Patologia seriei limfocitare

LIMFOCITELE T
 80% din limfocitele circulante

 Subtipuri:
LIMFOCITELE T CITOTOXICE – rol in imunitatea mediata
celular: distrug patogenii intracelulari, celulele canceroase,
tesuturi transplantate
LIMFOCITELE T REGLATOARE - ( helper si supresoare)-
controleaza activarea si activitatea limfocitelor B
LIMFOCITELE T CU MEMORIE - provin din limfocitele T
activate dupa expunere la antigene
 LIMFOCITELE B ȘI NK
LIMFOCITE B
 10 – 15% din limfocitele circulante
 Se diferentiaza in plasmocite dupa contactul cu un antigen
 PLASMOCITELE →Ac (Ig): rol in imunitatea umorala
 LIMFOCITE B CU MEMORIE –provin din diviziunea
limfocitelor B activate dupa contactul cu antigenul

LIMFOCITE NK
 5 – 10% din limfocitele circulante
 Sunt supraveghetori imunologici: ataca celulele normale
infectate cu virusuri, celulele canceroase, celulele straine
 Principalele cauze de limfocitoză
1. Reactive

 Infecţii virale: rubeola, rujeola, varicela, mononucleoza,

hepatita virală, infecţia cu citomeglic, haemofilus influentze,
Coxsackie, HIV, infecţia cu HTLV (virus limfotropic uman)
 Infecţii bacteriene: tusea convulsivă, bruceloza, tuberculoza,
silifis, rickettsi
 Post splenectomie
 Boli endocrine: Addison, hipotiroidism, insuficienţa hipofizară
 Boala Gaucher
 Timom
 2. Limfoproliferări:

- leucemia limfatică cronică

- limfoame non-Hodgkin leucemizate

 Plasmocitoza

 Nu este un fenomen foarte rar

Reactiv: infectii virale, stări post vaccinale, limfadenopatie

angioimunoblastică, administrare de streptokinază
Boli maligne: mielom, leucemia cu plasmocite
(peste 2x10-9/L)
Limfopenia
Cauze de limfopenie:

 Stresul acut din intervenţii chirurgicale, arsuri, insuficieţă hepatică

fulminantă
 Insuficienţă renală acută şi cronică (inclusiv la pacienţii dializaţi)
 Sindromul Cushing si administrarea de corticoizi
 Limfomul Hodgkin
 SIDA în ultimele faze de boală
 Terapia cu eritropoietină
 Alcoolism
 Anemia aplastică
 Agranulocitoza
 LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA
 Definitie
- boala clonala caracterizata prin acumularea de limfocite mature B in maduva, sange,
ganglioni limfatici, splina ficat, si uneori si in alte organe.
 Epidemiologie
- 30% din totalul leucemiilor
- 20-30/100.000/an
- varsta medie la dg = 70 ani
- 90% peste 50 de ani
Raport barbati/femei= 2/1
 Etiopatogeneza
- factori genetici - incidenta familiala crescuta
- incidenta crescuta a - bolilor autoimune
- cancerelor solide
- heterozigoti ai genei mutatiei ataxiei-teleangiectaziei (ATM) -
incidenta crescuta a LLC
- factori infectiosi -Asia de SE, Japonia - HTLV - induce ATLL
Celula de origine: - limfocitul B cu memorie (CD27)
- cu mutatia genei IgV (del3q14) - progn fav
- fara mutatia genei IgV (12+) - progn nefav
Particularitarea limfocitului malign din LLC - exprima un marker membranar specific
limfocitului T-CD5
Inhibarea apoptozei
 Tablou clinic
Debut
- Asimptomatic - Examen periodic
- Astenie, fatigabilitate
Sindrom tumoral (sesizat de pacient) - adenopatii
- splenomegalie
Infectii recurente
Sindrom de insuficienta medulara
Examen obiectiv
Sindrom tumoral
- adenopati bilaterale, indolore, simetrice
- Splenomegalie
- Hepatomegalie
- Infiltratie limfocitara a – tegumentelor fetei
- tubului digestiv
- amigdalelor
Sindrom de insuficienta medulara:
- Sindrom anemic
- Sindrom infectios - sinuzita
- pneumopatii
- Sindrom hemoragipar: - cutanat
- mucos
Manifestari neurologice foarte rare
Leziuni osteolitice rare, osteoporoza frecventa
Sindrom de hipervascozitate
 Date de laborator
Hemoleucograma
- Limfocitoza > 15 000, deseori > 100 000
- Anemia - prin insuficenta medulara
- AHAI - reticulocitoza
- hiperbilirubinemie indirecta
- test Coombs pozitiv
- hipersplenism
- pierderi digestive
- Trombopenie prin - insuficienta medulara
- mecanism imun

Morfologia limfocitelor - limfocite adulte

- umbre Gumprecht
- variante - procent mic de celule cu alura plasmocitara
sau prolimfocite
Imunofenotiparea -
Confirmarea tipului de hemopatie limfoida
- linie B: CD19, CD20, CD23
- caracteristic LLC-CD5
- coexpresia CD19 - CD5 este caracteristica bolii
- expresie mai slaba a Ig de suprafata decat pe limfocitele B normale
 Confirmarea monoclonalitatii
Ig de suprafata au un singur tup de lant usor: k sau 
Medulograma - infiltrat limfocitar
BOM – nu are valoare diagnostica decat in stadiile incipiente ale bolii
- prognostic: tipul infiltratului limfocitar: - nodular
- interstitial
- difuz
- mixt
- eritroblastopenie pura
Biopsia ganglionara - nu e de rutina pentru diagnostic
Tuburari ale imunitatii - umorale
- celulare
Anomalii citogenetice
- deletia 13q - prognostic favorabil
Trisomia 12, del 17 p- - prognostic defavorabil
Modificari bioumorale - LDH crescut
 Diagnostic - 2 microglobulina crescuta
a) Pozitiv
- Limfocitoza periferica >15 000
- Fenotip limfocitar: CD19, CD20, CD23 (de linie B) si CD5
- Expresie slaba a Ig de suprafata
- Monoclonalitate - un singur tip de lant usor al sIg
- Expresia slaba a sIg
b) Diagnostic diferential
- LNH leucemizate - morfologia limfocitelor
- imunofenotiparea

- Leucemia cu celule paroase - pancitopenia

- aspectul celulelor
- splenomegalia
- fibroza medulara
- Limfocitoza infectioasa – virala - CMV
- Mononucleoza infectioasa
- HAV
- varicela, rujeola
- Coxackie A, Echo
- toxoplasmoza
Dg # - limfocite policlonale
Imunofenotipare - predomina limfocitele T, cu aspect normal
- limfocitoza medulara redusa sau absenta
- limfocitoza se reduce in timp
Evoluţie, prognostic

Modalităţi evolutive particulare:

- Sindrom Richter - transformare in LNH cu grad inalt de malignitate

(imunoblastic)
5-10% din cazuri
rezistent la chimioterapie
clinic - cresterea in volum a unei adenopatii,
semne generale

- Malignităţi secundare (cancere epiteliale) - complicatie

  Complicatii
- Infectii
- prima cauza a mortalitatii
- cauza: - neutropenia
- hipogamaglobulinemia
- deficit al imunitatii celulare
- tip: - bacteriene
- virale
- fungice
- hemoragii
- malignitatile secundare
- anemia hemolitica autoimuna

 Tratament
Criteriile de incepere a tratamentului
- Prezenta semnelor generale (transpiratii nocturne, scadere in greutate > 10%)
- Anemie, trombocitopenie progresive
- Anemie sau trombopenie autoimuna refractara la corticoizi
- Mase ggl mari (>10 cm), sau hepato/splenomegalie importanta (>6 cm sub rebord)
- Infectii frecvente, cu sau fara hipogamaglobulinemie
- Timp de dublare al leucocitelor < 6 luni
 Mijloace terapeutice
 Chimioterapia
- Clorambucil (Leukeran)
- Ciclofosfamida (Endoxan)
- analogi de purine: Fludarabina
- 2-Clor-Deoxiadenozina
 Corticoterapia (Prednison)
 Polichimioterapia
- COP
- mCHOP
 Radioterapia
 Splenectomia
 Leucafereza
 Transplantul de celule stem - autolog
- alogenic
 Imunoterapia (Ac monoclonali)
- antiCD20 - Mabthera (Rituximab)
- anti CD52 - Campath
 Tratamentul complicatiilor

Anemia, trombocitopenia prin insuficienta medulara

- Transfuzii - de masa eritrocitara

- masa trombocitara

-Tratamentul infecţilor
- Antibiotice cu spectru larg
- Ig iv in doze mari
- Vaccinurile cu virusuri vii - contraindicate
- Vaccinarea antigripala – posibilă, dar cu beneficiu discutabil

- Citopeniile imune

- Anemia, trombopenia autoimuna

- corticoizi ± ciclofosfamida
- splenectomia

- Eritroblastopenia auto-imuna
- corticoterapia ± Ciclosporina
 Protocol terapeutic
 -pacientii care prezinta deletia 17p
 rezistenti la chimioterapie
 terapia de electie:Ibrutinib
-pacientii <65 de ani, dara comorbiditati
-terapia de electie:RFC (Rituximab, Fludarabina, Ciclofosfamida)
-pacientii >65 de ani, cu comorbiditati
-se prefera terapii cu agenti noi:
-Ibrutinib(inhibitor de tirozinkinaza)
-obinutuzumab (Anti CD 20 umanizat)
Pacienti cu LLC refractar sau recazut:
-RFC
-Ibrutinib
-Ofatumumab
-Idelalisib-inhibitor de Phisfatidil Inozitol 3 kinaza
-Venetoclax-inhibitor de bcl2
-Bendamustin
 LEUCEMIA CU CELULE PAROASE (HCL)
 Epidemiologie
- 2% din totalul leucemiilor
- Vârsta medie: 50 de ani
- Incidenţa mai mare la bărbaţi
- Etiopatogeneza
- Celula păroasă aparţine liniei limfoide B
- Celula păroasă eliberează un inhibitor al hematopoezei normale

 Tablou clinic
- Semne generale
- Splenomegalie
- Sindrom anemic
- Sindrom hemoragipar
- Sindrom infectios
 Date de laborator
- Pancitopenie: - anemie
- leucopenie
- trombocitopenie
- Celule “păroase” - 20-100%
- celula mare
- prelungiri citoplasmatice
- nucleu excentric
Citochimic - Fosfataza acide tartrat rezistenta
Celula păroasă este o celulă de linie B
- Puncţie medulară - alba
- BOM: - fibroză
- infiltrat cu celule mononucleare, înconjuraţi de un halou clar citoplasmatic
- Examen histologic al splinei
- infiltraţia pulpei roşii cu celule păroase
- atrofia pulpei albe
 Diagnostic
 Pozitiv: - Splenomegalie
- Pancitopenie
- Prezenta celulelor “păroase”
- Fibroza medulară pe BOM
 Diferenţial: - LLC
- LPL
- AA
- MMM
- SMD
 Complicaţii
- Infectii
- Leziuni osteolitice
- Hemoragii
- Vasculite

 Tratament
- Splenectomia
- Alfa-interferon
- Deoxycoformicina (Pentostatin)
- 2-Clor-deoxiadenozina (Cladribine)

 Tratamentul complicaţiilor
- Infectii - antibiotice
- Vasculite - corticoizi
- Osteolize - radioterapie
 GAMAPATIILE MONOCLONALE

 Def: Proliferări ale unei singure clone producătoare de imunoglobuline

 PROLIFERAREA CONTROLATA
- Gamapatia monoclonala cu semnificaţie necunoscută
- Sindromul cronic al aglutininelor la rece
- Proteine M tranzitorii

 PROLIFERAREA NECONTROLATA
- Mielom multiplu
- Plasmocitom solitar osos
- Leucemia cu plasmocite
- Macroglobulinemia Waldenstrom
- Amiloidoza
- Boala lanţurilor grele
GAMAPATIA MONOCLONALA CU SEMNIFICATIE NECUNOSCUTA(GMSN)
 Def - Prezenţa unei proteine M (monoclonale) în absenţa unei hemopatii maligne
 DIAGNOSTIC
 Pozitiv
- Proteina M<3g/dl (<2g/dl IgA)
- Proteina Bence –Jones absentă
- Plasmocitoza medulară < 10%
- Absenţa anemiei
- Absenţa hipercalcemiei
- Funcţie renală normală
- Absenţa leziunilor osteolitice
- Nivel stabil al proteinei M pe termen lung
- Absenţa altei limfoproliferări maligne (LNH, LLC)
 Diferenţial
- GM maligne
- nivelul proteinei M
- plasmocitoza medulara
- index mitotic redus in GMSN
- urmaririe clinica si biologica de lunga durata
 Evoluţie, prognostic
- Proteina M rămâne stabilă
- Progresie spre GM maligne (24%) - în medie la 10 ani de la diagnostic
 Tratament
Urmărire clinică şi biologică periodică
 MIELOMUL MULTIPLU
 Definiţie
- Afectiune malignă determinată de proliferarea plasmocitelor maligne care:
- invadează MO
- produc leziuni osteolitice
- secretă proteine monoclonale
 Epidemiologie
- Incidenţa - 3-4/100.000 loc/an
- reprezinta 1% din totalul bolilor maligne
10-15% din hemopatiile maligne (a II-a după LNH)
Vârsta medie de dg - 61 de ani (incidenţa maximă 70 de ani)
- Raportul bărbaţi/femei = 3/2
- Incidenţa mai crescută la populaţia de culoare
- E responsabil de 1-2 % din mortalitatea prin cancer
 Etiologie
- Factorul genetic
- Radiatiile
- Stimularea antigenică continuă
 Patogeneza
Malignizarea plasmocitului - etape
- proliferare controlata - GMSN
- anomalii cromozomiale - activarea unor oncogene - proliferare necontrolata
- interacţiunea plasmocitului malign cu celulele micromediului – IL6: - secreţie autocrina
- secretata de celulele micromediului
 Consecinţele proliferării plasmocitelor maligne
 Consecinţe locale
- Inhibarea functiilor medulare:
- inhibarea hematopoezei-
- eritopoeza — anemie
- granulopoeza — infectii
limfopoeza B — scăderea sintezei Ig normale - infectii
megacariopoeza — trombocitopenie
- inhibarea osteoformarii
- Activarea osteoclastului-----leziuni osteolitice
 Consecinţe generale
- Insuficienţa renală
- eliminarea urinara de lanturi usoare - afectare tubulara
- infectiile urinare
- hipercalcemia
- hiperuricemia
- amiloidoza
- infiltratia cu plasmocite
- hipervâscozitatea
- Sindromul de hipervâscozitate
- Amiloidoza
- Anomalii ale hemostazei
- Crioglobulinemia
- Hipercalcemia
 Tablou clinic
- perioada asimptomatică — 20 de ani
- dureri osoase -70%
- fracturi pe os patologic
- Hipercalcemie - poliurie, polidipsie, greturi, varsaturi, constipatie
- insuficienta renala: acută, cronică
- manifestari neurologice:
- paraplegie (prabusire osoasa, compresiune medulara)
- polineuropatie senzitivo-motorie
- sindrom de hipervascozitate
 Examen obiectiv
- paloare
- sindrom hemoragipar
- tumori osoase
- sensibilitate osoasa
- plasmocitoame extramedulare
 Date de laborator
 Hemograma
- Anemia: - insuficienţa meduară
- hemodiluţie
- insuficienţa renală
- hemoliza
- Leucocite - normale sau scăzute
-Trombocite: - normale sau scăzute
 Tablou sanguin
- normal
- hematii în fişicuri
- rar, prezenţa plasmocitelor maligne (leucemia cu plasmocite)
 VSH accelerat
 Medulograma
- Infiltrat cu plasmocite maligne 10-90%
- BOM - infiltrat nodular cu plasmocite

 Examinări biochimice
- Proteine totale crescute
- Electroforeza proteinelor serice
- Electroforeza proteinelor urinare
- Proteinuria Bemce-Jones
- Imunelectroforeza - Ig monoclonala
- Hipercalcemie
- Hiperuricemie
- Functia renala - uree, creatinina, clearance creatininic
- LDH
 2 microglobulina
 Anomalii ale coagularii
 Anomalii citogenetice (deletia bratului lung al cromosomului 13, anomalii ale cr 14)
 Examinari radiologice
- radiografia standard
- RMN
Leziuni osoase: - osteoliza: calota, coaste, stern, clavicula, vertebre, bazin
- osteocondensare
 Diagnostic - osteoporoza

≥ 10% plasmocite monoclonale in maduva osoasa (biopsie-

tumora cu plasmocite)
Proteina monoclonala in ser si/sau urina
Afectare organica (criteriile CRAB)
-hipercalcemia
-insuficienta renala (creatinina>2mg/dl)
-anemia (Hb<10mg/dl
-afectare osoasa (leziuni osteolitice, osteopenie, fracturi
patologice)
Probleme legate de diagnostic:
-subiectivitate in interpretarea mielomului multiplu
simptomatic (nu se precizeaza examinarea)
 Clasificarea ISS
Stadiul I
2 microglobulina < 3,5 mg/dl
albumina  3,5g/dl
Stadiul II
Fie 2 microglobulina < 3,5 mg/dl si albumina < 3,5 g/dl
Fie 3,5 mg/dl < 2 microglobulina < 5,5 mg/dl
Stadiul III
2 microglobulina  5,5 mg/dl
 Diagnostic diferenţial
- GMSN
 Boli asociate cu plasmocitoza:
- Tbc
- Sifilis
- Cancere metastatice
- Colagenoze
 Boli asociate cu GM
- colagenoze
- boli cutanate: pyoderma gangrenosum
- bolihepatice: hepatita cronica, ciroza
- neoplazii, B, non B
 Boli asociate cu leziuni osteolitice:
- Metastaze osoase
- Hiperparatiroidism
 Tratament
Măsuri cu caracter general
 Leziunile osoase
- Evitarea mişcărilor bruşte
- mobilizare în funcţie de toleranţă
- antialgice
- Iradiere locală
- Bifosfonaţi (complicaţii osoase)
- Tratamentul hiperuricemiei: Alopurinol – 300 mg/zi
- Tratamentul hipercalcemiei
- hidratare
- diuretice
- corticoizi
- bifosfonati
- Tratamentul insuficientei renale
- Tratamentul anemiei - Eritropoetina
- Chimioterapia
- Monochimioterapia
- Melphalan (Alkeran)
- Ciclofosfosfamida
Polichimioterapia
- VMCP (Alexanian)
- VCAP
- VAD
- Dexametazona
- interferonul
- Transplantul medular
- autolog
- alogenic

Mijloace terapeutice noi

- Thalidomida
- Lenalidomida
- Inhibitori ai proteozomilor:
-Bortezomib (Velcade)
-Carfilzomib (Kyprolis)
-Ac monoclonal anti CD38-Daratumumab
-Inhibitori de histondeacetilaza:Panobinostat
- Atitudine terapeutică actuală
- Pacienţi sub 65 ani:
 - tratament de inducţie: Bortezomib, Dexametazon,
Thalidomida, Lenalidomida,etc
 - autotranslpant de celule stem (unic sau dublu)
 - tratament de consolidare
- tratament de întreţinere
 - Pacienţi peste 65 ani:
 - agenţi terapeutici noi
 MACROGLOBULINEMIA WALDENSTOM
Macroglobulinemia = creştera concentraţiei serice a IgM, monoclonale.
 Condiţii de apariţie a unei Ig M
- Boli benigne
- Macroglobulinemia esenţială
- Sindromul cronic al aglutininelor la rece
 Neoplazii
- Macroglobulinemia Waldenstom
- Mielomul multiplu IgM
- Plasmocitomul solitar secretant de IgM
- LLC
- LPL
- LNH
 Epidemiologie
Incidenţa - 0,15 - 0,30/100.000 loc/an
Incidenţa maximă - 60-70 ani
 Tablou clinic
- Semne generale
- Paloare
- Adenopatii
- Hepatosplenomegalie
Manifestări hemoragice
- Hipersensibilitate la frig
- Sindrom de hipervascozitate
- Polineuropatie senzitivo-motorie
 Date de laborator
Hemograma: anemie: - hemodiluţie
- insuficienţă medulară
- hemoliza imuna
- hemoragii
Leucocite - normale, scăzute, crescute
Trombopenie
Hematii în fişicuri
VSH accelerat
Medulograma: INFILTRAT LIMFOPLASMOCITAR
Examinări biochimice
- Proteine totale crescute
- IgM monoclonal, mult crescut
- Insuficienţă renală: uree, creatinină crescute
Cauza: - leziuni glomerulare: depunere IgM pe faţa
endoteliala a membranei bazale glomerulare
Test Coombs, aglutinine la rece frecvent pozitiv
- Rar - hipercalcemie
- leziuni osteolitice
 Diagnostic
 Pozitiv
- organomegalii
- infiltrat medular limfoplasmocitar
- Ig M monoclonal
 Diagnostic diferenţial
- MM IgM
- Macroglobulinemiile secundare (LLC, LPL, LNH)
 Evoluţie, prognostic
SV medie - 4-5 ani
Factori de prognostic negativ
- vârsta > 65 de ani
- albumina < 4g/dl
- prezenţa citopeniilor
 Tratament
Supraveghere
Chimioterapia
- Clorambucil (Leukeran)
- Ciclofosfamida
- Corticoterapia
Polichimioterapia
- COP, CHOP
- Plasmafereza
 Un bărbat de 65 de ani, cu paloare, subicter scleral, splina 2 cm sub
rebord
 cu adenopatii generalizate de 1,5 - 2 cm diametru, axilar,
supraclavicular, inghinal
 prezintă următoarea hemograma: Hb=14 g%, L = 22 000, Tr =
220.000/mm3,
 Tablou sanguin: neutrofile 29%, limfocite 71%, monocite7%,
eozinofile 2%, bazofile 1%.
Diagnosticele posibile sunt:
 a) leucemie acuta limfoblastica
 b) leucemie limfatica cronica
 c) mielom multiplu
 d) limfom Hodgkin
 e) limfocitoza reactiva (infectie virala)
Enumeraţi câteva elemente din anamneza si
examenul obiectiv necesare pentru diagnostic.
Argumentaţi.

Enumeraţi câteva examinări de laborator necesare

pentru diagnostic. Argumentaţi.
Dintre examinările necesare pentru a diferenţia o
limfocitoza reactivă (infecţie virală) de o leucemie
limfatică cronică la debut fac parte:

a) examenul morfologic al măduvei osoase

b) examinări virusologice
c) hemoleucograma
d) cariotipul medular
e) imunofenotiparea limfocitelor din sângele periferic
 LIMFOAMELE MALIGNE

Adenopatiile superficiale - diagnostic

Diferenţierea unei adenopatii de alte tumefieri non-ganglionare, în funcţie de topografie:
● Regiunea cervicală:
- afecţiune a glandelor salivare (litiaza, tumora, inflamatie)
- nodul tiroidian
- lipom
- fibrom
- anevrism
- tumora a glomusului carotidian
● Regiunea axilară:
- chist sebaceu
- hidrosadenita
● Regiunea inghinală:
- hernie
- anevrism
- ectopie testiculară
- limfangiom
● Caracterele adenopatiei:
topografia:
- reg cervicală
- lanţurile jugulo-carotidiene
- submaxilare
- submentoniere
- mastoidiene suboccipitale
- spinale
- reg supraclaviclară
- reg axilară
- reg inghinală
- reg epitrohleară
caracterul izolat sau nu al adenopatiei
dimensiunea
consistenta
sensibilitatea
mobilitatea

Nici unul din caracterele clinice nu permite diferenţierea între natura benignă sau
malignă a adenopatiei.
● Orientare diagnostică

 Anamneza
- vârsta
- antecedente
- profesia
- tratamente (hidantoine)
- episoade infecţioase recente
- vaccinări recente (BCG)
- animale (toxoplasmoza)
- ritmul de creştere al adenopatiei:
- semne functionale locale şi regionale (disfagie, edeme)
- semne generale:
- slăbire în greutate
- transpiraţii
- febră

 Examen clinic general:

- teritoriile de drenaj ale adenopatiei
Examen clinic general
Depistarea altor adenopatii
Depistarea unei splenomegalii, hepatomegalii, hipertrofii amigdaliene
 Diagnostic etiologic
- depistarea unei cauze infecţioase (în funcţie de localizare)
- bacteriene
- virale (rubeola, rujeola, parotidita)

 Examinări paraclinice:
- hemograma
- VSH
- proteine totale, electroforeza
- examinări radiologice
- examen ORL
- examen stomatologic
- examen ginecologic
-examen serologice: mononucleoza infecţioasă, HIV CMV, Toxoplasmoza,
sifilis
- IDR la tuberclina
- probe bacteriologice de la o presupusă poarta de intrare
- biopsia unei eventuale formaţiuni tumorale (sfera ORL, mamară, etc.)

 Diagnostic
- puncţia ganglionară (orientativă)
- biopsia ganglionară - diagnostică
 LIMFOMUL HODGKIN
- afecţiune malignă a ţesutului limfoid
 Epidemiologie
- un pic: 15 - 35 de ani
- un pic tardiv, după 50 de ani
 Etiologie
- factori infecţioşi: EBV, HIV
- factori de mediu
- factori genetici
 Fiziopatologie
- celulele maligne: celulele Reed Strernberg
- celula limfoidă B derivată din centrul germinativ
- anomalii citogenetice: instabilitate genomică
- secretă citokine şi exprimă receptorii acestora: semne generale, imunodepresie
 Tablou clinic
- adenopatii periferice unice sau multiple
● Semne generale
- scădere în greutate (> 10% din greutatea corporală)
- febră
- transpiraţii
● Semne de compresiune:
- sindrom de vena cava superioară
- sindrom de compresiune medulară sau radiculară
- adenopatiile subdiafragmatice sunt rareori compresive
Hepatoslenomegalie (rară)
Pleurezie, pericardită
Dureri osoase (localizare osoasă)
Localizare în sfera ORL: inel Waldeyer, cavum
Localizari digestive, cutanate, rare
Localizarile pulmonare (de obicei nu au expresie clinică)

 Examinări de laborator
Sindrom inflamator
Hipereozinofilie şi limfopenie
Anergie la tuberculina
Uneori pancitopenie (afectare medulară)
Puncţia ganglionară (orientativă)
Biopsia ganglionară
Adenopatii superficiale
Adenopatii profunde
- celula Reed Sternberg: celula mare cu nucleu bilobat sau multilobat
- celula Hodgkin
- tipuri histologice:
- predominanţă limfocitară (nodulară sau difuză)
- scleroză nodulară
- celularitate mixtă
- depleţie limfocitară
 Bilanţ preterapeutic
- examen clinic
- examinări radiologice:
- Rx toracic, ecografie abdominală, CT toraco-abdomino-pelvin, PET-scan
- biopsie osteo-medulară
- ex ORL

 După aceste examinări: stadializarea Ann Arbor

- St I - o singură arie ganglionară afectată (sau 2 teritorii ganglionare contigue)
- St II - 2 sau mai multe teritorii ganglionare afectate, de aceeaşi parte a diafragmului
- St III - afectare ganglionară supra şi subdiafragmatică
- St IV - afectare viscerală extraganglionară (nu prin contiguitate)
Dacă există o afectare prin contiguitate de la un teritoriu ganglionar, se adaugă litera E.
Splina este considerată un teritoriu ganglionar: interesarea i: litera S
Prezenţa semnelor generale: B, absenţa lor: litera A
● Semne biologice de evolutivitate
- VSH > 40 mm
- fibrinogen > 5 g/l
- hipoalbuminemie < 30 g/l
- hiperα2globulinemie > 10 g/l
- hipergamaglobulinemie > 20 gama/l
- hiposideremie < 9 µmol/l
- hiperleucocitoza >12.000/mm3
- evolutivitatea biologică este indicată prin: a<2 semne; b>2 semne
Alţi factori de prognostic:
- evoluţia sub tratament
- LDH
- vârsta
- masa mediastinală > 45% din diametrul toracic
● Complicaţii
- sindrom de compresiune
- infecţii
● Complicaţii hematologice (pancitopenie)
Azoospermia (postchimioterapie)
Cancere secundare (postchimio, radioterapie)
Tratament

Formele localizate (stadiile I şi II)

- fără factori de prognostic nefavorabili: 3-4 cure de polichimioterapie urmate

de iradiere
- cu factori de prognostic nefavorabili: chimioterapie mai agresivă, un nr. mai
mare de cicluri (6) urmat de iradiere

Formele avansate (stadiile III şi IV) - chimioterapie: 6-8 cicluri

Reşute

Forme rezistente: tratamente intensive: chimioterapie agresivă+autotransplant de celule

stem hematopoetice
 LIMFOAMELE NON-HODGKINIENE
Sunt proliferări maligne ale ţesutului limfoid
 Epidemiologie
Incidenţa în creştere: în 15 ani a crescut cu 4%
Reprezintă a 6-a cauza de mortalitate prin cancer
Vârsta medie - 55-60 de ani
Raport bărbaţi/femei = 1/8
 Etiologie
● Factori imunologici
- imunodeficienţe congenitale
- tratamente imunosupresoare
- sindrom de imunodeficienţă dobândită (SIDA)
- boli autoimune
● Factori infecţioşi
- HIV
- EBV
- HTLV
- herpes virus 8
- Helycobacter pylori - limfoamele gastrice
● Factori chimici
- pesticide
- insecticide organofosforice
- ierbicide
● Factori fizici
- radiaţii
Fiziopatologie

- proliferări monoclonale de celule limfoide B sau T blocate într-un anumit stadiu de

diferenţiere

- în cursul transformării maligne, limfocitul îşi conservă majoritatea antigenelor de

diferenţiere şi criteriile morfologice ale celulei din care derivă

- apar anomalii citogenetice, clonale, dobândite

- t(14, 18) - limfoamele foliculare
- t(11,14) - limfoamele de manta
- t(8,14) - limfomul Burkitt

 Clasificarea
- clasificarea OMS
 Tablou clinic
- asemănător cu limfomul Hodgkin

● Bilanţ preterapeutic (iniţial)

- clinic
- antecedente
- factori de risc
- semne generale
- indice de performanţă
- paraclinic
- biopsie ganglionară
- bilanţ radiologic (CT)
- biopsie osteomedulară
- examenul LCR
- examinări biochimice
- LDH
- β2 microglobulina
- bilanţ hepatic (interesare)
- alte examinări
- scintigrafie osoasă (determinări osoase)
- endoscopie digestivă - pacienţi simptomatici
- PET (tomografie cu emisie de pozitroni) - precizează specificitatea
leziunilor
 Factori de prognostic
● Factori legaţi de procesul malign (tumoră)
- histologici
- agresive: - LNH difuz cu celule mari
- limfoamele T periferice
- limfoamele anaplazice
- limfoamele limfoblastice
- limfomul Burkitt
- imunologici
- limfoamele T- prognostic mai nefavorabil
- citogenetici
- moleculari
● Factori legaţi de pacient
- vârsta (> 60 de ani - prognostic nefavorabil)
- infecţia cu HIV (grad înalt de mal, de linie B, extraganglionare)
● Factori asociaţi volumului tumoral
- stadiu (Ann-Arbor)
- localizări viscerale
- interesarea măduvei osoase
- localizări neurologice
- localizări cutanate
- localizări digestive (limfoamele MALT)
- LDH
- β2 microglobulina
Tratament

Chimioterapia

Autotransplantul de celule stem periferice

Radioterapia

Anticorpi monoclonali
Limfoamele non Hodgkin cu celule B
 Limfoamele indolente cu celule B
 -Limfomul limfocitic (asemanator LLC)
 -Limfomul limfoplasmocitoid (asemanator MW)
 -Limfoamele de zona marginala
 -tesut limfoid asociat mucoaselor (MALT)
 -gastric-asociat infectiei cu Helicobacter Pylori (HP)

-splenic-asociat recvent cu infectia cu VHC

-splenectomia
Limfomul folicular
Limfoamele agresive cu celule B
Limfomul difuz cu celule mari B(DLBCL)
grup heterogen
cel mai frecvent tip de limfom agresiv
entitati distincte:
DLBCL germinal center(GC)
DLBCL non germinal center(NGC)
limfomul primar mediastinal
limfomul difuz cu celule mari B de tip picior
limfomul difuz cu celule mari B primar al SNC
limfomul intravascular,etc
tratament:chimioterapie de tip CHOP +Rituximab(Ac anti CD
20)
Limfomul Burkitt(asemanator leucemiei acute limfoblastice L3)
Limfomul limfoblastic(asemanator leucemiei acute
limfoblastice)
Limfomul cu celule de manta
Limfoamele non Hodgkin cu celule T

 Limfoamele cu celule T periferice

 -din celulele T post timice
Limfoame anaplazice cu celule T
Mycosis fungoides
-limfom cutanat
-tratament:chimioterapie asociata cu PUVA(iradiere cutanata superficiala cu
psoralen si lumina ultravioleta)
Sindrom Sezary
-interesare cutanata si sistemica
Limfadenopatia angioimunoblastica (LAI)
-se asociaza cu proliferare vasculara importanta
-apare la varste mai inaintate
-tratamentul antiangiogenic este eficient
Leucemia/limfomul cu celule T al adultului(ATLL)
-asociat cu infectia cu HTLV
-prognostic rezervat, raspuns slab la tratament
-celulele limfomatoase au morfologie caracteristica
-se asociaza cu hipercalcemie
-tratament:chimioterapie asociata cu tratament antiviral