TONICARDIACELE

IC = scaderea DC astfel incat necesarul de oxigen al organismului nu este asigurat. FE<40%.

Cauze: BCI, HTA, boli valvulare, cardiomiopatii (infectii, alcoolism, droguri, boli sistemice, etc.), miocardite (cel
mai frecvent determinate de virusuri), defecte congenital, aritmii (care suprasolicita cordul), alte boli.

Simptome si semne:
IC cronica: oboseala, scaderea capacitatii de efort, palpitatii, dispnee, edeme, ascita, crestere brutala in
greutate, anorexie, scaderea performantelor intelectuale, etc.
IC acuta: instalare brusca a simptomelor de IC (de ex. In IMA), simptome mult mai severe; palpitatii, dispnee,
durere precordiala, EPA, retentie hidrosalina, etc.
Simptomele si semnele sunt determinate de incapacitatea cordului de a pompa sangele si de activarea unor
mecanisme compensatorii:

Cresterea

presiunii

sanguine

in

unele Plamani => dispnee, oxigenare ineficienta

teritorii =>

Ficat => durere in hipocondrul drept si afectarea

functiei hepatice
Vene => edeme, jugulare turgescente, ascita

Scaderea presiunii in alte teritorii =>

Creier => ameteli, confuzie

Rinichi => secretie de renina => angiotensina =>
aldosteron => retentie hidrosalina
Cord => accentuarea disfunctiei cardiace

Tahicardie, dilatatie si hipertrofie ventriculara

Mecanisme compensatorii extracardiace

Stimulare simpatica si activarea SRAA (sistem

Page

Mecanisme compensatorii cardiace

Muschi => oboseala muscular

renina-angiotensina-aldosteron) => vasoconstrictie

sistemica, retentie hidrosalina,
suprasolicitarea cordului (tahicardie)=>accentuarea
ischemiei, favorizarea fibrozei si remodelarii
miocardice.

IC sistolica VS nu se poate contracta corespunzator = disfunctie de pompa

IC diastolica VS nu se poate relaxa sau umple corespunzator = disfunctie de relaxare

DC (debitul cardiac) este determinat de:

1. Frecventa cardiaca
2. Presarcina = tensiunea parietala telediastolica influentata de proprietatile diastolice ventriculare, volumul
sanguine circulant si tonusul venos
3. Postsarcina = rezistenta pe care trebuie sa o invinga ventriculul in sistola = impedanta aortica
(distensibilitatea aortei), volumul si vascozitatea sangelui, factori parietali ventriculari.
4. Contractilitatea capacitatea fibrelor musculare de a genera presiune.

Tonicardiacele sunt medicamente cu efect inotrop pozitiv cresc forta si viteza de contractie a fibrelor
miocardului si sunt utile in tratamentul de fond sau de urgent al insuficientei cardiace cornice sau acute.

Exista 3 clase de medicamente care cresc inotropismul:

1. Glicozide digitalice - tonicardiace

2. Simpatomimetice

Page

3. Inhibitori de fosfodiesteraza

1. GLICOZIDE DIGITALICE
Sunt substante de origine vegetala:

Din frunzele de Digitalis lanata se extrag:

-

Digoxina

Lanatozida C

deslanozida

Digitalis lanata degeelul lnos

Din semintele de Strophantus gratus se

extrage strofantina G (ouabaina).

Page

Din frunzele de Digitalis purpurea

(degetarul rou) se extrage digitoxina.

ISTORIC
Digitalicele sunt utilizate n terapie de aproximativ 200 de ani. In 1785 W. Withering a ntlnit o vrjitoare
care trata pacienii cu edeme massive cu un amestec de plante care le ameliora simptomatologia de IC.
Withering a identificat digitala ca fiind principiul activ al amestecului dar nu a reusit sa elucideze mecanismul
de aciune, afirmnd c efectul benefic al digitalei s-ar datora vrsturilor pe care aceasta le determin; (in acel
moment se considera c vrsturile ar ameliora edemele!!!!); de fapt greaa i vrsturile sunt reacii adverse ale
terapiei cu glicozide digitalice.
n momentul de fa cele mai utilizate digitalice n terapie sunt digoxina i digitoxina.

FARMACODINAMIE
Mecanismul molecular de aciune al digitalicelor
Digitalicele inhib ATP-aza Na+/K+ (pompa Na+/K+) => creste concentratia intracelulara a
ionilor de Na+ si scade cea a ionilor de K+.
Cresterea Na+ intracelular determina activarea pompei de Na+/Ca2+ cu favorizarea efluxului
de Na+ si a influxului de Ca2+ (3 ioni de Na+ pentru 1 ion de Ca2+). Cresterea Ca2+ intracellular
determina eliberare suplimentara de calciu din RS (reticul sarcoplasmic) si cresterea influxului de
Ca2+ prin canalele lente transmembranare. Cresterea Ca2+ intracelular determina efectul inotrop

Page

pozitiv.

In mod normal cele 2 pompe functioneaza astfel:

Pompa Na+/K+ introduce 2 K+ la schimb cu 3 Na+.
Pompa Ca2+/Na+ introduce 3 Na+ la schimb cu 1 Ca2+.
Blocarea pompei Na+/K+ duce la cresterea concentratiei intracelulare a Na+ care va determina scaderea
activitatii pompei Ca2+/Na+ pana la inversarea sensului de functionare al acesteia: va introduce 1 Ca2+ pentru
a scoate 3 Na+ => scaderea concentratiei de Na+ si cresterea disponibilului intracellular de Ca2+ => efect
inotrop pozitiv.

Efectele digitalicelor la nivelul cordului

Efect
1. Efect inotrop +

Caracteristici

Indicatii / reactii adverse

Este proportional cu doza de digitalic si Utile pentru tratamentul IC sistolice

dependent de existenta unei rezerve contractile
miocardice ceea ce explica eficacitatea scazuta
in IC terminal.
Dozele terapeutice scad frecvena cardiac prin R.advers bradicardia.
mecanism parasimpatic, efectul fiind blocat de
atropin.
vagal

Digitalicele
central

determin
facilitarea

stimulare
transmisiei

muscarinice la nivelul celulelor musculare

cardiace.

Page

2. Efect cronotrop -

3. Efect dromotrop -

Scade conducerea la nivelul NAV prin aciune Utile pentru tratamentul flutter-ului atrial si
direct i prin stimulare parasimpatic.

a fibrilaiei atriale prin scaderea frecvenei

ventriculare.
R.adversa: bloc atrioventricular BAV.
Digitalicele cresc conducerea anterograd
prin fasciculele anormale (crete funcia de
frn a NAV) = contraindicate in sindroame
de preexcitaie.

4. Efect batmotrop +

Favorizeaz

automatismul

ectopic

prin R.advers: aritmii cardiace tahicardie

creterea excitabilitii i scderea perioadei atrial,

ritm

refractare. Accelereaz DLD (depolarizarea ventriculare,

joncional,

extrasistole

bigeminism

ventricular,

lent diastolic) i determin postdepolarizri tahicardie sau fibrilaie ventricular.

ntrziate.

Alte efecte ale digitalicelor (prin blocarea pompei Na+/K+ din alte esuturi)
Efect

Caracteristici

Indicatii / reactii adverse

5. Inhibare simpatic
reflex
6. Stimulare simpatic
central

La doze toxice

7. Efect vasoconstrictor

Component adrenergic - creterea Ca2+

intracelular efect nesemnificativ la dozele
terapeutice

8. Renal

Inhib secreia de renin

Tulburri de vedere halouri
colorate n verde sau galben discromatopsie
Scade concentraia de K+ intracelular

Dureri musculare

10. Muscular

Page

9. Ocular

FARMACOCINETICA DIGITALICELOR
FC

Digitoxina

Digoxina

Strofantina G

(1 grupare OH)

(2 grupari OH)

(5 grupri OH)

Liposolubilitate

Mare

Medie

Joas

Abs.oral%

>90%

~ 75

T1/2 (zile)

1.6

Legare proteine
plasmatice

>90%

20-40%

0%

Vd (litri/kg)

0.6

6.3

18

Nivel plasmatic
terapeutic (ng/ml)

>10

0.5-1.5

0.4-0.6

Nivel plasmatic toxic

(ng/ml)

>20

>2

Metabolizare (%)

>80

<20

Eliminare renal

20%

80%

100%

Absorbia intestinal depinde de liposolubilitatea digitalicului folosit. La unele persoane preparatele digitalice
pot fi inactivate de flora intestinal. Legarea de proteinele plasmatice influeneaz latena de instalare i durata
efectului.
Eliminarea se realizeaz dup o cinetic de ordinul 1: cantitatea epurat este proporional cu cantitatea
total din organism.

Interaciunea cu K+, Ca2+ i Mg2+

K+
K+ i digitalicele i inhib reciproc legarea de pompa Na+/K+.
Hiperpotasemia scade legarea digoxinei de pompa Na+/K+ iar hipopotasemia, invers.
Automatismul ectopic favorizat de digoxin este inhibat de hiperpotasemie.

Ca2+
Favorizeaz toxicitatea digoxinei prin accelerarea ptrunderii Ca2+ n celul cu favorizarea automatismului
ectopic. Hipercalcemia favorizeaz aritmiile induse de digoxin.

Page

Efecte opuse Ca2+.

Mg2+

Evaluarea electroliilor serici este foarte important la pacienii tratai cu digitalice pentru a se putea preveni
aritmiile induse de digitalice.

______________________________________________________________
Semnele EKG de impregnare digitalic

1.
2.
3.
4.
5.

Scderea frecvenei cardiace mecanism parasimpatic

Creterea intervalului PR dromotropism negativ
Scderea intervalului QT prin scderea potenialului de aciune la nivel ventricular
Subdenivelarea segmentului ST
Aplatizarea sau inversarea undei T + modificri de repolarizare

Indicaiile terapeutice ale digitalicelor:

1. IC cu disfuncie sistolic (cu rezerv contractil); IC cronic (utilizare bine documentata); IC acut
(eficacitate discutabila)
2. Fibrilaia atrial cronic (pentru scderea frecvenei ventriculare)
3. Flutter-ul atrial (pentru creterea gradului de bloc atrio-ventricular la 3:1 sau 4:1 cu o frecven
ventricular acceptabil)

Page

4. EPA (edem pulmonar acut)

Reacii adverse:
1.
2.
3.
4.
5.

Anorexie, grea, vrsturi

Dureri musculare
Discromatopsie
Tulburri psihice (mai ales la vrstnici)
Aritmii i tulburri de conducere

Tratamentul intoxicaiei digitalice depinde de severitatea manifestrilor:

1. Se oprete digitalicul
2. Administrarea de K+ pentru scderea toxicitii digitalicului
3. Atropin pentru blocurilor AV determinate de digitalic
4. Lidocain sau fenitoin pentru alte aritmii determinate de digitalic
5. Anticorpi specifici antidigoxin (pot determina hipopotasemie prin reluarea activitii pompei Na+/K+).

Contraindicaiile digitalicelor
1. Bradicardie sinusal efectul bradicardizant al digitalicelor ar agrava bradicardia sinusala preexistenta
2. BAV preexistent digitalicele agraveaza BAV-ul prin efect dromotrop negativ
3. Aritmie ventricular preexistent ar putea fi agravata de efectul batmotrop pozitiv al digitalicelor
4. Sindroame de preexcitaie digitalicele pot creste conducerea anterograda prin fasciculele aberante datorita
cresterii functiei de frana a NAV cu precipitarea unei FV.
5. Stenoza aortic / cardiomiopatie hipertrofica cresterea fortei de contractie ar putea accentua gradul de
obstrucie la ejectia sangelui din ventriculul stang.
6. Hipopotasemie severa favorizeaza toxicitatea digitalicului
Digitoxina se administreaz numai oral efectul se instaleaz lent i este de lung durat. Doza de ntreinere este
de 0,1 mg/zi. Tratamentul se ncepe cu doze de atac, 0.3 mg/zi timp de 3-4 zile dup care se continu cu doza de
ntreinere. Este contraindicat la pacienii cu afectare hepatic. Digoxina se administreaz oral sau injectabil. Doza
de ntreinere este de 0.25 mg/zi. Digitalizarea rapid a bolnavului se realizeaz prin administrarea a 0.5 mg de 3 ori
pe zi timp de 1 zi sau 0.25 mg inj.iv. + 0.25 mg oral (2 doze) timp de 1 zi. Este de evitat la pacienii cu afectare renal

Page

obligatoriu ajustarea dozelor.

2. SIMPATOMIMETICELE - SM
Se folosesc doar pentru tratamentul IC acute fiind administrate inj.i.v. sau p.i.v.
SM au efect inotrop pozitiv prin stimularea receptorilor beta 1 de la nivel cardiac. In plus au efecte cronotrop,
dromotrop si batmotrop pozitive.
Adrenalina (agonist neselectiv alfa si beta) si izoprenalina (agonist beta 1, beta 2) stimuleaza cordul dar
determina si o stimulare adrenergica globala cu cresterea riscului de aparitie a aritmiilor si a ischemiei miocardice
severe. Din acest motiv se folosesc SM beta 1 selective pentru care acest risc este mai redus: dobutamina si dopamina.

Dobutamina are efect inotrop pozitiv mai intens decat cel cronotrop pozitiv => consumul de O2 al
miocardului nu creste excesiv. Este indicata in IVSA (insuficienta ventriculara stanga acuta), soc cardiogen,
episoadele de acutizare a unei IC cronice. Este contraindicata la pacientii cu stenoza aortica sau cardiomiopatie
hipertrofica (cresterea fortei de contractie => creste gradul de obstructie).
Se administreaza in p.i.v. 5-20 g/kg/min. Perfuzia indelungata, 3-4 zile, duce la aparitia tolerantei pentru
efectul inotrop pozitiv prin fenomenul de down-regulation al receptorilor beta 1 provocat de prezenta continua a
unei cantitati mari de agonist.
R.adverse: aritmii si ischemie miocardica

Dopamina efectele sale depind de doza:

doze mici 1.5-7.5 g/kg/min vasodilatatie mezenterica, cerebrala si renala actiune pe receptorii dopaminergici
periferici
doze medii 7.5-10 g/kg/min inotrop pozitiv prin stimulare beta 1 si prin cresterea eliberarii de noradrenalina
doze mari 10-15 g/kg/min vasoconstrictie mediata alfa 1 adrenergic.
Este indicata in socul cardiogen si non-cardiogen.

Page

10

R.adverse: - aritmii si ischemie miocardica, greata, varsaturi.

3. INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZA
Teofilina si aminofilina inhibitori nespecifici ai fosfodiesterazei
Derivati bipiridinici amrinona si milrinona inhibitori specifici ai fosfodiesterazei III prezenta in celulele
miocardice si muschiul neted vascular.
Mecanism de actiune - Inhibarea fosfodiesterazei determina cresterea AMPc care determina in final
cresterea Ca2+ intracelular => efect inotrop pozitiv.

Teofilina si aminofilina au efect inotrop slab, insotit de tahicardie, cresterea consumului de O2 al miocardului si
efect proaritmogen. Se folosesc foarte rar ca tonicardiace.

Derivatii bipiridinici au efect inotrop pozitiv si vasodilatator. Se administreaza pentru maxim 48 de ore in IC acuta
deoarece au risc mare de aritmii cardiace. Sunt contraindicate la pacientii cu stenoza aortica sau cardiomiopatie
hipertrofic.
Amrinona determina greata, varsaturi, trombocitopenie si cresterea enzimelor hepatice.

Page

11

Milrinona administrata oral pe termen lung a crescut incidenta aritmiilor ventriculare si a mortalitatii.