Cancerul Paratiroidian

Mititelu Adriana Mitran Ana-Maria

Una dintre cele mai rare forme de cancer o reprezinta cancerul paratiroidian, astfel incat unul dintre 5000 de persoane care sufera de afectiuni ale glandelor paratiroide, poate dezvolta acest tip de cancer. Nu este o forma agresiva de cancer, motiv pentru care nu produce moartea pacientului si este intalnit la persoanele care au atins pragul de 40 de ani. Totodata, este raspandit egal, atat la barbati, cat si la femei. Din punct de vedere etiologic nu exista o certitudine. Incidenta cancerului a crescut la cei care au fost supusi radiatiei la nivel cervical, la cei cu iperparatiroidism familial, pacientilor cu !"N# sau $%&.

'imptomele producerii unei cantitati crescute de ormon paratiroidian sunt urmatoarele( tulburari ale somnului, durere in oase, inflamarea pancreasului, slabiciuni ale musc ilor, un nivel crescut de claciu in sange, stari de voma, ulcer gastric, pietre la rinc i, stari de nervozitate sau de oboseala si constipatie. In cazul existentei unei tumori paratiroidiene, pacientul poate prezenta o excrescenta sau o umflatura la nivelul gatului. "ste foarte adevarat ca putini sunt cei care dezvolta cancerul paratiroidian si prezinta unul dintre simptomele mentionate mai sus, astfel incat sunt cazuri in care existenta tumorilor paratiroidiene nu prezinta niciun simptom.

Prezentare de caz
Pacient barbat in varsta de 45 de ani se prezinta la spital acuzand dureri musculare care au crescut progresiv in intensitate insotite de dureri articulare severe in ultimele 4 luni. Pacientul a refuzat investigatiile ulterioare si a ajuns in urgenta dupa o luna de la ultima prezentare cu imposibilitatea de a misca ambele membre inferioare si membrul superior drept in ultimele 5 zile. Pacientul a fost internat si diagnosticat ca avand fracturi femurale bilaterale, fractura de humeru stang.

"xamenul &x a relevat( )osteoporoza avansata bilateral femural )fracturi de femur bilaterale, )fractura de umerus stang )multiple fracturi coaste emitorace drept )tasarea falangelor si a metacarpienelor la ambele maini )rarefiere osoasa la nivel oaselor craniului.

Din punct de vedere ematologic )*b+,.5g-dl )ureea serica, creatinina, sodiul si potasiul au fost in limite normale )calciul seric a avut o valoare ridicata de 14.9mg/dl. )fostatul seric avea valoarea de ..4mg-dl. In urina pe .4- ( )valoarea calciului a fost de 1176/normal #00)0001. 2unctia biopsie a madusei osose)normal. PTH 1842pg/ml(15-65pg/ml) In urma acestor investigatii s)a suspectat diagosticul de hiperparatiroidism si s)a efectuat o ecografie cervicala.

Desi clinic in regiunea cervicala nu s)a delecat nici o formatiune anormala ultrasonografic s)a decelat prezenta a doua zone ipoecogene bine definite in partea posterioara a tiroidei. %ea dreapta 3.6 2.6!m cea stanga 1.5 1.2 !m. 3mbii lobi tiroidieni aveau aspect normal si nu exista nici o dovada a existentei adenopatiei limfatice regionale. 4 scintigrafie cu te netiu 55 a relevat ipercaptarea importanta a glandelor paratiroide de partea deapta

In continuare s-a recurs la o explorare chirurgicala a regiunii cervicale. Astfel s-a descoperit o formatiune tumorala cenusie de aproximativ4x2 cm in regiunea paratiroidei drepte inferioare intens aderenta la lobul dr tiroidian. in piesa operatorie s-a efectuat un examen histopatologic extemporaneu iar rezultatul a fost adenom paratiroidian. In lumina examenului clinic, a caracterelor intra operatorii descrise si a consistentei dure observate in timpul rezectiei s-a practicat o excizie in bloc a lobului tiroidian drept impreuna cu masa paratiroidiana si o zona de tesut adiacent. Pe partea stanga a glandei tiroide paratiroida inferioara a fost marita cu un diamentru de 1x2 cm. Acesta prezenta o consistenta ferma dar a putut fi rezecata cu usurinta. !i aceasta glanda a fost exizata in totalitate. Intraoperator nu s-a decelat adenopatie regionala. "landele paratiroide superioare au fost identificate si caracterizate ca fiind normale. #ivelul P$% a scazut postoperator la 16.2pg/ml. nivelul calciului a revenit la normal. e asemena

&xamenul %P al pieselor rezecate a relevat existenta unui carcinom la nivelul glandei drepte cu invazie capsulara si vasculara a lobului tiroidian adiacent. 'obul stang tiroidian nu a fost invadat iar examemul histopatologic al glandei paratiroide stangi a relevat prezenta unui adenom la acest nivel. Anemia s-a corectat la o sapt dupa interventia ajungand la valoarea de ()g*dl.

+racturile au fost tratate initial conservator tinandu-se seama de rarefierea osoasa importanta. Pacientul a inceput tratament cu bisfosfonati iar fixarea definitiva a fracturilor s-a efectuat la o luna de la instituirea tratamentului cand masa osoasa s-a consolidat. !uspiciunea prezentei unui carcinom in momentul operator este foarte importanta pentru decizia terapeutica ulterioara. ,arimea, culoarea consistenta aderenta, si invazia in tesuturile din jur atrag atentia chirurgului fata de potentialul maligm al formatiunii decelate. esi examenul histopatologic extemporaneu este util in cazul de fata a fost negativ, si ar fi putut conduce la o conduita terapeutica nefavorabila pacientului.

Prezentare de caz
-arbat in varsta de .) de ani cu un istoric de aproximativ / luni de edeme la nivelul membrului inferior stang. 0x la nivelul femurului stang a evidentiat focare osteolitice neexistand insa o fractura a osului. Pacientul nu a prezentat alte simpmtome precum astenie, fatigabilitate, greata, varsaturi, constipatie, sindrom dispeptic, cefalee, poliurie sau dureri abdominale. Paraclinic 1 calciu seric crescut(3.55mmol/l) fosfat scazut (0.44mmol/l) P$%-2187pg/ml in punct de vedere clinic s-a decelat o formatiune tumorala la nivelul lobului stang tiroidian.

!cintigrafic 1 formatiune ipercaptanta in centru lobului tiroidian stang. 'a 2$ al regiunii cervicale s-a evidentiat o formatiune ipodensa .)x3)x3) mm posterior de glanda tiroida fara adenopatie regioinala sau invazie locala

Pacientul a fost supus undei interventii chirurgicale exploratorie in timpul careia s-a decelat o tumora de 45x30x25 mm si o greutate de 15g. $umora era aderenta la capsula tiroidiana insa macroscopic nu a prezentat urme de invazie a acesteia. +ormatiunea s-a exicizat in totalitate. 'a () min de la excizia chirurgicala nivelul P$% a scazut cu 4)5, nivelul calciului s-a normalizat. &xamenul %P a confirmat existenta carcinomului paratiroidian cu invazie capsulara si vasculara. In acest caz pacientului i s-a recomandat reinterventia chirurgicala dar acesta a refuzat. oi ani mai tarziu a revenit cu recidi!a loco"regionala 6edeam al gatului7 iar investigatiile paraclinice au relevat hipercalcemie si nivel crescut al P$% ului. !-a practicat o lobectomie tiroidiana ipsilaterala si limfadenectomie. Intraoperator la () min de la efectuarea procedurii nivelul P$%ului a scazut cu 5)5 de data aceasta.

&xamenul %P a confirmat reaparitia unui carcinom paratiroidian insa toti cei / ganglioni excizati au fost normal histopatologic. 2alciul seric si Pth-ul s-au normalizat iar pacientul a urmat 0$ externa, nemaiexistand manifestari* dovezi ale existentei bolii la (8 luni de la interventie.

Acest caz subliniaza anumite aspecte ale dificultati de a stabili diagnosticul preoperator de carcinom paratiroidian intrucat apare cu preponderenta in a 5-a decada de viata dar si dilema referitoare la practicarea unei noi interventii de aceasta data cu viza radicala.

Prezentare de caz
Pacienta in varsta de 80 de ani acuza in ultimii patru ani dureri de spate genunchi si astenie fizica marcata, dureri bilaterale in flanc de aproximativ un an. Aceasta s-a prezentat la dentist pentru o extractie, acesta sfatuindu-o sa efectueze o radiografie pentru a investiga un edem suspect pe fata interna a ramurei mandibulare drepte. Pe radiografie s-au evidentiat focare de osteoliza la nivelul ramurei verticale a mandibulei drepte. In aceeasi zi pacientei i s-a efectuat o ecografie abdominala pentru a investiga durerea in flacuri astfel decelandu-se litiaza renala bilaterala. in punct de vedere urologic durerea a fost singurul simptom. !ingura modificare explorarilor biologice a reprezentat-o creatinina crescuta.

Pentru a realiza un tablou detaliat al leziunilor osteolitice la nivelul mandibulei s-a practicat un 2$ cap9gat care a evidentiat extinderea osteolizei la nivelul corpului mandibulei drepte, a ramurei mandibulare si a procesului coronoid si de asemena o leziune postero inferioara a lobului drept tiroidian, bine definita cu microcalcificari 6lez paratiroidiana7. In lumina acestui tablou clinico paraclinic s-a luat in considerare posibilitatea existentei unui hiperparatiroidism iar pacienta a fost investigata in aceasta directie. -iologic1 ca seric:(4..)mg5 creatinina serica (.;8mg5 fosfataza alcalina 55;<I*l -iologic1 ca seric:(4..)mg5 creatinina serica (.;8mg5 fosfataza alcalina 55;<I*l #$%&1881pg/ml

Pe 0x craniu s-au observat zone cu un aspect de sare si piper si leziuni litice la nivelul osului frontal. Pacienta nu a prezentat in antecedente pancreatita, fracturi, depresie, patologie psihiatrica, sau constipatie. &xamenul obiectiv a fost normal nedecelandu-se formatiunea tumorala la nivel cervical. In baza acestor rezultate diagnosticul stabilit a fost de hiperparatiroidism prin prezenta unui adenom paratiroidian, cu toate ca o stintigrafie paratiroidiana nu a fost efectuata.

!-a intervenit chirurgical descoperindu-se adenomul in partea inferioara a lobului tiroidian drept cu aderenta minima la tiroida, avand dim de 1.5x1x0.4 cm si greutate de 2 gr. #u s-a efectuat limfadenectomie. Posoperator nivelul Pth, a scazut la normal. &xamenul histopatologic a decelat insa un carcinom paratiroidian invadant al capsulei si a vaselor limfatice. !-a reintervenit chirurgical efectuandu-se o hemitiroidectomie ipsilaterala impreuna cu evidare ganglionara. Pacienta nu a beneficiat post-op nici de chimio nici de radioterapie.

Acest caz a fost o prevocare din punct de vedere diagnostic si terapeutic deoarece aceasta endocrinopatie maligna nu este recunoscuta preoperator si deseori interpretata gresit ca fiind benigna intraoperator sau histopatologic. iagnosticul este cu atat mai dificil cu cat in unele cazuri nu exista mase tumorale palpabile la nivel cervical. esi aceasta patologie este foarte rara este foarte important pentru chirurg sa aiba in vedere aceasta situatie intrucat excizia in bloc a formatiuni tumorale a lobului tiroidian ipsilateral si ganglionilor aferanti este singura metoda cu potential curativ. e asemena carcinomul paratiroidian este una din endocrinopatiile maligne cu potential recidivant mare in ciuda rezectiei in limite de siguranta ocologic. =arsta, sex, caracterele histopatologice, si tipul rezectiei au un rol important in evolutia si prognosticul bolii.

iagnosticul de certitudine este stabilit in urma examenului %P prin observarea invaziei capsulare si vasculare dar un indiciu asupra acestei boli este de asemenea oferit de severitatea manifestarilor clinice, simptome brusc manifeste, niveluri crescute de P$% si calciu seric. 2hiar si histopatologic diagnosticul este dificil. !antz si 2astelman au propus cateva elemente de diferentiere a carcinomului de formele benigne1 petternul trabecular, diviziunile mitotice accelerate, benzi fibroase groase, si invazia capsulei si a vaselor de sange. 2arcinomul paratiroidian spre deosebire de alte tumori endocrine care sunt mai putin active cand se malignizeaza, este hiperfunctional si se caracterizeaza prin niveluri crescute ale calciului seric asociind simptome osoase si renale. &xista cateva caracteristici ale pacientilor cu hiperparatiroidism primar care pot sugera etiologia maligna a acestuia.

2el mai frecvent sunt asociate litiaza renala-colica renala si leziunile osoase. Astfel apare durerea osoasa in punct fix, fracturi pe os patologic, aspect 0x de focare osteolitice , rezorbtie osoasa subperiostala, aspectul 0x de sare si piper ale oaselor craniului si osteopenia. In contrast adenomul paratiroidian rareori determina modificari osoase atat de semnificative. iagnosticul intraoperator ridica anumite problema spre deosebire de adenom care este o tumora de consistenta scazuta, rotund ovalara, maro roscata, carcinomul are un aspect lobulat, in capsulat prin fibroza densa, ce determina aderenta ferma la lobul tiroidian sau tesuturile cervicale adiacente 6muschi striati, nervi laringei recurenti, esofag, trahee7. 2ea mai frecvente invazie ramane totusi la nivelul tiroidei.

0ezectia limitata a carcinomului in timpul ( operator cel mai adesea duce la recurente loco regionale sau metastazarea la distanta a tumorii. > rezectie in bloc atent efectuata fara a leza capsula tumorala reprezinta cea mai buna sansa de vindecare. in acest motiv punctie biosie aspirativa realizata preoperator sau biosia incizionala trebuie evitate, in acest caz riscul diseminarii fiind foarte ridicat. In general supravietuirea la 5 si () ani este de 855 respectiv 445. 0ata supravietuirii la () ani creste la ;;5 in conditiile unei conduite terapeutice adecvate care sa includa interventia chirurgicala efectuata cat mai precoce intr-un singur timp operator in conditii de siguranta oncologica. In concluzie un pacient cu hipercalcemie severa si niveluri crescute ale Pth ului trebuie suspectat de un cancer paratiroidian in special daca se asociaza aparitia unei mase palpabile la nivel cervical.

2arcinomul paratiroidian este totusi subdiagnosticat preoperator, suspectat intraoperator si confirmat postoperator ramanand o patologie rara.