BIOCHIMIA ARTICULAŢIEI

TEMPOROMANDIBULARE

Prof. Dr. Maria Greabu

Dr. Tudor Spînu

Page 1
 Aparatul dento-maxilar
Masticație
Arcadele dentare
și ocluzia
Fonație
Mușchii
Deglutiție
masticatori
----------------------------
Fizionomie / Estetică
ATM

Page 2
ATM
Articulaţie
ginglimo-artroidală, sinovială
- Condilul mandibular YouTube
- Cavitatea glenoidă a osului temporal
- Discul articular -ţesut fibrocartilaginos ̴
cartilajului auricular- rezultă 2
compartimente: superior - translaţie şi
inferior - rotaţie
- Capsula articulară, ligamentele ATM,
lichidul sinovial, țesutul retrodiscal
Page 3
 docplayer.pl Stone J, Haggerty J

http://aceachievers.in/test/tmj-mri-31-600x316/ Page 4
 Componentele majore ale matricei
cartilajului
• fibrele de colagen(tipurile II, VI, IX, X şi XI) şi proteoglicani(PG)
• Colagenul
• majoritar cel de tip II
• mutaţii la nivelul acestuia →anomalii ca osteoartroza şi unele forme
de condrodisplazii
• tip VI predomină în zona condilului mandibular
• tip IX - ca o punte de legătură între PG şi fibrele de colagen
• studii genetice →modificările structurale determină distrugerea
cartilajului şi apariţia afecţiunilor degenerative ale ATM
• tip X predomină în zona hipertrofică şi este implicat în procesul de
mineralizare
• tip XI şi II reglează dimensiunea fibrelor din matricea cartilajului

Page 5
 Proteoglicanii(PG)
• AGRECANUL-miez proteic şi numeroase molecule de
condroitin sulfat şi keratan sulfat, încărcate

• domeniul N-terminal al proteinei constă dintr-o unitate

globulară legată covalent de acidul hialuronic

• asocierea agrecanului cu acidul hialuronic - stabilizată

printr-o proteină a cărei structură mimează partea N-
terminală a miezului proteic din agrecan

• capătul C-terminal al aceleiaşi proteine- domeniu

globular lectinlike

• fiecare moleculă include aproximativ 100 de condroitin

sulfaţi şi mai puţin keratan sulfat→densitatea mare de
sarcină negativă permite moleculelor să absoarbă apă
Page 6
Componentele majore ale
matricei cartilajului

Page 7
Molecula de agrecan

Page 8
 Acidul hialuronic
• în matricea cartilajului, sute de molecule de
agrecan sunt ataşate la acidul hialuronic

• acidul hialuronic-polimer constituit din 2 unităţi

monozaharidice repetitive, N-acetilglucozamina
şi acidul D-glucuronic

• reţeaua polianionică agrecan-acid hialuronic

stabilizează fibrele de colagen, umple spaţiul
dintre fibrele de colagen şi formează geluri cu
proprietăţi lubrifiante şi antişoc

Page 9
 Alţi PG din matricea cartilajului

• BIGLICANUL ŞI DECORINA
• ambele molecule sunt mult mai mici decât agrecanul
• rolul biglicanului nu este clar dar decorina leagă colagenul I şi II
• FIBROMODULINA-se leagă la colagen
• alături de decorină-influenţează formarea fibrelor de colagen şi
diametrul acestora
• PERLECANUL - PG care protejează matricea cartilajului de
degradare
• ANCHORINA- proteină de la suprafaţa celulelor cu o mare afiniate
pentru colagenul de tip II
• acţionează ca un situs de ataşare între condrocite şi fibrele de
colagen şi transmite informaţia la celule referitor la intensitatea
proceselor mecanice ale matricei extracelulare( compresie,
tensiune)

Page 10
 Mecanism patologic

Factori MODIFICĂRI
cauzali La nivel

Molecular Celular Tisular

CLINIC
(Simptomatologie)

Page 11
 Patologia ocluzală și musculo-articulară
Dizarmonie ocluzală
• Anomalii dento-maxilare
• Edentații neprotezate
(migrări, modif curbelor de
ocluzie)
• Abraziune, eroziune
dentară
• Traumatisme
• Intervenții chirurgicale în
sfera OMF
Disfuncția temporo-mandibulară
• Afecțiuni dureroase
– Mialgia (localizată/iradiată)
– Durerea miofascială
localizată/iradiată
– Artralgie
– Cefalee asociată DTM
• Afecțiuni intra-ATM
– Luxații cu/fără reducere
– Cu/fără limitarea
deschiderii gurii
– Degenerative
(osteoartroza)
Page 12
Situații clinice

San Francisco Center for TMJ and Sleep Apneea

Page 13
FIZIOLOGIE

PROFILAXIE

PATOLOGIE

EXAMINARE
DIAGNOSTIC

TRATAMENT

http://synthes.vo.llnwd.net/

Page 14
 Degradarea matricei cartilajului

• Cartilajul - ţesut cu un mare potenţial de regenerare şi funcţionare

eficientă îndelungată
• Produsă de agresiuni mecanice, traume sau reacţii inflamatorii→
degradare proteolitică a colagenului şi PG sub acţiunea enzimelor
→ produşi de degradare ai matricei, GAG liberi, fragmente de
agrecan, fragmente peptidice din colagen şi metaloproteaze(MMP)-
foarte active în fluidul sinovial al pacienţilor cu afecţiuni ATM
• Colagenul - mult mai rezistent la degradare comparativ cu PG
• MMP 7(matrilisina)-mare specificitate pentru PG din cartilaj
• condrocitele elaborează MMP specifice, de ex agrecanaza care
atacă agrecanul
• PG -degradaţi primii dar pot fi înlocuiţi prin sinteza care se
declanşează post-inflamaţie

Page 15
 INTERLEUKINA 1 (IL-1)

• citokină foarte activă, favorizează procesele catabolice din cartilaj

• IL -1 via protein kinaza C induce secreţia de MMP
• stromelisina, matrilisina, colagenazele şi catepsinele degradează
fibrele de colagen şi disociază complexul agrecan-acid hialuronic
• reacţia inflamatoare este amplificată prin abilitatea IL-1 de a stimula
sinteza de IL-8 -factor chemotactic pentru neutrofile
• factorul de necroză tumoral(TNF)- altă citokină inflamatoare,
capabilă să amplifice procesele catabolice
• identificate recent biomolecule care interferă cu interacţiunile
citokine-receptor→semnificaţie clinică în diminuarea leziunilor
tisulare datorate afecţiunilor inflamatorii ale ATM
• probabil aceste biomolecule reprezintă o modalitate de stopare a
efecteler catabolice ale citokinelor ( blocarea cu un antagonist a
receptorului pentru IL-1 sau TNF)

Page 16
Stresul oxidativ şi afecţiunile degenerative ale
ATM

• evenimentele moleculare care stau la baza afecţiunilor degenerative

ale ATM- puţin cunoscute
• studii recente: sunt implicate numeroase specii moleculare: citokine,
enzime de degradare a matricei, neuropeptide, cataboliţi ai acidului
arahidonic
• stresul mecanic determină o acumulare de radicali liberi(RL) în
ţesuturile articulare afectate, situaţie denumită stres oxidativ(SO)
• s-a postulat mecanismul prin care se produc RL în ATM şi
evenimentele moleculare induse de aceştia în ţesuturile
articulare→dacă modelul propus este corect→strategia terapeutică
bazată pe controlul SO va fi deosebit de utilă în afecţiunile
degenerative ale ATM
• în condiţii normale, RL sunt indispensabili proceselor biologice prin
activarea unor molecule, de exemplu cele implicate în catabolismul
acidului arahidonic şi turnoverul matricei extracelulare

Page 17
 To be continued ...

• acumularea RL în ţesuturi - cauza diferitelor afecţiuni

• RL acţionează cel puţin prin două mecanisme:
1. lezarea componentelor intra- şi extracelulare
2. activarea excesivă a proceselor celulare
• organismul dispune de numeroase sisteme de apărare
antioxidante, la care s-ar mai putea adăuga acidul uric,
bilirubina, melatonina (un hormon)
• în condiţii fiziologice există un echilibru între producţia de
RL şi AO(antioxidanţi)
• supraproducţia de RL şi depăşirea sistemelor
antioxidante generează SO

Page 18
 Producerea de RL în ATM
• propuse trei modele: stresul mecanic, hipoxia sau
reperfuzia şi inflamaţia
• fiecare model consideră drept cauză primară a
afecţiunilor degenerative ale ATM- stresul mecanic
• stresul mecanic excesiv poate afecta ţesuturile direct (în
traumatisme) sau indirect (hipoxia - reperfuzia şi
inflamaţia)
• numeroase studii s-au axat pe evenimentele moleculare
care au loc şi anume: sinteza de citokine şi enzime ca
markeri ai acestor procese→relaţia dintre stresul
mecanic şi aceste evenimente moleculare –
necunoscută deocamdată

Page 19
 Există o corelație stres mecanic - sinteza de
citokine,TNF-a,IL- 1b, sinteza/activarea MMP?

• modelul propus postulează că RL generaţi prin stresul

mecanic au impact asupra ATM şi iniţiază o cascadă de
evenimente moleculare care culminează cu leziuni
degenerative ale ATM
• generarea RL prin stres mecanic iniţiază procese
moleculare (sinteza de citokine, sinteza şi activarea
proteazelor, catabolismul acidului arahidonic, etc), care
sunt implicate în evoluţia afecţiunilor degenerative ATM

Page 20
 Hb-catalizator al producerii RL
• Hemoglobina (Hb)- agent potenţial inflamator- partea
activă- hemul
• catalizează formarea HO• şi a Fe3+, prin reacţia Fenton,
specii reactive care atacă ţesuturile:
H2O2 + Fe2+ →HO• + HO- + Fe3+
• Hb prezentă în ţesuturile articulare prin
microhemoragie(rezultat al unui stres mecanic la nivelul
ATM) catalizează formarea RL
• >89% din Hb rezultată din artrocenteza la pacienţi cu
simptomatologie ATM este denaturată→suficient
fier→formarea RL- foarte nocivi pentru ţesuturi
• HO• poate degrada colagenul, fibronectina, elastina,
laminina, acidul hialuronic şi PG

Page 21
 To be continued ...

• Fiziologia ATM depinde de calitatea matricei

extracelulare→ pierderea componentelor specifice
datorită RL →biomecanică nefavorabilă a
ATM→perpetuarea lezării articulaţiei
• Hb denaturată în componentele ATM poate contribui la
amplificarea afecţiunilor degenerative
• studiile şi observaţiile clinice au stabilit că:
1. Hb prelungeşte şi amplifică inflamaţia în ţesuturile
sinoviale
2. Fe rezultat din Hb determină formarea HO• şi Fe3+
3. HO• afectează vital componentele matricei extracelulare,
ale lichidului sinovial şi componentele celulare

Page 22
RL rezultaţi în catabolismul acidului
arahidonic
• catabolismul acidului arahidonic cu formarea
prostaglandinei E2(PGE2) şi a leucotrienei B4(LTB4)
poate fi iniţiat de stimuli proinflamatori ( citokine, RL)

• ambele căi metabolice, a ciclooxigenazei (COX) şi a

lipoxigenazei (LOX), conduc la RL, în special HO• şi
produşi finali PGE2 şi LTB4

• HO• rezultaţi pot inhiba sau anula COX→ RL pot limita,

prin feedback, catabolismul acidului arahidonic
acţionând asupra COX

• RL rezultaţi în aceste căi pot ataca membranele celulare,

inducând peroxidare lipidică
Page 23
 Sinteza de citokine mediată de RL

• au fost izolate citokine din fluidul de lavaj obţinut de la pacienţii cu

simptomatologie ATM→avansează ideea că RL stimulează sinteza
citokinelor

• studii recente-RL induc sinteza de citokine prin activarea unui factor

de transcriere NF - kB (factorul kappa beta nuclear)

• ROS activează NF-kB printr-un proces (procese) ce implică

eliberarea Ik-B din complexul cu NF- kB

• Mecanismul prin care RL activează NF – Kb - necunoscut, dar

implică procese ce determină creşterea concentraţiei intracelulare
de calciu şi activarea tirozin kinazei

Page 24
 Rolul NF-kB

• localizat de obicei în citoplasmă sub forma unui

complex inactiv cu o subunitate inhibitoare Ik – B
• în anumite condiţii, stimularea prin IL - 1b, TNF,
RL, lipopolizaharide, etc.→disocierea subunităţii
Ik - B, de NF- kB, care este apoi transferat pe
nucleul celulelor afectate
• NF- kB se leagă la ADN →declanşează alte
evenimente de inhibare sau stimulare şi anume,
transcrierea unor gene, de ex. cele
corespunzătoare TNFa, IL - 1b şi IL - 6

Page 25
RL şi transcrierea genelor: reglarea
NF - kB
Radicali liberi

Citoplasm ă
ARNm

Kinaze activate

Fosfataze

Nucleu

Radicali liberi
Radicali liberi

Page 26
Oxidarea proteinelor şi progresia afecţiunilor
degenerative ale ATM

• modificarea matricei extracelulare, plasmei, lichidului

sinovial (LS) sau a proteinelor de către RL- semnificaţie
biologică deosebită în patologia ATM
• identificate fragmente de fibronectină în fluidul de lavaj
obţinut prin artrocenteză la pacienţii cu simptomatologie
ATM
• unele fragmente izolate conţineau grupări carbonil
rezultate în urma atacului RL asupra fibronectinei
• interacţiunea celulelor cu fragmentele de fibronectină→
stimulează eliberarea de citokine şi enzime de
degradare a matrixului crește sfera de degradare a
ţesuturilor iniţiată de RL

Page 27
Amplificarea afectării ţesuturilor
prin RL
Fibronectină
Radic ali liberi

F ragme nte de fibronectină

Page 28
 Efectul RL
• degradarea fibronectinei de către RL

• fragmentele de fibronectină au acţiune

chemotactică asupra celulelor proinflamatoare şi
stimulează sinteza citokinelor, care vor activa
MMP, enzime implicate în degradarea matricei
extracelulare
• prin această succesiune de evenimente
celulare, efectul RL poate fi amplificat

Page 29
 SO-model al afecţiunilor
degenerative ale ATM
• RL produşi în condiţii fiziologice în ATM nu conduc la o
stare patologică, dacă scavengerii de RL sunt prompţi şi
eficienţi
• alterarea capacităţii de scavenger a unor compuşi→
acumulare de RL→lezează ţesuturile
• ca răspuns- activate sinteza şi eliberarea citokinelor (IL
- 1b, TNFa, IL - 6), care activează MMP
• în plus, biomoleculele apărute (prostaglandine,
leucotriene, bradikinina, histamina) amplifică
microhemoragia şi durerea
• dacă acest model este corect, metodele terapeutice vor
trebui să se bazeze pe limitarea acumulării RL în ATM

Page 30
 GAG din LS al ATM - markeri patologici

• premiza studiului- investigarea corelaţiei dintre ATM şi

glicozaminoglicanii (GAG) din LS

• LS a fost obţinut de la 30 de pacienţi cu afecţiuni ATM şi s-au

determinat GAG de la condroitin-6-sulfat, condroitin-4-sulfat şi acid
hialuronic prin HPLC şi fluorometrie

• rezultatele:raportul condroitin-6-sulfat / condroitin-4-sulfat din LS al

pacienţilor cu afecţiuni ATM reflectă metabolismul PG din ţesuturile
articulaţiei, poate fi utilizat pentru diagnosticul afecţiunilor ATM şi
prognoza degradării cartilajului şi a proliferării sinoviale

• GAG majoritari din cartilajele articulaţiei şi LS uman sunt condroitin

sulfatul (CS) şi keratan sulfatul (KS)

• majoritatea GAG, se leagă la acidul hialuronic (AH) formând

agregate legate în reţea în matricea de colagen a cartilajelor intacte

Page 31
 Proteinazele şi citokinele din LS- markeri ai
afecţiunilor ATM
• Au fost studiaţi în LS markeri biochimici ai inflamaţiei
intraarticulare şi a degradării cartilajului articular

• decelate nivele crescute ale IL - 1 şi IL - 6 (tehnica

ELISA) şi a MMP→pot fi consideraţi markeri ai
degradării cartilajelor în afecţiuni ATM

• mediatori chimici şi citokine au un rol major în artropatii,

de ex. artrita reumatoidă (AR) şi osteoartroză (OA)

• citokinele- sintetizate şi eliberate în principal de

monocitele infiltrate în LS→inflamaţia membranei
sinoviale modifică vâscozitatea LS şi alterează
lubrifierea specifică şi nutriţia cartilajelor din ATM
Page 32
 Rezultate
• IL - 1 şi IL - 6 - posibili markeri ai inflamaţiei sau
degradării cartilajului în afecţiuni ATM
• activitatea crescută a MMP corelată cu nivele crescute
ale IL - 1b şi IL - 6 în LS
• prezenţa mediatorilor inflamatori în LS prin determinarea
nivelului proteinelor, PGE2, LTB4, substanţa P şi
neuropeptidul Y
• IL - 1, IL - 6 şi TNFa - asociate cu artropatii ATM→în
afecţiunile ATM un proces inflamator- IL - 1b de 4 - 5 ori
mai mare
• sinteza de IL - 1 şi IL - 6, ca şi a altor citokine, în
macrofagele sinoviale, fibroblastele sinoviale şi
condrocite→eliberarea de proteinaze→distrug cartilajul
articulaţiei
• În afecţiuni ATM, catabolismul este amplificat ca răspuns
la biomoleculele stimulatoare (LPS şi IL-1)
Page 33
 Degradarea cartilajului
în afecţiunile ATM
Radicali liberi
Celulă-T Neuropeptide
Celulă-B

Factori solubili şi
contact direct
Antigen
M ac ro fa g

Celula-B sau macrofag

Sinoviocite şi
Condrocite
Proliferare
sinovială

P ro d uc er e de c ola ge n az e ş i MMP

Page 34
Reglarea factorilor de creştere
şi a citokinelor în condrocite

Page 35
 Proteazele (MMP)
• activitatea lor anulată prin tratamentul cu EDTA a LS,
este cea mai mare la pH neutru

• sintetizate şi secretate din celule sub formă inactivă de

zimogeni, necesită Ca2+ pentru activare

• activitatea - reglată in vivo de citokine sau alte proteaze

• în condiţii fiziologice, MMP reglează remodelarea ATM

• concentraţia MMP-3 în afecţiunile articulaţiei

genunchiului: de 15 - 45 de ori mai mare comparativ cu
persoanele sănătoase

Page 36
Rolul neuropeptidelor, a serotoninei şi IL-1b
în durerea şi inflamaţia din ATM

• interacţiunea între sistemul nervos periferic şi

sistemul imun are probabil importanţă în
modularea durerii şi a inflamaţiei

• durerea în ATM - aspect important al

simptomelor la pacienţii cu afecţiuni TM şi o
cauză obişnuită a durerii orofaciale cronice→
studiile recente s-au orientat spre rolul
neuropeptidei Y (NPY), a serotoniei
(5 - HT) şi IL - 1b, în patologia ATM
Page 37
 NPY, SP şi 5-HT

• efect puternic şi de lungă durată vasoconstrictiv, în

special asupra arterelor, reglarea severităţii inflamaţiei în
ATM ca şi substanţa P(SP)

• clinic, concentraţii mari de NPY, SP şi CGRP (calcitonin-

gene-related peptide) au fost detectate în LS

• în ţesuturile periferice- 5-HT depozitată în mastocite şi

plachete- eliberată simultan cu histamina ca răspuns la
interacţiunea cu NPY sau SP

• acţionează prin intermediul receptorilor, fiind implicată în

inflamaţie şi durere
Page 38
 Concluzii
• citokinele- mediatori ai inflamaţiei acute, cronice şi
distrugerii tisulare
• IL-1 şi TNFa - rol cheie în amplificarea şi perpetuarea
inflamaţiei, prin activarea limfocitelor, stimularea sintezei
de prostaglandine şi colagenaze, stimularea degradării
PG din cartilaje, activarea osteoclastelor
• TNFa şi IL - 1b acţionează sinergic în maturarea
neutrofilelor
• antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) diminuează
nivelul IL - 6 la pacienţii cu afecţiuni ATM→relevă
acţiunea directă asupra sintezei IL - 6

Profilaxia afecțiunilor ocluzale / ATM

• Obiective: Tratamente restaurative care respectă
principiile ocluziei funcționale
Page 39