=proliferarea necontrolată a unei clone de plasmocite

● acumularea plasmocitelor la nivelul măduvei hematopoietice

● supraproducţia unei proteine monoclonale, care poate fi identificată la nivel electroforetic
Etiologie:
● expunerea la radiaţii
● expuneri profesionale
- agricultură: praful de cereale, seminţe, animale, utilaje, şi mai ales insecticide;
- industria metalelor: metalurgie, rafinarea nichelului;industria cauciucului;
- industria lemnului şi hârtiei;
- expunerea la benzen şi derivaţi, hidrocarburi aromate
● factori genetici şi familiali - corelaţie între anumite antigene HLA şi mielom
● condiţii de viaţă
● stimularea antigenică cronică: boli alergice, boli musculo-scheletice, artrita reumatoidă
Patogenie:
● morfologia tipică a acestor celule este aceea a unui plasmocit matur care, în mod normal, reprezintă
stadiul terminal al diferentierii liniei limfocitare B
● fenotipul cIg+, CD38+ (exprimarea intensă a acestui marker este o caracteristică a celulelor
plasmocitare), CD19+, PCA-1+, CD56+, CD45RO+
● originea ???:
- celula plasmocitară matură
- celula precursoare pre-B
- celula stem pluripotentă
● concluzia: celulă relativ matură care s-a angajat deja, în producţia idiotipică de imunglobuline
● favorizeaza cresterea plasmocitelor tumorale: micromediul medular

Manifestari clinico-biologice
Manifestări datorate proliferării tumorale (I)
● osteoliza datorita hipesecretiei factorilor ce stimulează osteoclastele (MCSF, RANK L, IL6, MIP1)
● durerea osoasă la 70% la diagnostic
● deformările osoase: plasmocitoame, adesea la nivelul calotei craniene
● fracturile pe os patologic: la debut sau în evoluţie imobilizări, scurtări ale trunchiului sau deformări ale
coloanei, compresiune medulară şi manifestări neurologice
Manifestări datorate proliferării tumorale (II)
● hipercalcemie: astenie, fatigabilitate, poliurie, sete, greţuri, vărsături, anorexie, constipatie, stare de
confuzie sau stupoare, reprezintă urgenţă terapeutică
● citopenii
Manifestări datorate prezenţei proteinei monoclonale (I): sindrom de hipervâscozitate
● semne generale: astenie, fatigabilitate, anorexie
 ● tulburări vizuale
● manifestări neurologice: cefalee, ameteli, vertije, mergând până la somnolenţă, stare confuzională,
stupor şi comă;
● fenomene de decompensare cardiacă;
● hemoragii cu diferite localizări;
● manifestări dermatologice: sdr Raynaud, purpura vasculară, livedo reticularis, infarcte ale extremităţilor
cu sau fără gangrenă;
● crioglobuline: acrocianoză, urticaria la rece, Raynaud,
Manifestări datorate prezenţei proteinei monoclonale (II): comportament de tip autoanticorp
● eritrocite → boala hemaglutininelor la rece, formarea de rulouri
● trombocite → hemoragii
● mielină → neuropatie senzitivo-motorie demielinizantă
● factori ai coagulării (II, V,VII, VIII, fibrinogen) → hemoragii
● factorul von Willebrand
● lipoproteina → hiperlipemie şi xantoame
● hormoni tiroidieni (T3, T4) → hipotiroidie
● structuri ale peretelui vascular → vasculite
Susceptibilitate crescută la infecţii
● scăderea producţiei Ig normale;
● afectarea răspunsului imun umoral, mai ales cel primar;
● deficit în diferenţierea celulelor pre-B în formele mature;
● deficit în diferenţierea celulelor cu memorie în celule producătoare de anticorpi;
● scăderea numărului de celule T helper, CD4+;
● deficit al funcţiei complementului şi granulocitelor.
Afectarea renală
● prezentă de la debut la aproximativ 50% pacienţi evidenţiabilă prin determinare clearance creatinină
● tubulopatie mielomatoasă: prezenţa de cilindri asociată cu leziuni ale epiteliului tubular
Circumstanțe de diagnostic
● dureri osoase – +++
● tumefacţii, fracturi
● sindromul de insuficienţă medulară: anemie ++, infecţii +, sindrom hemoragic ±
● complicaţii legate de disglobulinemie: insuficienţă renală +, hipervâscozitate –
● hipertrofia VS sau citopenii la bilanţul sistematic
Bilant diagnostic (I)
● anamneza completă
● examenul clinic complet
● viteza de sedimentare a sângelui >> 100
● hemograma completă incluzând analiza frotiului de sânge periferic:
- anemie normocromă normocitară (60-65%)
- +/- leucopenie
- +/- trombocitopenie
- fişicuri eritrocitare

Bilant diagnostic (II)

● electroforeza şi imunelectroforeza proteinelor serice
● determinarea prezenţei proteinei Bence Jones în urină şi dozarea ei pe 24 ore
● electroforeza şi imunelectroforeza proteinelor în urina din 24 ore
● determinarea vâscozităţii sanguine
Bilant diagnostic (III)
● funcţia renală (uree, creatinină, clearance-ul creatininei)
● ionograma incluzând dozarea Calciului ionic şi total
● radiografii osoase ale: calotei craniene, grilajului costal, coloanei vertebrale (în totalitate), bazinului,
humerusului şi femurului (bilateral)
Bilant diagnostic (IV)
● mielograma şi, eventual biopsia osoasă
● determinarea indexului de proliferare plasmocitară medulară
● dozare LDH, beta2-microglobulina, proteina C reactivă

X.Tratament generalitati
● afecţiune cu potenţial curabil redus
● scopul principal al tratamentului este de a asigura o durată de supravieţuire cât mai mare cu o calitate a
vieţii, optimă
Standardul terapeutic:
Stadiul I, pacienţi asimptomatici nu necesită tratament
Stadiul II-III: reducerea nasei tumorale urmată de chimioterapie in doze mari, autogrefa de CSH;

Tratamentul initial al pacienţilor peste 65 ani

● alkilanti: ciclofosfamida, melfalan
● corticosteroizi: dexametazona, prednison
● agenti imunomodulatori: talidomida, lenalidomida
● inhibitori de proteazom: bortezomib
● antracicline: doxorubicina, doxorubicina pegilata lipozomala
Tratament conventional:
● Melfalan (Melphalan, Alkeran)
● Ciclofosfamida (Endoxan)
● polichimioterapia:
- VBMCP (Vincristina, BCNU, Melfalan, Ciclofosfamidă, Prednison),
- VMCP (aceeaşi fără BCNU)
- VBAP (Vincristina, BCNU, Adriamicină, Prednison)
- VBAP/VMCP
- VAD (Vincristina, Adriamicina, Dexmetazona) +/- Ciclofosfamida
● corticosteroizii
Radioterapia
● are rol adjuvant şi paliativ
● indicaţiile de elecţie sunt reprezentate de:
- leziunile osoase dureroase, rezistente la chimioterapie, cu scop antialgic – uneori ameliorarea
simptomatologiei se instalează relativ rapid
- în fracturile patologice şi alte leziuni litice, pentru consolidare
- în leziunile tumorale compresive pe structuri de vecinătate, cum este cazul leziunilor vertebrale
cu compresie medulară
- plasmocitomul solitar
- formele extramedulare

Tratamentul complicaţiilor
1.Hipercalcemia
● corectarea deshidratării prin perfuzii cu ser glucozat izotonic sau fiziologic (de preferat) pentru a
permite o diureză cotidiană de minim 2.000 ml
 ● Furosemid 40-80 mg la două ore, În func]ie de diureză şi sub controlul ionogramei.
● corticoizi Prednison 60-90 mg/zi, p.o. sau doza corespunzătoare de preparat injectabil.
● administrarea de bifosfonate
● instituirea rapidă a chimioterapiei
Bifosfonate
● se leagă la hidroxiapatita din os inhibând dizolvarea cristalelor;
● inhibă funcţia osteoclastică, reduc viabilitatea osteoclastică;
● inhibă evoluţia monocitelor în osteoclaste şi se crede că promovează apoptoza osteoclastelor,
● previn deplasarea osteoclastelor spre suprafaţa osului,
● inhibă producţia de citokine cu rol în rezorbţia osoasă, ca IL-6, de către celulele medulare stromale
● ar avea un efect direct asupra plasmocitelor maligne, inducându-le apoptoza.
2.Durerea
● mobilizarea
● la debut antalgice uzuale ca salicilaţii sau antiinflamatoriile nesteroidiene
- contraindicate în caz de trombopenie
- ulterior se va recurge la antalgice mai potente: codeina 2-4 cp/zi, Morfina sub formă orală sau
injectabilă, Mialgin
● corticoizii sunt utili în tratarea durerilor provocate de leziunile osteolitice
- in acelaşi context sunt utile bifosfonatele
● antidepresoarele triciclice sunt indicate în calmarea durerilor de etiologie neuropată (amitriptilină 50-
150 mg).
● radioterapia locală poate ameliora rapid dureri rezistente la antialgicele uzuale şi morfinice

3.Leziunile osoase
● mobilizarea frecventă
● evitarea traumatismelor de orice natură
● utilizarea mijloacelor ortopedice de contenţie (ex corsetul)
● administrarea de bifosfonate:
- Clodronat în administrare orală cotidiană
- Pamidronat în administrare intravenoasă, lunară
● Radioterapie locală în doze mici

4.Hiperuricemia: hidratare (minim 2.000 ml/zi în cursul tratamentului) alcalinizarea urinilor (utilizarea serului
bicarbonat în doze de 200-400 ml/zi) şi administrarea de Allopurinol 200-400 mg.
5.Hipervâscozitatea: plasmafereze (cu schimbarea a 2-4 litri de plasmă la două săptămâni) asociată cu
chimioterapie (efect de lungă durată)
6.Insuficienţa renală pentru prevenţie se impune :
● tratarea rapidă a oricărei infecţii urinare
● hidrararea corectă sub tratament şi în afara lui
● demararea terapiei specifice, cât mai rapid pentru reducerea proteinei monoclonale