Leucemiile acute

Leucemia mieloida acut

Definiie :neoplazie hematopoetic care implic dezvoltarea liniei celulare mieloide. Este o proliferare clonal a precursorilor mieloizi cu reducerea capacitii de difereniere n celule mature. Rezultat: acumularea de forme leucemice n mduv, snge periferic i alte esuturi cu o reducere marcat de hematii, trombocite i neutrofile. Epidemiologie: cea mai frecvent leucemie la aduli :3-5%ooo, B/F- 5:3, vrst de dg.60-65 ani.

Manifestri clinice
Astenie Infecii variate Manifestri hemoragice:tract gastro intestinal, intrapulmonare, intracraniene(M3),sngerri + coagulopatii(M5) Dureri osoase mai ales n extremitile inferiore Febra Manifestri cutanate: paloare, peteii, echimoze, leziuni infiltrative. Manifestri oculare: FO-hemoragii i exudate, conjunctiv pal. Orofaringe i dini: hipertrofie gingival, candidoze, leziuni herpetice.

Manifestri clinice .continuare

Organomegalia: este mai rar se prezint cu: adenopatii, hepatosplenomegalie, Manifestri articulare:4% poliartrite migratorii simetrice, dureri osoase sau articulare. Guta, pseudoguta, artrita infecioas, infiltraia direct cu celule leucemice, sunt rare. Sarcomul mieloid: localizri extramedulare cutanate, gingivale, ganglioni, intestine, mediastin, epidural, uter, ovar. Diagnostic diferenial cu tumorile cu celule mici albastre.

Clasificarea imunofenotipic cromozomial i molecular

Clasificarea imunofenotipic:Fenotipul celulelor LMA: studiat prin citometria de flux multiparametric dup marcarea cu Ac. monoclonali mpotriva Ag. de suprafa a celulelor. Clasificarea cromozomial:2 anomalii genetice:FAB t(15;17)(q22 ;q23) cu M3 inv.(16)(p13q22) cu M4 Eo Clasificarea molecular:studii moleculare au pus n eviden gene care ar putea juca rol cauzal in leucemogenez.Se folosesc la dg.i detectarea bolii reziduale dup tratament.

Clasificare
Clasificarea FAB (French American British, clasificare morfologic i citochimic-la peroxidaz). FAB M0-leucemie mieloid acut minim difereniat. FAB M1-leucemie mieloid acut fr maturare. FAB M2-leucemie acut(celulele pot prezenta o translocare-8;21. FAB M3-leucemie promielocitic cu variantele hipergranulare i microgranulare cu translocare 15;17.

Clasificare -continuare
FAB M4-leucemie acut mielocitic incluznd varianta cu eozinofile. FAB M5-leucemie acut mieloblastic cu variantele slab difereniate sau difereniate. FAB M6-eritroleucemia acut FAB M7-leucemia acut megacarioblastic, form rar evoluiaz din megacariblastul primitiv. Mielofibroza acut: tablou sanguin leuco eritroblastic fr splenomegalie-anomalii a cromozomului 3. Leucemia acut megacarioblastic se poate asocia cu trisomia 21 sindromul Down.

Diagnostic
Snge periferic:anemie sever, normocitar,normocrom, reticulocite sczute, leucocite-15 000/mm3, 25-40% <5000/mm3, 20%>1 000 000/mm3 <5% nu au celule leucemice , din care 30% mieloblasti.(cr. nuclear cu caracter fin, uniform, 2-5 nucleoli mari,granulaii citoplasmatice corpii Auer,plierea,i incizarea nucleului. trombocite <100 000mm3 la 75%, 25% >25 000,leucocite cu forme si dimensiuni bizare. Mduv:prezena de mieloblati>30%

Evaluare pretratanent
Istorie de afeciuni hematologice: sindrom mielodisplazic, afeciuni mieloproliferative, tratate cu chimioterapice, radioterapie. Istorie de afeciuni cardiace:insuficiena congestiv,datorit cantitilor mari de fluide droguri cardiotoxice. Prezena de alloanticorpi la politrasfuzai sau la gravide. Alergie la diferite droguri. Istorie de infecii cu herpes simplex. Menstruaia va trebui oprit medicamentos, graviditatea va trebui avut n vedere datorit efectului teratogen al medicaiei.

Teste biologice i investigaii care ar putea s prentmpine eventuale complicaii la tratament

Uree,creatinin, electrolii ,acid uric, glicemie, Aminotransferaze, FA, Bb, LDH, Ca,P. Coagularea: APTT ,Fg, derivai de fibrin, HL,Tr, Rx. pleuropulmonar ECG,Fr. de ejecie cardiac. Puncie lombar (pacient simptomatic) Tipizare HLA la pacient sau frate siamez Serologie herpes simplex sau cytomegalovirus Anticorpi anti HLA (limfocitotoxic) Consult dentar

Tratamentul leucemiei acute mieloblastice

inta:refacerea mduvei cu o funcie normal, pn la remisie total. Vrste de >55 ani prognostic prost: performan slab la tratament inciden crescut de rezisten la tratament. procent sczut a unei citogenetici favorabile. morbiditate i mortalitate crescut la tratament. afeciuni rezistente la tratament rat sczut de remisiuni,remisiuni de scurt durat,supravieuire scurt postratament

Chimioterapia de inducie
Terapie combinat: Citarabina:antimetabolit n sinteza ADN Se adm. n PEV continu de 100-200mg/m2 /zi timp de 7 zile. Antraciclina:produce o rupere AND Se adm.Daunorubicina 45mg/m2/zi in zilele1,2,3,de tratament cu Citarabina sau Idarubicina 12-13 mg/m2/zi 7 zile . Rezultate :remisiune complecta-4saptamani. Ziua a14 a,leucemie persistenta: tratament inca 5 respectiv 2 zile,sau doze mari de Citarabina 3gr/m2 in interval de 1 ora repetata la 12 ore,pana la 12 doze,Idarubicina 12mg/m2/zi timp de 3 zile

Aprecierea rezultatelor
Remisiune complecta in 65-75%. 2/3 remisiune in primul ciclu de tratament. 1/3 necesita al 2 lea ciclu. 50% neresponsibili :au o forma de leucemie rezistenta. 50% neresponsabili: complicatii fatale apalzie medulara. Doze mari de Citarabina sunt mai eficace Toxicitatea dozelor mari poate fi preintampinata cu adm de factor de stimulare uman. Monitorizarea toxicitatii cerebeloase.

Tratament suportiv
Administrarea factorilor de crestere:rol in scaderea ratei infectiior dupa terapie ,sensibilizarea celulelor blastice la terapie. G-CSF, factorul de stimulare a coloniilor granulocitare(GMCSF)post tratament Transfuziile:MER pentru mentinerea Hb>8,5gr% Masa trombocitara (tr.<20.000/mm3) Antibioterapie profilactica in abs. febrei controversata,benefica in febra,granulocitopenie Imipenem-Cilastatin si Vancomicina Tratamentul cu AmfotericinaB la neutropenie,febrili,>7 zile. Antibioticele si antifungicele se vor administra pana la afebrilitate si normalizarea neutropeniei.

Tratamentul leucemiei acute FAB M3

Administrare de ATRA (acid all transretinoic amelioreaza rezultatele la cei cu t(15;17) Complicatii :sindromul retinoic-febra ,dureri toracice,dispnee,infiltrare pulmonara,hipoxemie progresiva. Tratament de consolidare cu chimioterapie standard. La cura clasica cu neresposiblitate, nu se va administra a 2 a cura ,deoarece remisia dureaza mai mult.

Tratamentul post remisiune

Scop eradicarea celulelor leucemice reziduale,prevenirea recaderii,prelungirea supravietuirii. 4 cicluri de tratament post remisiune: Citarabina 3g/m2 la fiecare 12 ore,in zilele 1-3-5 ,doze intermediare de 400 mg/m2 adm in PEV continua 5 zile+doze standard de 100 mg/m2 in PEV continua alte 5 zile. Transplantul de maduva osoasa: <65 ani, fara complicatii,HLA compatibil cu grefa allogena.transplant autolog +tratametul de inductie.

Recaderea
Transplant medular allogenic sau autolog la primile semne de recadere . Supravietuirea 30% efectuata la I a recadere sau a lI a remisiune. Recadere la scurt timp<6 luni rezultate slabe la tratament. Remisiune >12 luni recadere sensibila la medicamente cu remisiune complecta la tratamentul original . Conduita:Citarabina doze mari+Antraciclina sau Mitoxantrona la pacientii care au primit doze mari de Citarabina, la tratamentul de inductie sau post remisiune si doze mari de Etoposid +doze mari de Ciclofosmamida.

Leucemia limfoid acut

Este specific copiilor, 30% din b.maligne ale acestora, 2-8 cazuri la1%ooo,apare la 2-5 ani,afectez predominant bieii albi. Frecven crescut n bolile genetice: sdr.Down, Neurofibroamtoza tip 1, Frecven crescut la hiperponderali la natere.

Simptomatologie precoce
Multe nespecifice:febr,sngerri,dureri osoase,limfadenopatie. Dureri musculo scheletale(21-38% din cazuri) Afecteaz oasele lungi,-implicarea leucemic a periostului,osteonecroza aseptic, se manifest cu schioptare,sau nu ia n greutate. Cefalea (5%)din cazuri,uneori este o implicarea SNC,datorit creterii tensiuni intracraniene. rareori cu afectarea nervilor cranieni.

Simptomatologie -urmare
Limfadenopatia (50%):indic extindere extramedular.regul general adenopatie marirea >10 mm a ganglionului. Excepie de la regul:gg.epitrohleari >5 mm. gg.inghinali>15 mm. gg.cervicali>20 mm. Caractere:nu sunt duri, fermi, roiatici, neregulai,nu rspund la antibioterapie. Afectarea testicular:mrire unilateral, nedureroi-dg.dif.la biopsie unde trebuie s se diferenieye de simpla limfocitoz.

Simptomatologie -urmare
Tumori mediastinale:diagnostic diferenial cu limfomul-adolescent,cu limfoblati maligni n mduv pun dg. Poate fi f.mare implicnd traheia, epanamente pleurale, obstrucia venei cave superioare cu sdr. de ven cav superioar: disfagie ,dispnee, edem al gtului ,feei, membrelor superioare. Examenul sngelui periferic:anemie trombocitopenie, limfoblati n 50% cazuri leucocite<10.000, 20% >50.000. Examenul mduvei osoase:>25%limfoblati

Diagnostic diferenial
Artrita juvenil Osteomielita Infecia cu v.Epstein Barr Infecia cu Pertusis Parapertusis Afeciuni maligne

Clasificare
Morfologic: L1 limfoblati mici cu citoplasm puin,cromatin condensat micelar,nucleoli nedifereniai(85-89%din pacieni) L2 limfoblati mari cu cantitate moderat de citoplasm, cromatin disparat i nucleoli multipli. L3 limfoblati cu citoplasm bazofil cu vacuole. Imunofenotipic: Precursori de cel.B 70-80% cei mai frecveni:CD10+,CD19+CD20+de cel. T 15-17% Precursori de cel. T pentru CD2,3,4,5,7,8 Citogenetic Hiperdiploidii 59-84, hipodiploidii 45

Tratament
Terapia de inducie: Vincristin timp de 3-4 sptmni, corticoterapie zilnic,asparaginase chiar pegilat. Atraciclina (doxorubicina, daunorubicina) poate fi ad. la cazurile grave. Insuccesul induciei:febra,>5 limfoblati n aspiratul medular,

Efecte adverse ale terapiei de inducie

Sindromul de liz tumoral: hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia, hiperkaliemia,insuficiena renal acut. Tromboze: tromboza sinusului dural intracranian cu hemoragie, tromboz venoas profund, embolie pulmonar, Sngerri:trombocitopenie <10 000 risc mare.Piele,mucoase.Sngerarea cranian,visceral este rar.Tratament:PEV de trombocite. Infeciile:date de neutropenie.Se studiaz tratament cu GCS factor(gran.coloni. stim. fact) Anafilaxia Tratamentul afectrii SNC: radioterapie 46 Gy,complicaii nervoase Atrofie,leucoencefalie ,afectri ale materiei cenuii

 Terapia de consolidare are rolul de: a preveni creterea celulelor leucemice,scderea maselor tumorale,reziduale,i prevenirea rezistenei la tratament n celulele reziduale. Relapse rapid dac terapia nu este continuat. Durat 6luni: Citarabina,Metrotrexat,Antracicline(Daurobicin, Doxorubicin)Ag.alchilani(ciclofosamid,Ifofasmi ne)Epipodofilotoxin(Teniposide,Etoposide)

Terapia de meninere: Tratament zilnic cu 6 Mercaptopurin Tratament sptmnal cu Metrotrexat Durata 5-7 ani . Prevenirea infeciilor cu pneumocistis carini cu Sulfametoxazol-Trimetroprim Imunizarea:numai imunizare inactiv vaccin antivaricel vaccin anigripal

Monitorizarea recderilor
Simptomatologie asemntoare debutului Citopenie sanguin periferic Cercetarea mduvei osoase Recderea este de cele mai multe ori evideiat prin manifestri ale SNC. Manifestrile testiculare rare(5%)bio test. Infiltrare leucemic rar apare n ovar ,rinichi ,piele sau ochi.