!

Hemato
Lp1:
Hemograma
- caracterizarea celor 3 linii pe rand, nu haotic
● IgM face aglutinare datorita
conformatiei, altele dau aspect in rulou Waldenstrom !
● Anemii hipocrome micro - nu regula de 3
● Anemie macrocitara si atat..nu hipercroma
● Rdw - red cell distrib width crescut -
anizocitoza
● Reticulocite - ne uitam la procent-
calculam Ipr = indice de prod reticulocitara
● Hematocrit ideal 45 indif d e sex
Ipr =(ret% *Ht prezent ) 90 (45*2)
● RET-He = marker anemie feripriva, hb din reticulocite,
● talasemicii au si ei RET-He scazut
● Deficit de fier in prima etapa - microcite cu normocite, RDW mare= anizocitoza. Hiposint
de hb pe lanturi hb ca in talasemie cu fier suficient = fara anizocitoza
In toate anemiile prim deficit de biosinteza - fier, b12, folat = nr mic de reticulocite
Nr mare/normal de reticulocite= talasemie sau afectare
talasemica - talasemie minora, femei cu anemie feripriva care n au rasp toata viata
la subst de fier, tara talasemica. Risc de
transmitere a talasemiei majore daca au
minora ambii parinti.
Leucocite - neutrofile - monocite - bazofile
=# absolut %= relativ
● Neutropenie usoara 1000-1500 n are impact
● Neutropenie moderata <1000 predispusi la inf Severa
● Neutropenie severa <500- risc de inf severe
● Neutrofile=0 agranulocitoza, dupa chimioterapie

Lp2:
● Pestesiile=macule, apar pe picioare de ob, sunt gravitationale, non palpatorii si nu dispar la
vitropresiune
● Daca se palpeaza =vasculita
● Vasculitele au de obicei petesii
● Hiperplazie gingivala= leucemie cu monoblasti
Leucemie acuta
2 categorii: mielooda si limfoblastica
● Cu cat mutatia e mai sus, putem avea si leucemii cu mieloblasti si monoblasti
● 7 tipuri de leucemie ac limfoida
● Monoblastul plimbaret=are cant mare de lizozom si daca faci distructia celulei, facem si
injurie renala
Leucemia acuta: leucocitoza cu blasti de obicei
● Aparatul citeste blastii ca monocite, de aceea pe analize avem o “aparenta” monocitoza.
● Daca avem blasti 20 % nu inseamna ca nu e acuta.
● Dupa chimioterapie poti face Neutropenie febrila, cu inf sist si poate muri
● Sa ne fie frica de citopenie!!!!
● Sa ne fie frica de anemii cu indici mici!

Remisiune completa :
1. blasti sub val normala,
Val normala= 5 %, criteriu morfologic. Aspirat cel si nr celulele
2.Sa nu avem determinari de boala,
3.hemograma normala.

● Limfoblastul de linie T da mai des adenopatii decat mielobastul

● Complicațiile leucemiei te omoara, nu leucemia.
! Mieloperoxidaza face verde din rosu pata la apasare= cloroma (tumora extramwdulara cu
mieloblasti) in AML
○ Leukemia cutis
 ● Adenopatia+splenomegalia=leucemie
● Daca nu avem blasti=limfom! Da determinari in statiile ganglionare
● Limfom limfoblastic= e ca o leucemie, dar are prognostic mai bun, circula din stație gg in
statie, nu ca la AML
● Par, piele, sist digestic =se divid rpd=ef sec a citostaticelor!
● Metrotrexatul patrunde in SNC
● Nu toti blastii sunt neoplazici
Sunt at cand avem imunofenotiparea.
Blastul nu se matureaza, nu evol, nu nimic.
● LLC-> stai mult cu boala
● Sdr de liza tumorala :(tls) da insuf renala. De ob la tumorile agresive care sunt sensib dam
doze mari de tratament. Hidratam si alcalinizam urina.
● Creste ACIDUL URIC si LDH sau pe ionograma creste K+ (risc de aritmie)
● LDH creste ca marker surogat tumoral
● Ca2+ scade, Fosfor creste
● IR din cauza cristalelor de urat:
Ca2+ se leaga de fosfat si formeaza cristale, deci apare o falsa hipocalcemie!
● Encefalita herpetica, zona zoster:
dam acivlovir la imunodeprimati, biseptol pt pneumonii cu pneumocystis si urolit pt cresterea
acidului uric.
● Leucemie mileoida cronica (LMC)
● se poate transforma in acuta in fct de nr de blasti
Blasti sub 5 la suta=cr
Ac=blast
Cr=matur

Lp3
Leucemia ac=tumora lichida
Ac/cr=caract intre varsta cel
Ac=nu se diferentiaza mai mult de blast
Excepție = LMA promielocitara: e “cronica” pt ca promielocitul nu e blast.
● Citopenie (pt ca maduva este sufocata de blasti si de aceea nu mai sunt alte linii)
● Leucocitoza/limfomonocitoza:
Clinic :
– anemie: stare generala proasta, paloare,
– linia trombocitara: sangerari(pestesii, purpura, hematoza, hemoragii, echimoze).
● Hemorag cerebrala si alveolara :amenintatoare de viata

● Pacientii cu leucemie au sepsis cu punct de plecare digestiv, de ob G(-)

● Deces prin sepsis sau hemoragie
Afectarile leg de boala:
● adenopatie(pt cel mature), hepatosplenomegalie(pt cel mature):se vad la L limfoblastica.
● LAM poate fi cu mieloblast sau monoblast. Chiar daca e mieloida poate fi si cu mielobasti
sau cu monoblasti.
● Monoblastul si limfoblastul:in general dau afectare de organe
● Gingii: monoblastica(hipetrofia gingivala)
● Exista si afectare teritoriilor sanctuar:testicul, ovar, SNC..
● La limfoblastica poate debuta cu pareza de nv cranieni sau meningita

Dg de leucemie acuta:
Semnele generale de boala:
-> Scadere ponderala >10%in ultimele 6 luni,
-> transpiratii de obicei nocturme,
-> febra cu caracter vesperal.
● Monocitoza apare in inf virale
! 30.000 monocite de obicei te gandesti la mai mult decat o inf virala
● Pe frotiu nu se vad daca sunt limfob sau mieloblast. O exceptie: corpi Auer =linie mieloida!
(Au MPO)
● Deviere la stg cu prez de blasti, hiatus leucemic=nu avem toti precursorii, ci sărim la blasti.
Paraclinic:
1. hemograma,
2. frotiu (blasti sau nu)
3. punctie=aspirat sau biopsie medulara
E suficient sa facem aspirat, dar nu intotdeauna.

● Citochimie: mieloperoxidaza + =doar mieloblasti, avem diferite coloratii pt fiecare celula

● Flowcitometrie=asa vedem ce celule avem
Flowcitometrie se poate face si din sangele perif si din aspirat. Ac marcati pt Ag CD de pe celule.

CD34 = marker cel stem, mieloblast

CD TdT = marker cel stem=limfoblasti
MPO = mieloperoxidaza. Singurul marker specif de linie mielooida.
MPO+= mieloblast
CD3 = marker linie T
CD 19,22, 79A= marker linie B
CD 117 =e f apropiata de ceel stem

*CD pana in 8=pe linie T; peste 8 =linie B

! Daca e leucemie mixta, tratam cea mai agresiva forma:adica limfoblastica
● Metotrexat, citarabina= pătrund in SNC
● Aplazie =nu se mai reface maduva
 ● Daca aspiratul este corespunzator (adica fara sange si avem peste 20% celule) atunci
putem pune diagnosticul
Alte analize dg si prognostice:
● Low risk :daca intra in remsiunea completa are sanse mari sa ramana acolo cu trat
chimioterapic
● High risk:au nevoie si de transplant medular pt ca sigur recad
Factori de risc:
● Daca e in varsta, vine dintr o boala ant(sdr mielodisplazic ex=defecte morfo in maduva dar
nu sunt blasti suf pt dg), p cu un alt cancer, chimio de orice forma la 10-15 ani fac alt
cancer de ob hematologic, nr de leucocite peste 100 de mii, cei mai imp f genetici!!!.

Examen genetic:
1. cariotipare standard(poti sa descoperi si alte anomalii)
2. FISH(vedem numai mutatiile pe care le cautam)
Gena TP53=gardianul genomului. Gena asta da rezistenta la tratament
Prognostic:
● AML1-ETO = prog poz =low risk
● RARA = prog pozitiv
● FLT3 = prognostic negativ
● BCR-ABL =tirozin kinaza= LAL =prog prost
! Daca nu exista blasti in sangele perif, mergem la maduva

PCR, next generation sequence =teste de biologie moleculara, ne dau prognosticul

● Biopsie medulara atunci cand maduva e infiltrata(punctia alba)= trebuie sa iei un fragment
de os
● Limfom= nu e in maduva, merge in org limf sec.
! Prognostic mai bun la limfom decat la leucemie.

Biochimie:
● Sdr de liza tumorala: Ldh, a uric, Creatinina, K mare, Ca mic(indiferent cate cel ai distruge
pt ca el e legat de fosfat), fosfat mare. Deci e doar falsa calcemie
● Leucemie acuta= LDH mare(2000-3000), la cronica nu e asa mare
! Ceva agresiv= LDH mare
● Acid uric mare
● Creatinina mare
● Nu e bine sa dam corticoterapie
● Ne uitam la coagulare: fibrinogen scazut -> afectare hepatica, CID cauza principala.
CID are 2 etape: protrombotica si de consum
● Anticoagularea: heparina cu GM mica de elecție
 ● Serologia virala e f imp! Reactivarea unei hepatite
● Htlv se ia la fel ca hivul

LP 4
Leucemii acute:
LAM - 62-65 de ani
LAL - 30-40 de ani
● Oncogene
● Clinic
⁃ oboseala, infecție, hemoragie
⁃ Hipertrofie de organe, gingivale
● Infiltrare leucemica medulara => pancitopenie
● Frotiu periferic: blasti
● Imunofenotiparea !
t15:17 = LAM3 ( terapie specifica)
t9:22 = LAL 2 ( Imatinib)
● Examenul citogenic și biologie moleculara- valoros, dar durează
Oferă posibilitatea studiului bolii minim reziduale.
● Test FISH
● Tratament
⁃ chimioterapie
Faze:
⁃ faza de inducție = chimioterapie agresiva
◦ LAL - VCR, cortizon, MTX, FRB, L-ASP
◦ LAM - FRB, ARA-C
⁃ faza de postinductie
◦ intreținere ( LAM- cure de consolidarea funcție de risc; LAL - mercaptopurina, MTX )
◦ Intensificare
● Transplant medular
● Terapie țintita molecular
● Terapie suportiva - ME, MT, plasma
● Terapie anti sd de liza tumorala
● Tratament de condiționare ( imunoterapia)

Remisiune completa:
⁃ <5% blasti in MO
⁃ Sânge periferic normal
⁃ Absenta altor determinări de boala

Sd limfoproliferative cronice:
 1. Leucemia limfatică cronica:
⁃ Monoclonala
⁃ Acumulare de limfocite ce și-au pierdut capacitatea de apoptoză
⁃ B> F
⁃ LB CD5+ naiv/ de memorie proliferează
⁃ Mutații somatice = mutații câștigate
⁃ Organomegalie , insuficienta medulara, hipogamaglob, autoimunitate
• Clinic ( scădere in greutate, transpirații, stări febrile )
• Semne legate de sd anemic, sd infecțios, sf hemoragipar
• Obiectiv ( adenopatii simetrice, hepato/splenomegalie ; infiltrari tegumentare, ORL)
• CT toraco-abd-pelvis - adenopatii , organoM
• Hemograma ( leucocitoza cu limfocitoza (>5000), anemie, trombocitopenie; hemoliza-
reticulocite, LDH)
• Sânge periferic - umbre nucleare
• Examen medular - limfocitoza >30%
• Imunofenotipare- CD5+ , un lanț k/l; Ag panel B
• Teste de autoimunitate - Coombs
• Citogenetic, FISH

● Stadializare RAI
0 - limfocitoza
I - + adenopatii
II - + splenomegalie
III - + anemie (< 11g/dl)
IV - + trombocitopenie ( < 100000) prin insuf medulara

● Stadiul Binet
A- < 3 gg stații
B - > 3 gg
C- anemie / trombocitopenie

● Tratament (blând)
⁃ cortizon
⁃ Monochimioterapie - leukeran, ciclofosfamida
⁃ Polichimio ( boala agresiva)
⁃ Ac monoclonali ( anti CD20- Mabthera, anti CD52- Campath)
⁃ Inhibitori de TK pluton - ibrutinib
⁃ Inhibitori de BCL 2 ( antiapoptotic) - venetoclax
⁃ S-a renunțat la transplantul medular

2. Leucemia prolimfocitara:
 ⁃ hemograma - limfocite > 200000
⁃ Tratament - CHOP!

3. Leucemia cu celule păroase:

⁃ B>F
⁃ proliferare LB
⁃ Insuf medulara
⁃ Splenomegalie, hipersplenism
⁃ Hemograma - pancitopenie
⁃ Frotiu - celule Hairy
⁃ Biopsie osteomedulara - caracter rarefiat
⁃ Imunofenotipare - CD25, CD19, CD20
Tratament:
⁃ splenectomie
⁃ Alfa- interferon
⁃ Pentostatin
⁃ 2-clorodeoxyadenosine

! Diferenta intre imunohistochimie si flowcitometrie:

– Flowcitetria se face doar pe mediu lichid
– Pt piese solide se face imunohistochimia(se vede doar 1 Ac pe lama)
● Tr sa stim mutatiile!

Tratament:
● AML1, 2=prognostic pozitiv
● AML3=prognostic negativ
● Translocatia 15,17 =PML/RARA la promielocitara =prognostic pozitiv
● BCR-ABL= prognostic negativ
LA promielocitara:
este singura leucemie acuta cu promielocite! Receptorii pt acidul retinoic devine mutant.
Retinoizii ajuta la maturatie dupa stadiul de promielocit.
Tratament: le dai acod retinoic pt a forta celulele sa se matureze.
Se trateaza cu Acid transretinoic sau trioxid de arsenic. Nu se trateaza cu chimioterapie.

Tratament:
● LMA: <60 ani:transplant medular
● Cura de inductie: regula 3+7:
3 zile antraciclina(perfuzie rosie), 7 zile citarabina(in paralel perfuzie continua de la ziua 1) pt ca
avem nev sa prindem celulele in mitoza.
 ● La 14 zile de la terminare=aplazie medulara(scad toate valorile din sange pt ca e un tes cu
replicare inalta exact ca tes gastroint si piele)
● Risc de aparitie inf cu gram neg cel mai frecvent. Are febra: luam hemoculturi si dupa ii
dam antipiretic(algifen, nurofen) +Ab
Ii refaccem punctia med=rem completa
● Daca are rem completa, facem cura de consolidare
LAM = cura de consolidare: se face cu citarabina. Dupa pleaca acasa si se întoarce dupa 2 sapt.
O cura mai putin toxica decat cura 3 cu 7.
Se fac 3 cure de consolidare.
Dupa il urmăresc: control, hemograma, puncție doar cand avem citopenie
! Daca un pacient cu low risk recade, e high risk si trebuie sa reinducem remisiunea
La promielocitara: au CID, anemie, neutropenie, poate si evenimente hemoragice amenintatoare
de viata, TEP
Aida sau atra +trioxid de arsenic

LP 5:
Mielomul multiplu:
● normal <10% plasmocite
● Plasmocitoza reactiva - normala in infectii virale
● neoplazie plasmocitara
● Imunofenotipare
● Invazie medulara => citopenii
● Neutrofilie - in contextul IL-6
● Activarea osteoclastelor - RANKL => leziuni osteolitice ( fara margini sclerotice)
DD plasmocitom
MM de tip - IgA, IgG, MM micromolecular ( doar lant usor)
● Nefelometrie (nivelul de imunoglobuline) - o imunoglobulina cantitativ este mai mare =>
patologica, si un exces de un lant
– Frotiu - plasmocite; eritrocite in rulouri/ inglobate

Analize:
● Hipercalcemie
● Albumina - N/ scazutã
Afectare renala
Sd nefrotic - creste alfa2 pe electroforeza, scade albumina
● Electroforeza + imunofixare
● Nefelometrie - nivelul de lg
● FLCA - pentru lanturile usoare
● Proteinuria Bence Johnes
● Aspirat medular - pentru plasmocitom
 ● Imunofenotipare - pentru plasmocite
● Flowcitometrie
● Biopsie de os - Restrictia de lant usor => plasmocitele sunt monoclonale
● Rx/CT/RMN/Pet-Ct

Boala activa
= CRAB + cele 3 criterii de boala maligna
Examen:
Mielom
Leucemii
Limfoame
Anemie

CD 45=linie hematopoietica
CD 3 =limfoblasti line T
CD 34, CD TdT =blast, cel ffff tanara-blastica
AML 1, 2= prognostic bun
PML/RAR alfa=prognostic bun (promielocitara)
FTL3=prognostic prost

● Nesegmentate=2-4% este normal. Mai multe ins formula deviata la stg

● Metamielocit gigant=element patognomonic pt anemia megaloblastica
● Homocisteina si acidul malonic=din urina tot in a. megaloblastica

Leucemii acute (Ip)

1. Limfoblasticã
Tratament:
A. Inductie
● Mai mult de 2 citostatice
● Cura
Corticoterapie - Prednison ( cca 3S)
Danorubicina ( doxorubicina)
Vincristina
Ciclofosfamida
L-asparaginaza
G-CSF (nu se foloseste LAM)
● Profilaxia SNC
– Chimio prin punctia lombara
– ( MTX, citarabina, dexametazona)
B. Consolidare
• Sunt rulate med de la inductie încât pacientul sa nu capete rezistenta ( 6-9 cure)
C. Mentinere (2 ani)
● Low risk
mercaptopurina
MTX
● High risk
– Transplant
BCR-ABL
● Prognostic prost => transplant medular
● Imatinib - rezultat bun cu mai putina chimio ( antraciclina, vincristina)
● Pe baza de corticoterapie

CD3 - pentru limfoblasti de linie T

CD 34 - blast
TOT
CD 19, CD 22 - linia B
FISH
● MLL-AF4
● BCR-ABL
Daca au prognostic prost => trat Imatinib
Trombocitopenie severa < 50000

● Coloratia argentica arata fibroza

● Sdr mieloprolif=toate cu mutaitiile de JAK: LMC, policitemia vera,inca ceva
● Cronica nu are blasti peste 20%

Policitemia vera:
PV are poliglobulie. Te gandesti la cea secundara: altitudine, sportiv de performanta, fumator
Dozam eritropoietina
De ob face tromboze in teritoriul splahnic, au durere la niv pulpei deg(microtromboze), prurit
dupa dus
Trat: aspirina!!!

LIMFOAME:
Limfoame: hodg si NH
● H: mai putine cel neoplazice si mai multe celule inflamatorii, se vindeca, are 4 forme
clasice, linie B
● NH: mai multe celule neoplazice si mai putine celule inflamatorii, linie B si T
● Cura: R-CHOP(rituximab) =cura de baza pt linie B
● Toate limfoamele de linie T sunt agresive, cu exceptia celor cutanate.
● Q67=rata de proliferare
 ● Limfoamele agresive sunt tratabile.
● Limfom ultraagresiv de linie T: HTLV1
● Burkit-ul(limfomul ultraagresiv de linie B) rasp f bn la corticoterapie
Diagnostic:
● biopsie ganglionara (histopatologie, imunohistochimie)
● Cat de extinsa e boala? = stadializare: CT cu subst de contrast/ PET-CT ( dar nu le vede pe
cele car nu sunt avide pentru substanta respectiva - ex limfoamele indolente, limfoamele
cerebrale) / RMN. Ultima investigatie pt std: biopsia osteomedulara. Stadii:
Stadiul 1: o singura grupa ganglionara afectata(doar ingh, doar laterocerv)
Stadiul 2: doua grupe paralele de o parte si alta a diafragmului
Stadiul 3: supradiafrag si infradiafrag
Stadiul 4: diseminare(afectare organe parenchimatoasa) ficat, os , plaman
A- absenta semnelor generale de boala
B- prezenta semnelor generale de boala
1E- o singura determinare extraganglionara
Std 1 E(extragang) : limfom doar tiroida de ex
Tratament:
● Limfom difuz cu cel mare B: CHOP(6 cicluri) la 21 de zile
● In limfom NH faci un bilant intermediar dupa 3 cure de trat. Trebuie sa nu mai avem
adenopatii sau determinari. Facem CT sa vedem. Putem avea si rasp parțial= daca s-a
redus cu cel putin 50% e bine, continuam tt.
● La evaluarea finala facem un PET-CT. Aici trebuie sa avem raspuns complet.
● Pacientul trebuie sa vina din 3 in 3 luni pt examinare clinica si din 6 in 6 pt examinare
imagistica.
● In primii 2 ani avem cel mai mare procent de recaderi, dupa in urmatorii 5 ani. Dupa 5 ani e
puțin probabil sa recada. Daca fac recaderi dupa 5 ani, ne punem intrebarea daca e
aceeasi boala sau alta indusa de chimio. Atunci ii facem tratament de salvare. Dacă
raspunsul va fi complet de data aceasta ii facem autotransplant. Fibroza nu lasa
citostaticul sa intre acolo si putem face radioterapie la finalul chimio.
● Chimioterapia de salvare(nu contine medicamentele initiale): Rituximab, saruri de platina.

LH:
Tratamet:
Cura ABVD:
● Adriamycin (Doxorubicin Hydrochloride),
● Bleomycin,
● Vinblastine,
● Dacarbazine
-> 1 perfuzie din fiecare se face la 14 zile si atunci s-a incheiat un ciclu (administram in ziua 1 si
in ziua 14)
Dupa 2 cure se face bilantul intermediar cu PET-CT.
● Pacientii care raspund bine pot face 4/6 cure de chimioterapie si radioterapie
● Bilant final. Deci, facem: bilant initial, intermediar, final si urmărire.
● Recadere => cura de salvare, autotransplant
● Medicamente noi - Brentuximab, Nivolumab
● Recadere autotransplant => reobtinere remisiune => indicatie alotransplant