Limfomul Non-Hodgkin

1
 Definiție

Limfoamele non-Hodgkin sunt tumori maligne, care

se dezvoltă din celulele hemopoietice situate
extramedular.

2
 Epidemiologie
• Cele mai frecvente forme de
hemoblastoze.
• Nivelul morbidită3ții are tendință spre
creștere.
• Afectează persoanele de orice vâ rstă ,
inclusiv și copiii.
• Morbiditatea crește cu vâ rsta atingâ nd
cel mai înalt nivel la persoanele de
vâ rstă de peste 60 ani.
• Indicele morbidită ții în RM constituie
4,1 la 100.000 de populație.
• Tratamentul pacienților diagnosticați
în stadiile locale supuși tratamentului
asigură supraviețuirea de 5 ani la 75-
77%.
 Etiologia
• Translocații cromozomiale - Translocatia t (14; 18)
(q32; q21). Are ca rezultat juxtapunerea benzii 18q21 a
oncogenei inhibitoare de apoptoză bcl-2 langa regiunea
locusului lanțului greu al imunoglobulinei din banda
cromozomiala 14q32.
• Infecții - Virusul Epstein-Barr, Virusul leucemiei umane
cu celule T tip 1, Virusul hepatitei C, Herpesvirusul
asociat sarcomului Kaposi, infecția cu Helicobacter
pylori.
• Factori de mediu - Substanțe chimice (de exemplu,
pesticide, erbicide, solvenți, produse chimice organice,
produsi de conservare a lemnului, prafuri, coloranti ai
pă rului), chimioterapie, precum si expunerea la radiatii.
• Imunodeficiență - Boala celiacă , SIDA, imunosupresia
indusă
• Inflamația cronică - Sdr. Sjogren, tiroidita Hashimoto.
4
 Prognostic
• Rata de supravietuire la 5 ani a pacientilor cu LMNH este de
aproximativ 63%.
• Pacienții copii și adolescenții au rezultate mai bune decat
adultii cu limfom SNC.
• Prognosticul pentru pacientii cu LMNH depinde de urmă torii
factori:
– tipul histologic al tumorii
– stadiul tumoral
– vâ rsta pacienților
– marimea tumorii
– nivelul lactat dehidrogenazei serice(LDH),
– prezența sau absența bolii extraganglionare
5
6
 Patogenie

Limfom non- Hodgkin

Limfocite Tumoarea Absența celulei Reed-

Sternberg

Mai des

7
Procesul primar extranodal Organ limfoid secundar
Organ limfoid primar

Sânge

Localizarea celulelor B

Cu celule B
8
 Celule B

Celule
plasmocitare

Anticorpi(Ig)

9
 Celule B activate, cu CD19,
CD21 pe suprafață

Se activează când se
întalnește cu Ag

Centroblast, care
proliferează 10
 Manifestă ri clinice
Sunt determinate de varianta
morfologică și localizarea primară a
focarului tumoral.

Cel mai frecvent afectează :

• GL periferici,
• retroperitoneali,
• abdominali,
• mai rar mediastinali.

11
Inițial se mă rește un GL. Pe mă sura creșterii lui se afectează și ceilalți.
Lipseşte consecutivitatea în ră spâ ndire.
Dezvoltarea extranodală mai frecvent afectează inelul Waldeyer(amigdale
palatine, nazofaringe, amigdala lingvală ) și TGI(stomac, IS, IG). Se
înregistrează cazuri de afectare primară a esofagului, duodenului, ficat,
splina mai des la cei cu varianta prolimfocitară , oasele, pielea etc.
Procesul patologic cel mai des se extinde spre zonele vecine de GL, 24%-
la distanță .

12
 Manifestă ri clinice
• Tulburari de deglutitie, disfonie, surditate in afectarea inelului Waldayer;
• Epigastralgii, greata, varsaturi, sdr. de malabsorbtie;
• Semne de compresie nervoasa si iritatie meningeana (posturi vicioase ale corpului, varsaturi in
jet, fotofobie, redoare de ceafa) in afectarea SNC;
• Tuse, durere toracica, sindrom de vena cava superioara in prezenta adenopatiilor mediastinale;
• Edeme ale membrelor inferioare, dureri abdominale, senzatia de plenitutide precoce
postprandiala, hemoragii GI.

13
Clasificarea clinică internaţională
(1971, Ann-Arbor (SUA)

14
 Stadiul 1

Afectarea unei singure regiuni ganglionare sau a

unui singur organ extralimfatic (IE) 15
 Stadiul 2

Afectarea a două sau mai multor regiuni ganglionare de

aceeaşi parte a diafragmului sau afectarea unui organ
extralimfatic şi a unei sau mai multor regiuni ganglionare de
aceeaşi parte a diafragmei (IIE) 16
 Stadiul 3

Afectarea a două sau a mai multor regiuni ganglionare pe

ambele pă rţi ale diafragmei, care poate fi însoţită de
afectarea localizată a unui organ extralimfatic (IIIE) sau de
afectarea splinei (IIIS) ori a ambelor (IIISE) 17
 Stadiul 4

Afectarea difuză sau diseminată a unui ori a mai multor organe

extralimfatice sau ţesuturi cu afectarea ganglionilor limfatici
A- fă ră simptome de intoxicare generală
B- cu simptome de intoxicare generală 18
 Complicații

– Citopenii (neutropenie, anemie, trombocitopenie) secundar infiltrarii

mă duvei osoase;

– Probleme respiratorii secundare revă rsatului pleural și/sau leziunilor

parenchimatoase.

– Compresia maduvei spinarii secundar metastazelor vertebrale.

– Probleme neurologice secundare limfomului SNC primar sau meningitei

limfomatoase.

– Obstrucție gastro-intestinala, perforare și hemoragie la un pacient cu

limfom GI (pot fi cauzate de chimioterapie).

– Leucocitoza (limfocitoză ) în faza leucemică a bolii

19
Diagnostic de laborator

20
 Hemograma

In stadiul incipient - hemograma normala.

Progresare:
– Anemia secundara prin infiltrarea mă duvei osoase, hemoliza autoimună (în
special asociată cu limfom cu limfocite mici/ leucemie limfocitară cronică ,
sâ ngerare, anemie de boli cronice.
– Trombocitopenie, leucopenie sau pancitopenie secundara infiltrarii mă duvei
osoase sau citopeniilor autoimune.
– Limfocitoză cu celule maligne circulante (frecvente la pacienții cu limfoame
de grad scă zut).
– Trombocitoză (sindrom paraneoplazic asociat cu limfoame sau reactiv
secundar pierderii de sâ nge).

21
 Studii biochimice din ser

– Creșterea concentrației de lactat

dehidrogenază (LDH): indică un prognostic
prost; se corelează cu încărcătura tumorală
crescută.

– valori anormale ale testelor funcției hepatice

(LFT): secundar implicarii hepatice, creșterii
tumorale hipermetabolice, inflamației cronice.

– Hipercalcemia: la pacienții cu formă acută de

limfom/leucemie cu celule T adulte(ATLL)
22
 Radiografia

O radiografie pulmonara poate identifica adenopatie hilara sau mediastinală,

efuziuni pleurale sau pericardice și implicarea parenchimatoasa.
Radiografia toracică poate demonstra o masă mediastinalå voluminoasa,
care este asociata cu limfom mediastinal primar cu celule B mari sau limfom
limfoblastic.

23
 Tomografie Computerizată
• O scanare CT cervicala, torace, abdomen si
pelvis este folosita pentru a detecta
ganglionii limfatici, hepatosplenomegalia sau
defectele de umplere la nivelul ficatului și
splinei.
• O scanare osoasă este dispusă doar la
pacienții cu dureri osoase, fosfataza alcalină
crescută sau ambele.
• Scanarea cu galiu este o optiune in cazurile
selectate de LMNH. Aceste scană ri pot
detecta sediile inițiale ale bolii, reflecta
raspunsul la terapie. Această scanare este
pozitiva la aproape toti pacientii cu limfoame
agresive și foarte agresive și la aproximativ
50% dintre pacienții cu limfoame indolente
la diagnostic. 24
25
LNH sino-orbital

26
 Biopsia
Biopsia excizionala a ganglionilor limfatici este necesara,
deoarece diagnosticul de limfom se bazează foarte mult pe o
evaluare atentă a arhitecturii ganglionare modificate care
însoțește infiltratele limfomatoase. Aspirația cu ac fin (FNA)
este insuficientă pentru stabilirea unui diagnostic;

27
 RMN

Se recomanda un RMN cerebral si al maduvei spinarii la

pacienți care sunt suspectați de a avea limfom primar
SNC, meningita limfomatoasa, limfom paraspinal sau
invadarea corpului vertebral de limfom.

28
 Diagnostic diferențial
LNH indolente Leucemia limfocitară
cronică

Zona primară Toate grupele de GL măriți

(un singur focar) uniform

Nu există corelație dintre nr. Există corelație dintre nr.

Leucocite Leucocite

Afectare în focar a măduvei Afectare difuză a măduvei

osoase. spinării

În dependență de variantă, CD5, CD23

are markeri specifici.
29
 Tratamentul
• Indolente:

St.I şi II - 3 cicluri de polichimioterapie cu radioterapie

ulterioară locoregională şi încă 3 cicluri de
polichimioterapie(R-COP, R-CHOP)
St. III şi IV - iniţial chimioterapeutic mai puţin intensiv. În
cazurile de vârstă peste 65 de ani şi la cele cu patologii
concomitente cardiovasculare, diabet zaharat, etc. se
recomandă monochimioterapia cu Clorambucilum sau
Cyclophosphamidum sau Vincristinum.
Formaţiuni tumorale masive- R-COP, R-CVLP- 6-10-12 cicluri
Anticorpi monoclonali - anti-CD 20 Rituximabum
30
 Tratament
• Agresive

o St. I şi II - tratamentul chimioradioterapeutic: 3 cicluri de PChT+RT +

3 cicluri de PChT. În calitate de tratament chimioterapeutic se
recomandă schema R-CHOP.
o Anticorpi monoclonali anti-CD20 ca Rituximabum
o În stadiile cu afectarea tractului gastrointestinal este raţional de
efectuat rezecţia sectorului afectat cu tratamentul ulterior chimio-
radioterapeutic după principiile generale.
o În perioada de leucemizare - tratamentul se efectuează după
principiile tratamentului leucemiilor acute.
o La toate ciclurile de PChT se vor folosi antiemetice:
1. Metoclopramidum 10 mg i.v. + Dexamethasonum 4 mg i.v.
2. Ondansetronum 8 mg i.v. + Dexamethasonum 4 mg i.v.

31