu urină
Postoperator: - echilibrarea HE
- oxigen
- Combaterea hipertemiei
- Aspiraţie intestinală
- Instalarea unei sonde de gaze
- Perfuzie cu soluţie NaCl 10%

3. Herniile interne strangulate

I. Cauza – intestinul subţire poate pătrunde prin orificiu sau firide normale ( hiat Winslom,
firida retrogastrică), sau a anormale (fante mezenterice, fosele peritoneale) şi se poate
strangula  ocluzii – acute, subacute şi cronice

II. Simptomele variază după intensitatea strangulării în:

- formele cronice - crize dureroase abdominale
- greaţă
- anorexie
- formele subacute - dureri violente, intermitente localizate la nivelul strangulării
- greaţă
- vărsături
- constipaţie
- se asociază într-un timp mai scurt sau mai lung cu sindrom
ocluziv
- formele acute - durere bruscă, continuă, cu maximum de intensitate de la
început
- vărsături precoce: alimentare  bilioase  fecaloide
- tranzit – prezent în ocluziile înalte
- cu sânge în cele joase
- meteorism
- abdomen cu impastare profundă sau rezistenţă localizată
III. Dg.
- În ortostatism şi Decubitul dorsal din profil distensie gazoasă – imagini clare
arciforme
Imaginile hidroaerice apar la 2-3 ore de la debutul ocluziei

IV. Tratamentul chirurgical

- cauza strangulării este descoperită intraoperator
- - pentru degajarea ansei strangulate se recurge la golirea ei printr-o puncţie
făcută într-un teritoriu avascular
- Apoi se suturează orificiul
- Uneori trebuie rezecata ansa şi sutură termino–terminală sau trebuie rezecata
altă porţiune de intestin tributara unor vase comprimate

4. Ocluzie intestinală prin aderenţe şi bride

I. Bride în urma: - operaţii pe abdomen

- traumatisme abdominale
- peritonite vindecate

Bridele leagă: - anse intestinale

 - anse şi cicatricea
- anse şi peritoneu parieral

2.Aderenţele – pot fi localizate şi generalizate

- o formă particulară – îngroşarea şi scurtarea neregulată a mezenterului 
intestinul ăşi pierde din mobilitate, se îndoaie şi se torsionează

II. Mecanisme de realizare a ocluziei

- bride scurte – trcaţionează în convexitate, îl îndoaie astfel încât peretele din
concavitate obstrucţionează ca o supapă ansa eferentă
- bride lungi – strangulează înfăşurându-se împrejurul sau trecând peste intestin

III. Simptome
- în antecedente – afecţiune inflamatorie abdominală pentru care a fost operat
- tulb.instalate insidios, postoperator:
- dureri colicative, destul de intense, de durată scurtă
- meteorism
- scaun diareic abundent care a însemnat încetarea durerii sau greţuri,
anorexie,inapetenţă, slăbire în greutate

IV. Rdg – stază în intestinul subţire

V. Tratament
- medical - aspiraţie
- rehidratare
- blocaj novocainic lombar
- chirugical - se secţionează bridele
- se desfac aderenţele largi
- se eliberează organele strangulate
- rezecţie când unele anse au fost compromise
- se instalează postoperator o aspiraţie digestivă menţinută până la
reluarea tranzitului

5.Ocluzie intestinală prin tumori

I. Etio: tumori - intestinale

- mezenteriale
- alte viscere abdominale
 - compresiune (cele mari)
- volvulus
- obstruari de lumen
- invaginaţii

II. Simptome
- fenomene subocluzive ce se instalează lent şi progresive pe măsura înaintării
tumorii în dimensiuni
- colici intestinale
- greaţă
- vărsături alimentare sau bilioase
- constipaţie alternând cu diaree
- meteorism din când în când
- anemie
 - hemoragii oculte !!!!!
- slăbire în greutate

III. Tratament
- rezecţii – tu. Benigne + tu. Maligne operabile
- trat.paleativ - enteroanastomoze de derivaţie
- anus contra naturii
- aspiraţie duodenală

6.Ocluzii prin obliterări ale lumenului intestinal

I. Etio - neoplasme – rare la copil

- corpi străini
- paraziţi intetsinali - frecvente
- ingerarea in cantitate mare a unor fructe cu sâmburi, seminţe cu coajă  acumulare
în sigmoid şi rect = fecalom dur şi voluminos

II.Simptomatologie – cea a unei ocluzii joase:

- dureri mari reg.anală
- tenesme

III.Debut brutal - dureri vii abdominale

- precedat de :
- crize dureroase
- constipaţie sau diaree
- vărsături
- abdomen destins şi sensibil
- undele peristaltice indică uneori un obstacol
- ± decelarea unei tu abdominale sau a mai multor formaţiuni tumorale
- elastice
- pastoase
- rotunde sau alungite
- mobila
- situată spre ombilic, epigastru, fosa iliacă dr.
- temperatură normală
- puls rapid
- stare de toxiciza
IV.Laborator – eozinofilie constantă
V.Rdg - „pe gol”  ocluzie
- cu substanţă de contrast ( în cazuri subacute sau cronice)  imagini
caracteristice - ascarizi. = benzi clare subţiate la copete
= ac de păr (ascarizi morti)

VI.Evoluţie - ocluzie completă

-vindecare prin eliminarea ascarizilor
- fistulizare cu eliminare de ascarizi morţi
- moarte prin intoxicatie sau perforare

VII.Tratamentul - deschiderea abdomenului

- desfacerea ghemului prin mobilizare şi destramare cu împingerea ascarizilor în
intestinul gros, sau
- enterotomie cu extragerea ghemului
 - Rezecţie dacă ansa e alterată
- Postoperator - vermifuge

7. Ocluzia intestinală prin volvulus

Volvulus – răsucirea unei anse intestinale în jurul AXULUI vascular  întreruperea

continuităţii lumenului intestinal  ansa e izolată de restul intestinului, iar circulaţia îi este
blocată
Mecanic – o anumită dispoziţie anatomică: ansa să fie în formă de potcoava(lungă, mobila cu
mezenteru înalt la mijloc şi scurt la capete, iar cele 2 picioare ale potcoavei să fie apropiate)
↓
Realizată de : - malformaţii congenitale
- situaţii patologice dobândite

Cauze declanşatoare - orice exagerare a peristaltismului

- distensia anselor
- contracţie bruscă a muşchilor abdominali

I. Volvulus intestinului subţire

- în ambele sensuri, descriind mai multe ture în jurul axului mezenterului
- poate fi - subtotal - duodenul rămâne pe loc
- parţial –ultimele anse ileale (rar jejunul)

II. Volvulus cec

- face în etape succesive
- vasculare în jurul unui ax tranvers apare în jurul unui ax oblic de la dr şi de sus
 jos; la sfirsit în jurul axului longit, înfăşurându-se cu ultima nasă ileală şi
mezenterul acestuia

III. Volvulus transvers - f.rar

IV. Volvulusul colon pelvian – complet şi incomplet, în jurul mezoului

Morfopatologie:
- Staza venoasa ansă edematoasă, violacee
- Infarct hemoragic în submucoasă  decalarea mucoasei de musculatură
↓
Necroza  perforare cu conţinut septic în peritoneu

Simptome:
- debut cu dureri cu atât mai mari cu cât torsiunea e mai aproape de duoden
durerile sunt colicative şi se intensifică progresiv; la început sunt profunde şi
localizate precertebral, apoi se generalizează
- vărsăturile – caractere variabile
- precoce, alimentară  bilioasă
- tardivă şi fecaloidă in zona ileonului şi colonului
- tranzit întrerupt
- precoce şi complet (z.colon )
- tardiv şi incomplet (z. intestin subţire)
- undele peristaltice
- perceptibile în z. anselor ileale
- abolite în celelalte forme
- meteorismul – iniţial localizat poi generalizat
 - starea generală - alterată
- colaps

Rdg. – imagini hidroaerice etajate ce pune în evidenţă oculzia

Tratament – exclusiv chirurgical
- anestezie generală
- stare gen.satisfăcătoare – rezectie cu anastomoză termino-terminală
- stare gen.f.gravă – rezectia ansei cu sau fără derivaţie deasupra
- rezecţie fără anastomoză
Postoperator - aspiraţie digestivă
- reechilibrare HE

8. Ocuziile dinamice

Definiţia: Ocluzii prin tulburări ale peristaltismului intestinal

a. Contracţie spastică durabilă = Ileus spasmodic
secundar unor: - aderenţe şi bride
- mici tumori intestinale şi juxtaintestinale
- corpi străini
- excitatii reflexe pornite de la tu.retro-peritoneale
- purpurei abdominale
- avitaminoză
- fenomene anafilactice
Clinic - formă simplă dureroasă
- ocluzie - trecătoare
- recidivantă
- letală

Morfopatologie
- spasm pe intestin subţire rar pe colon sau pe ambele
- contractură localizată, si saltanta
- dilatare ale anselor supra şi subiacente
- vasele nu pulsează pe porţiunea contractata dar îşi reiau pulsaţiile când
contractura cedează

b. Ileus paralitic – mai frecvent

Forme:
- posoperator – distensie intestinală şi imposibilitatea de eliminare a gazelor
- de origine inflamatorie peritoneală – apendicită ac, limfadenită mezenterică,
peritonită
- torsiune de ovar sau testicul
- pancreatită acută
- bronhopneumonie
- toxicoza

Rdg: - aeroileiie generalizată cu sau fără nivel de lichid

- clisma baritată permite umplerea cadrului colic in întregime

Clinic – abdomen - marit de volum cu circulaţia colaterală

- timpanie
 - imobil
- fără unde peristaltice
- copilul - nu are scuan
- nu emite gaze
- varsă fecaloid
- stare toxica
- alterarea stării generale

Patogenie – lezarea ap. nervos al intestinului prin toxine

Tratament:
- aspiraţie gastroduodenală
- reechilbrare HE
- administrarea de miokinetice
- clisme evacuatoare
- chirurgical:
- când se transformă în ocluzii prin cudarea sau răsucirea anselor destinse
- intraoperator – infiltrarea mezenterului cu novocaină
- montarea unui cateter subţire la baza mezenterului pt.repetarea infiltrărilor
- postoperator:
- căldură locală
- diatermie
- injecţii i.v. cu novocaină
- antispastice
- miokinetice
- infiltrarea cu novocaină 10-20 ml – 0,25-0,50%, bilateral din 8 în 8
ore până la cedarea simptomelor