Clasificare

Bolile esofagului
Tulburri motorii esofagiene Tumorile esofagului Alte boli esofagiene Sindrom Plummer-Vinson Sindrom Mallory-Weiss Diverticuli esofagieni Rupturi i perforaii Membrane i inele

Bolile jonciunii esogastrice

Hernii hiatale Boala de reflux gastroesofagian

Clasificare
Afeciuni organice frecvente
Boala de reflux gastroesofagian Hernia hiatal Tumorile esofagiene

Afeciuni organice rare

Esofagitele non-peptice Diverticulii Sdr Mallory-Weiss Sdr Plummer-Vinson Leziunea Dieulafoy

Tulburri motorii

Manifestrile clinice
Pirozis Regurgitaii Dureri toracice Disfagie
Reflux/esofagit Alte boli Reflux, esofagit, neo, tulburri motorii

ALARM: EDS

Simptome de vecintate Simptome de impregnare

Neo, achalazie veche

Investigatii
Endoscopia digestiv superioar
Esofagite Tumori Stenoze Mai puin pt dg anomaliilor funcionale

Ex baritat
Hernie hiatal Anomalii funcionale Tumori Stenoze

Manometrie: tulburri motorii pH-metrie: BRGE endo-negativ

 Definiie

Definiie, inciden
Trecerea unei poriuni a stomacului n torace prin hiatusul diafragmatic.

Elemente anatomice
Hiatusul diafragmatic sau inelul hiatal Esofagul terminal cu dou poriuni: diafragmatic abdominal Fornixul gastric care formeaz cu marginea stg. a esofagului abdominal unghiul His, ascuit

Inciden
5-7% din persoanele sntoase 10-15% la pc cu acuze digestive crete cu vrsta

Clasificare
Akerlund:
Tipul I - prin brahiesofag Tipul II - hernia paraesofagian Tipul III - hernia hiatal prin alunecare

Dup modalitatea de constituire:

prin alunecare (axiale=tip I, 90% din cazuri) prin rulare (tip II), prin hernierea fornixului n torace hiatale mixte

Mecanisme
Lrgirea hiatusului diafragmatic Insuficiena mijloacelor de fixare a regiunii
eso-cardio-tuberozitare Creterea presiunii abdominale

Tablou clinic
subiectiv:
Asimptomatice Simptomatice Dureri Disfagie: rar, intermitent Reflux Simptome cardiace sau respiratorii

obiectiv: n general doar condiiile

favorizante

Examen radiologic
Examen baritat esogastroduodenal
Hernia hiatal Reducerea pungii de aer gastrice Deviere la dreapta a esofagului distal Complicaii: stenoze, ulcere de colet

Hernie hiatal de alunecare (cardia supradiafragmatic, pliuri gastrice la nivelul hiatusului diafragmatic).

Hernie hiatal paraesofagian (cardia subdiafragmatic, pung cu aer dubl supra- i subdiafragmatic).

Endoscopia digestiv

Endoscopia digestiv
Diagnostic, complicaii (esofagit, ulcer de colet,
ulcer al pungii herniare Cameroon, inel Schatzki)

Hernie hiatal de alunecare observat n imagine direct. Linia Z la aproape 4 cm. Pliuri gastrice vizibile deasupra hiatusului diafragmatic.

Hernie hiatal de alunecare observat n retroversie. Spaiu liber lng endoscop.

Inel Schatzki

Inel Schatzki incipient.

Esofag Barrett incipient. Hernie hiatal de alunecare.

Inel Schatzki. Hernie hiatal de alunecare.

Inel Schatzki

Inel Schatzki. Esofagit de reflux gr. A (Los Angeles). Stake-house syndrome.

Ruptur terapeutic cu endoscopul. Sngerare minim oprit spontan.

Complicaii
Complicaii
reflux, mai frecvent n cazul herniilor de tip I Obstrucii esofagiene, prin stricturi ulcere herniare cancerul pungii herniare: excepional ncarcerare (mai ales tipul II) hemoragii oculte sau manifeste

Tratament
Msuri igieno-dietetice (slbire, diet, evitare decubit) Tratament medical antisecretoare preparate de fier
reechilibrare pt HDS

Tratament chirurgical

Definiie, inciden
Definiie
Trecerea intermitent sau permanent a coninutului gastric n esofag care determin complicaii (esofagit, stenoze, esofag Barrett) i/sau alterarea semnificativ a calitii vieii Episoade scurte de RGE postprandial fiziologic

Inciden
Peste 5% din populaie Rate superioare: gravide, vrstnici, zone geografice (alimentaie?)

Etiopatogenie
Mecanisme:
Incompetena barierei antireflux Alterarea cleareance-ului acid esofagian

1. Mecanismul de barier antireflux

Se opune gradientului ntre presiunea abdominal (pozitiv) i presiunea esofagului intratoracic (negativ). Este constituit din: sfincterul esofagian inferior factorii anatomici antireflux

Etiopatogenie
Incompetena SEI
Relaxarea complet i tranzitorie a SEI Reflux spontan la bolnavii cu presiune a SEI Creterea presiunii intra-abdominale: Obezitate, sarcin, tumori abdominale gigante Tuse cronic Corsetul sau centura prea strnse volumului intragastric Hipersecreie gastric acid Staz gastric (vagotomie, neuropatie diabetic,
sclerodermie)

Unele substane: Grsimile, ciocolata, cafeaua, alcoolul i tutunul Inhibitori ai canalelor de calciu, teofilin, -adrenoblocante,
Prostaglandinele E1 i E2, progesteron, estrogeni
-adrenomimetice, anticolinergice

Etiopatogenie
Factorii anatomici antireflux:
unghiul His valvula Gubaroff inelul musculofibros diafragmatic periesofagian membrana frenoesofagian compresiunea poriunii terminale a esofagului datorit presiunii abdominale

Etiopatogenie
2. Clearance-ul = capacitatea esofagului de a
ndeprta materialul refluat i de a scurta timpul de contact cu mucoasa esofagian, prin:
Activitatea motorie (undele peristaltice ale esofagului) Fora gravitaional Neutralizarea parial a aciditii de ctre secreia salivar

Etiopatogenie
Hernia hiatal favorizeaz RGE prin:
Alterarea clearance-ului acid esofagian Compartimentarea stomacului Lrgirea hiatusului esofagian Absena poriunii intra-abdominale esofagiene

Tabloul clinic
Manifestri digestive
Tipice pirozis regurgitaii eructaii disfagie (>30%) Atipice (30%): gust metalic vagi dureri epigastrice postprandiale flatulen hipersalivaie odinofagie excepional

Tabloul clinic
Manifestri extradigestive
Pulmonare Tuse nocturn / postprandial Pneumonii recurente Bronit cronic / astm bronic O.R.L. Senzaie de corp strin n gt Dureri faringiene fr o cauz O.R.L. Disfonie Laringite Faringite Dureri toracice pseudoanginoase n repaus / decubit dorsal, uneori la efort

Simptomele complicaiilor
Disfagie / HDS n esofagita de reflux Tuse + hemoptizie n pneumopatiile prin aspiraie

Forme clinice
Esofagita de reflux
25-40% din cazuri

Esofagul Barrett
6-10% din cazuri Simptome reduse sau chiar absente Diagnostic endoscopic uneori dificil Diagnostic anatomopatologic

Boala de reflux gastroesofagian endoscopic

negativ
50-70% din cazuri Simptome similare cu pacienilor cu esofagit Rspuns posibil mai redus la antisecretoare

Endoscopia
Modificrile anatomice favorizante
Clasificarea Los Angeles (1994):
Grad A - una sau mai multe eroziuni < 5 mm Grad B - cel puin o eroziune > 5 mm localizat la un pliu al mucoasei Grad C - cel puin o eroziune ntre vrfurile a 2 sau mai multe pliuri, dar nu circumferenial

Grad D - eroziuni circumfereniale

Esofagit de reflux grad A

Esofagit de reflux grad C Esofagit de reflux grad D

Endoscopia
Complicaii
Ulcer esofagian stenoza

Ulcer esofagian, esofagit de reflux

Stenoz esofagian peptic

Endoscopia-cnd?
Pacieni peste 40 ani Indiferent de vrst:
Disfagie Lips rspuns tratament corect 8 sptmni Semne alarm: disfagie, scdere ponderal, anemie, hemoragie

Manifestri extraesofagiene?

pH-metria / 24 ore
Confirm refluxul gastroesofagian
Numrul episoadelor de reflux Durata episoadelor de reflux Procentul de timp cu pH sub 4 Scor DeMeester Johnson Indicaiile RGE simptomatic fr modificri endoscopice Preoperator i postoperator dup chirurgie
antireflux Lips de rspuns dup tratament corect

Reflux acid

Reflux alcalin

Diagnostic, evoluie
Diagnostic diferenial
Forme endo-negative Ulcerul gastroduodenal Pancreatita acut / cronic Colecistopatiile cronice Cardiopatia ischemic cronic dureroas Alte esofagite

Evoluie
n general benign, de lung durat Alterarea calitii vieii Risc adenocarcinom

Complicaii
Ulcerul esofagian
Stenoza esofagian benign Hemoragie digestiv superioar Esofagul Barrett
Cancerul esofagian

Complicaii respiratorii:
Pneumopatii recidivante Bronit cronic Astm bronic Abcese pulmonare Hemoptizii

Esofagul Barrett
Transformarea metaplazic a epiteliului
pavimentos stratificat din esofagul distal n epiteliu intestinal.

Esofag Barrett col. Lugol.

Esofagul Barrett
Impune screening endoscopic (6-12
luni), cu biopsii multiple
Risc de adenocarcinom esofagian

Esofag Barrett-segment scurt. Imagine n mod NBI

Esofag Barrett-segment lung. Imagine NBI

Esofag Barrett-insular. Coloraie cromoendoscopic cu albastru de metilen

Algoritm de screening
Esofag Barett fr displazie Supraveghere EDS la 1-2 ani Esofag Barett cu displazie Confirmare diagnostic anatomopatolog cu experien

Displazie de grad sczut

Displazie de grad nalt

Repetarea EDS la 6-12 luni

Esofagectomie (< 50 ani)

Ablaie EDS (risc crescut)

Tratament
Msuri igieno-dietetice
Scdere ponderal la obezi Mese mici i repetate, bogate n proteine Evitarea ingestiei de buturi alcoolice, ciocolat, cafea Poziie semieznd postprandial Se evit fumatul, evit medicamentele ce scad tonusul SEI

Tratament
Tratament medical
Antiacide / antiacide + alginat Prochinetice: metoclopramid, cisaprid Antisecretorii gastrice: anti-H2, IPP Inhibitorii pompei de protoni: esomeprazol 40-80 mg/zi,
lanzoprazol 30-60 mg/zi, pantoprazol 40-80 mg/zi, omeprazol 40 mg/zi

Tratament
Tratament endoscopic Tratament chirurgical
Formele rezistente la tratament medical Forme recidivante dup ntreruperea tratamentului medicamentos Fundoplicaturarea complet Nissen Eventual laparoscopic

Clasificare
Tumori benigne
Leiomiomul Lipomul Alte tumori mezenchimale Tumora cu celule granulare Papilomul cu celule scuamoase

Tumori maligne
Carcinoame epidermoide Adenocarcinoame Sarcoame

Clasificare
Leiomiomul
Cea mai frecvent tumor benign Acoperit de epiteliu normal Rar prezint ulceraii i hemoragii

Lipomul
Rar, flexibil i pediculat

Tumora cu celule granulare

Submucoas, puin proeminent

Papilomul cu celule scuamoase

Descoperire ntmpltoare

Tablou clinic
Asimptomatice la dimensiuni mici Disfagie progresiv + durere
retrosternal Tuse rebel + tulburri severe de deglutiie Rar pirozis, dispnee, hemoragie digestiv superioar

Explorri paraclinice
Examenul radiologic baritat Endoscopia digestiv superioar
Confirmarea prin biopsie este controversat Majoritatea tumorilor benigne sunt submucoase Eventual polipectomie cu examen HP Ecoendoscopia
Examen citologic prin puncie fin aspirativ (FNA fine-needle aspiration)

Tratament
Endoscopic
Rezecie endoscopic Polipectomie Mucosectomie Biopsii repetate
Pens cald (HBF) / normal

Chirurgical
Excizie prin enucleere Rezecie segmentar cu anastomoz terminoterminal

Clasificare i inciden
Inciden crescut n Asia Central,
China, Africa Central B/F = 5-15/1 Mai frecvent dup 50 de ani

Anatomopatologic
Carcinoame epidermoide (70-95%, procentul scade rapid) Adenocarcinoame (5%peste 50%) Sarcoame, rar

Etiopatogenie
Factori exogeni
Alcoolul i tutunul Factorii alimentari: Carene vitaminice / oligoelemente Nitrai / alimente mucegite (fusotoxine) Agresiune termic a mucoasei esofagiene Derivai de gudron sau opiu

Factori endogeni i stri precanceroase

Esofagita de reflux i esofagul Barrett Alte esofagite fr legtur cu refluxul Stenoze cicatriceale postcaustice (>30 ani) Esofagita de staz din acalazie Esofagita sideropenic Plummer-Vinson Factorii genetici Agregare familial Risc crescut n tyloza palmo-plantar

Anatomie patologic
Macroscopic
Polipoid (vegetant) Ulcerativ Infiltrativ (stenozant)

Microscopic
Carcinoame epidermoide (70-95%, n scdere) epiteliomul malpighian spinocelular epiteliomul bazocelular Adenocarcinom (5%peste 50%) Sarcom

Anatomie patologic
Localizare
15% n 1/3 superioar 50% n 1-3 medie 35% n 1-3 inferioar

Extensie prin
Invazie local Metastaze limfatice (precoce n ganglionii mediastinali periesofagieni) Mai rar hematogen

Tablou clinic
Simptome
Disfagie progresiv, iniial intermitent, cu odinofagie, apoi permanent Semne de impregnare: stare alterat, anorexie, denutriie Sialoree, regurgitaii, dureri toracice Semnele complicaiilor Disfonie (interesare recurenial) Tuse la deglutiie (fistul esotraheal) Denutriia Adenopatie supraclavicular stng Hepatomegalie metastatic Mediastinit sau pleurezie purulent

Examenul obiectiv

Endoscopia digestiv
Tipul macroscopic
tumor polipoid, vegetant sau ulcerovegetant (70%) form ulcerat (20%) forme infiltrativ-stenozante n 10% din cazuri

Colorani vitali (albastru de metilen,

Lugol)
Leziuni multifocale

Biopsii multiple (4-8)

Tipul histologic i gradul de difereniere Lavaj i examen citologic n caz de stenoz strns

Endoscopia digestiv

Adenocarcinom ulcerovegetant. Carcinom epidermoid vegetant. Carcinom epidermoid ulcerat.

Examen baritat esofagian

Aspecte radiologice
Ni n lacun Lacune neomogene de dimensiuni mari n formele polipoide Stenoze circumferenial, excentric, cu staz n amonte

Important n stenozele maligne

strnse care nu permit trecerea endoscopului

Examen baritat

Lacun neomogen cu ntreruperea conturului (cancer esofagian ulcerovegetant).

Stenoz esofagian malign, excentric, circumferenial, cu pinteni maligni (cancer esofagian stenozant).

Extensia tumoral
clasificarea TNM metastaze
CT torace+abdomen Ecografie, rx pulmonar

ecoendoscopia: cea mai bun pentru stadiul T, N examen ORL bronhoscopie (infiltraie / invazie)

ALGORITM DIAGNOSTIC
EDS cu biopsie, ex histopatologic Dg confirmat

CT torace + abdomen (SC) PET-CT?

Fr metastaze
Eco-EDS

Cu metastaze

TRATAMENT

Diagnostic diferenial
Stenoza esofagian benign Acalazia Tumorile esofagiene benigne Cancerul esocardial Varicele esofagiene Compresiunea extrinsec prin tumori
mediastinale

Evoluie i prognostic
Evolueaz rapid cu metastaze n
ganglionii regionali i viscerale Invadeaz organele vecine determinnd

Fistule esotraheal, esobronic, esopleural Fistulizare n aort Pneumonie de aspiraie

Prognostic sever
85% decese la 1 an

Tratament
Profilaxia primar
reducerea fumatului i consumului de alcool

Profilaxia secundar
Screening endoscopic la grupurile cu risc crescut Esofag Barrett (EDS anual)

Tratamentul de elecie este chirurgical n

scop curativ sau paleativ
Pentru efectuarea unui tratament curativ Stabilirea extensiei tumorii (TNM) Aprecierea operabilitii Doar 25-30% dintre bolnavi beneficiaz de tratament chirurgical radical Supravieuire la 5 ani 10%

Conduita terapeutic
Stadiul I, II -fr extensie la organele vecine -fr adenopatii -fr metastaze Stadiul III, IV

Tratament paleativ

Absena CI chirurgicale Consimmntul pacientului

+
+/- CHT preoperator

CHT Brahiterapie

Chirurgie radical

Protezare endoscopic Terapie fotodinamic Plasma argon

Tratament
Tratamentul curativ
Esofagectomie Limit de siguran de 5 cm sub tumor Evidare ganglionar Restabilirea continuitii tubului digestiv

Tratament
n formele neoperabile
Distrugere tumoral Radioterapie mediastinal Chimioterapie (5FU, cisplatin) Ameliorarea disfagiei +/- Brahiterapie endoluminal Dezobstrucie endoscopic (laser / APC) Protezare endoscopic (stent)

Supravieuirea dup stadiu

Lot 144 cazuri St I=un pacient decedat dup 178 zile St II=3 pacienti, supravietuire 209 zile pentru un caz
STADIUL III S 1 AN S 3 ANI S 5 ANI MEDIE STADIUL IV S 1 AN S 3 ANI Procent 33,33 20,00 8,33 321 Procent 6,06 5,56 Total supravietuitori 2 1 Pacienti verificati 33 18 Total supravietuitori 8 3 1 Pacienti verificati 24 15 12

S 5 ANI
MEDIE

0,00
100

12

Definiie
Absena coordonrii contraciilor
peristaltice de la nivelul corpului esofagului i mecanismele sfincteriene de la cele 2 extremiti Cauze
Dereglarea contraciei musculaturii esofagiene (muchi striai i netezi) Absena/insuficiena relaxrii sfincterelor superior /inferior Deficiena primar a musculaturii esofagiene

Clasificare
Disfagie orofaringian (nalt) A. Scderea forei musculare
Afeciuni neuromusculare Miastenia gravis Afeciuni musculare Polimiozit / dermatomiozit Distrofie muscular oculofaringi-an i distrofie miotonic Leziuni ale motoneuronilor periferici (paralizia bulbar) Accidente vasculare cerebrale Poliomielit Polinevrit Scleroz lateral amiotrofic Disautonomie familial

Clasificare
Disfagie orofaringian (nalt) B. Contracii neperistaltic /alterarea inhibiiei
deglutiiei:
Faringe i esofag superior Rabie Tetanos Afectare a cilor extrapiramidale Leziuni ale motoneuronilor centrali (paralizia pseudobulbar) Sfincterul esofagian superior Acalazie cricofaringian Paralizia muchilor suprahioidieni

Clasificare
Disfagia esofagian joas
A. Contracii cu amplitudine :
Sclerodermie i alte boli de colagen Miopatie visceral Distrofie miotonic Neuromiopatie metabolic: amiloidoz, DZ, alcool Acalazie clasic

B. Contracii neperistaltice (cu debut simultan)

sau alterarea inhibiiei deglutiiei:
Spasm esofagian difuz Acalazie viguroas Inel contractil muscular SEI Acalazie primar i secundar

Definiie i clasificare
Definiie
Tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului caracterizat prin: Dilataia progresiv a esofagului toracic Insuficien de relaxare a SEI n timpul deglutiiei Frecvent, presiune bazal crescut a SEI

Clasificare
Acalazia clasic Acalazia viguroas

Inciden
Rar ntlnit, mai frecvent la adultul tnr
Distribuie egal pe sexe

Etiopatogenie
Afectarea inervaiei musculaturii
netede a corpului esofagului i SEI
Degenerescena plexului mienteric Auerbach (boal neurologic degenerativ selectiv) Interesat predominant inervaia prin NO i VIP,
cu pstrarea neurostimulrii Ach)

Etiopatogenie
Consecine
Alterarea relaxrii sfincteriene. Hipotonie marcat i dispariia undelor peristaltice normale Dilatarea progresiv a esofagului toracic

Morfopatologie
/0
celulelor plexului ganglionar motor , cu Degenerescena fibrelor nervoase

Infiltrate limfocitare i vase de neoformaie n

mucoas i submucoas

Tablou clinic
Simptome
Disfagie precoce, uneori paradoxal Durere retrosternal inferioar; regreseaz paralel cu progresia disfagiei Regurgitaie , vrsturi esofagiene n dilataii esofagiene importante (fr efort, fr greuri, fr HCl) Uneori sughi

Examen obiectiv
Normal Gc + deshidratare n stadii avansate

Examene radiologice
Radiografie toracic
Esofag dilatat + lichid de staz

Radiografie cu substan baritat

Dilataie, alungire, sinuozitate 2/3 sup. cu staz ngustarean plnie a esofagului inferior Relaxarea incomplet / lipsa relaxrii cardiei Inconstant, dispariia camerei cu aer

Examenul baritat

Acalazie incipient. Esofag dilatat, cu peristaltism diminuat

Esofag n oset. Trecere filiform prin esofagul abdominal.

Megadolicoesofag cu staz esofagian. ngustarea filiform SEI.

Endoscopia digestiv
Diagnostic pozitiv
Dilataie esofagian cu lichide i resturi alimentare abundente Mucoasa normal /eritematoas (eroziuni, depozite de Candida) Absena relaxrii SEI dup insuflaie

Complicaii, tratament

Endoscopia digestiv

Funcie normal a SEI. A - SEI nchis. B SEI deschis n momentul deglutiiei. C SEI nchis. D SEI deschis din nou cu deglutiia.

Aspectul SEI n acalazie. SEI este nchis n repaus (A i C) i se deschide extrem de puin n momentul deglutiiei (B i D).

Manometria digestiv
Confirm diagnosticul
SES normal; Presiune bazal / rar N a SEI cu relaxare incomplet/absent dup deglutiie Absena undelor peristaltice n 2/3 inferioare ale esofagului cu apariia unor contracii aperistaltice, sincrone, de amplitudine mic Presiune bazal mai mare n esofag dect n stomac

Manometria digestiv

Peristaltism esofagian normal. Relaxarea LES n timpul deglutiiei. Sgeata marcheaz spike-ul faringian.

Activitate peristaltic la nivelul faringelui i esofagului proximal. Fr peristaltism n esofagul distal. Presiune LES crescut.

Forme clinice
Acalazia clasic Acalazia viguroas
Durere i semne radiologice ca n spasmul esofagian difuz Disfagia i staz esofagian ca n acalazie Manometric, contracii aperistaltice, repetitive i de mare amplitudine n 2/3 inferioare ale esofagului

Diagnostic diferenial
Spasmul esofagian difuz Hipertonia esenial a SEI (cardiospasm) Stenoza esofagian peptic Carcinomul esofagian Alte cauze de acalazie secundar:
Limfoame Amiloidoza, sarcoidoza; Iradierea, unele toxine i medicamente Pseudoobstrucia cronic idiopatic intestinal Boala Chagas Neoplazia endocrin multipl tip IIb Sindromul Sjgren juvenil

Complicaii
Locale
Esofagit Diverticul epifrenic Cancer esofagian 2-7% dup 15-20 ani

De vecintate
Pneumopatii prin aspiraie Tulburri de ritm Mediastinite Fistule esotraheale sau esobronice

Evoluie i prognostic
3 stadii
Debut (durere + disfagie + regurgitaii) Compensat Decompensat ( Gc + complicaii)

Evoluie intermitent, activitate ce alterneaz

cu remisiune Rar evoluie continu i progresiv

DAlteroch et al. EJGH 2001, 13: 121-126.

Tratament
Regim dietetic
Alimentaie semilichid Excluderea alimentelor iritante i cu coninut mare celulozic

Medical eficacitate redus

Psihoterapie, tranchilizante Anticolinergice, -adrenoblocante Metoclopramid Relaxantele musculaturii netede Nitroglicerin (1 cp. s.l.) Isosorbid dinitrat (10-20 mg p.o. X 3/zi) Nifedipin (10 mg p.o. X 3/zi )

Tratament
Endoscopic
Injectarea endoscopic de toxin botulinic Dilataia pneumatic sub control radiologic i endoscopic Ameliorare pe termen lung la 85% Complicaii: perforaii 5%

Chirurgical
Miotomia extramucoas a SEI (Heller)-i variant laparoscopic

Definiie
Definiie
Tulburare motorie a musculaturii netede esofagiene caracterizat prin: Clinic: disfagie i durere retrosternal Radiologic i manometric: contracii multiple,
repetitive, simultane (neperistaltice), de amplitudine mare i durat lung

Afeciune rar

Etiopatogenie
Puin cunoscut Degenerare difuz a terminaiilor
neuronale Variante:
Esofag hiperperistaltic Nut-cracker esophagus Contracii simultane de amplitudine N Primare Asociate cu alte boli
Boli de colagen Neuropatie diabetic Esofagite (reflux/iradiere) Obstrucie esofagian

Tablou clinic
Simptomatic
Durere toracic Localizare retrosternal n repaus, uneori indus de alimentaie sau stress Iradiere variabil n spate, brae sau maxilar Disfagie pentru lichide i solide cu evoluie de mult timp, n pusee, fr caracter progresiv

Asimptomatic

Examen radiologic baritat

Contracii teriare n 2/3 inferioare
ale esofagului aspect tirbuon

Spasm esofagian difuz. Seriografie esofagian cu spasme etajate.

Endoscopia
rareori diagnostic

Manometria esofagian
Permite confirmarea diagnosticului
Contracii aperistaltice, de amplitudine mare i repetitive n 2/3 inferioare ale esofagului Presiunea i relaxarea cardiei sunt normale

Poate fi normal
Tehnici de provocare a spasmului esofagian prin alimente i ageni farmacologici

Manometria digestiv

Peristaltism esofagian normal. Relaxarea LES n timpul deglutiiei. Sgeata marcheaz spike-ul faringian.

Unde peristaltice i unde simultane. O contracie iniiat de deglutiie este urmat de contracii simultane multiple.

Diagnostic diferenial
Acalazia viguroas Angina pectoral Spasme esofagiene secundare
Esofagita de reflux / iradiere Cancer esofagian Sclerodermie Neuropatie diabetic

Tratament
Medical
Psihoterapie, tranchilizante Anticolinergice de sintez i procain 1% nainte de mese Relaxantele musculaturii netede Nitroglicerin (1 cp. s.l.) Isosorbid dinitrat (10-20 mg p.o. X 3/zi) Nifedipin (10 mg p.o. X 3/zi )

Dilataia pneumatic
Rezultate variabile

Esofagomiotomie n cazuri severe

Sclerodermie
Anatomopatologic
Atrofie muscular, fibroz, reflux

Tablou clinic
Disfagie i pirozis

Diagnostic
Tranzit baritat esofagian
Diminuarea peristaltismului n 2/3 inferioare Dilatarea i atonia poriunii inferioare

Manometria
esofagian
Contracii aperistaltice Scderea presiunii SEI

Endoscopia
Esofagit (uneori)

Sclerodermie. Absena peristaltismului, cu dilatare i atonie n 2/3 inferioare ale esofagului. Aspect de esofag de sticl.

Alte boli
Boli de colagen
CREST Polimiozit / dermatomiozit Sindrom Sharp

Diabet zaharat
Scade durata i amplitudinea contraciilor

Hipertonia esenial a cardiei

Durere fr disfagie Manometrie: amplitudine i durat excesiv a contraciei

Manometria digestiv

Peristaltism esofagian normal.

Sclerodermie: absena peristaltismului esofagian distal.

Relaxarea SEI cu deglutiia. Sgeata indic spike-ul faringian.

Hipertonie esenial a cardiei: SEI cu presiune crescut.

Etiopatogenie
Infecioase
Bacteriene nespecifice (Streptococ, Corynebacterium, Stafilococ) specifice (M. tuberculosis, T. pallidum) Virale: Herpes simplex, Citomegalic, HIV Fungice: Candida albicans, Actinomyces

Chimice (acizi organici/anorganici, baze,

sruri, fenoli, medicamente) Traumatice sau fizice
Intubaie naso-gastric Iradiere sau agresiune termic alimentar Staz esofagian (acalazie, stenoze)

Alte cauze

Boala Crohn Boala Behet Epidermoliza buloas

Patogenie
Aciunea direct a factorilor fizico-chimici Rspuns inflamator la colonizarea
mucoasei esofagiene cu ageni infecioi
Extensia loco-regional a unor infecii de vecintate Afectare primar esofagian (viral, fungic), n condiii de imunodeficien congenital sau dobndit

Afectare esofagian n cadrul unor boli cu

determinism imunologic
Boala Crohn Boala Behet Epidermoliza buloas

Anatomie patologic

Infiltrat inflamator de tip acut (PMN) sau

cronic (limfoplasmocitar) Fibroz de diferite grade n evoluie Forme particulare:
Fungice Herpetice Tuberculoase Caustice

Tablou clinic

Simptome esofagiene
Disfagie Odinofagie Pirozis Regurgitaii

Simptome i semne extraesofagiene,

aparinnd tabloului clinic al afeciunilor i strilor n cadrul crora apar esofagitele Afectarea strii generale pn la oc n formele caustice Examenul obiectiv
Semnele afeciunilor etiologice

Explorri paraclinice

Tranzitul baritat esogastroduodenal

Aspect neregulat al mucoasei (granular, nodular) ngroarea pliurilor Ulceraii punctiforme, lineare Stenoze Fistule eso-traheo-bronice, eso-mediastinale

Modificri caracteristice bolii de baz

(TBC pulmonar, sarcoidoz, Crohn)

Explorri paraclinice

Examenul endoscopic
Hiperemie, eroziuni, ulceraii, sngerri, stenoze Biopsia cu evaluare histopatologic i microbiologic

Tratament
Terapie de urgen pt. esofagitele caustice
Splturi gastrice n primele 2 ore Antidot: acid sau alcalin Analgezice Reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic Antisecretorii Antibiotice

Terapie etiologic - antibiotice,

Citoprotectoare (misoprostol) Antialgice

antifungice, antivirale, tuberculostatice Terapie simptomatic

Tratament chirurgical:

Precoce n perforaii Tardiv: dilataii ale stenozelor, rezecii

Definiie i clasificare
Definiie
Dilataii circumscrise care intereseaz unul sau mai multe straturi anatomice ale peretelui esofagian i comunic cu lumenul esofagului

Clasificare
Congenitali i ctigai Fali (pseudodiverticuli) i adevrai Dup localizare: Superiori (faringoesofagieni) Mijlocii Inferiori (epifrenici) Dup modul de constituire: Diverticuli de pulsiune Diverticuli de traciune

Patogenie
Diverticulii de pulsiune
Tulburri de motilitate esofagian Disfuncia sfincterelor esofagiene

Diverticulii de traciune
For externe din inflamaiile cronice (tuberculoz ganglionar, micoze) asupra peretelui esofagian Tulburri ale propulsiei bolului alimentar Tulburri ale activitii motorii esofagiene

Diverticulii funcionali (spasmul

Creterea presiunii intraluminale

esofagian difuz sau formele grave de RGE)

Diverticulul Zencker
Diverticulul Zencker
Leziune dobndit, obinuit dup 50 ani Situat pe peretele faringian posterior Poate cobor ntre esofag i vertebrele
cervicale i ajunge n mediastinul posterior

Apare datorit lipsei de coordonare dintre contracia faringelui i relaxarea muchiului cricotiroidian

Tablou clinic
Diverticulul Zencker
Disfagie nalt i senzaie de nod n gt Regurgitaii cu alimente nedigerate Tuse Mas tumoral la nivelul gtului

Diverticulii esofagului mijlociu sunt

n general asimptomatici Diverticulii epifrenici
Disfagie joas Obstrucia esofagian Regurgitaii

Examen baritat

Diverticul de pulsiune.

Diverticul de traciune.

Examen baritat

Diverticul epifrenic gigant.

Diverticul pe peretele posterior al faringelui (Zencker).

Endoscopia digestiv

Diverticul esofagian.

Diverticul esofagian.

Complicaii
Diverticulul Zencker:
Refluxul i aspiraia alimentelor n cile respiratorii cu supuraii pulmonare Malnutriie prin comprimarea esofagului Compresiune Dispnee i disfonie Cefalee, congestia feei Sindromul Claude-Bernard-Horner Nevralgie brahial, durere retrosternal i
interscapulovertebral

Carcinom scuamos Rar: hemoragie, perforaie, empiem,

pericardit, fistul esobronic

Tratament
Diverticulii cervicali simptomatici
Diverticulectomie Miotomie extramucoas cricofaringian

Diverticulii esofagului mijlociu i

inferior (forme complicate)
Diverticulectomie Esofagomiotomie extramucoas pe cale toracic

Definiie i inciden
Definiie
Dilacerarea longitudinal a mucoasei jonciunii esogastrice, datorit vrsturilor repetate cu eforturi mari de expulzie sau altor cauze de hiperpresiune intra-abdominal

Inciden
Cauza HDS n 5-15% din cazuri

Predomin la brbaii de vrst

medie
70% din cazuri

Etiologie
Alcoolismul acut i cronic Ingestia de aspirin Hernia hiatal de alunecare Ali factori posibili:
Sarcina Complicaie a endoscopiei digestive superioare Tusea Masajul cardiac Efortul de defecaie Starea de ru astmatic

Diagnostic pozitiv
Tablou clinic
HDS de gravitate variat; de obicei puin important, cu evoluie favorabil Grea i vrsturi la 1/3 din pacieni.

Endoscopia digestiv de urgen

Fisur liniar la nivelul esofagului distal, jonciunii esogastrice sau cardiei

Examenul radiologic baritat

Descoper foarte rar leziunea

Angiografia
Sediul sngerrii

Endoscopie digestiv

Sindrom Mallory Weiss cu sngerare oprit spontan.

Tratament
Sngerarea se oprete spontan (75-90%) Tratament este medical simptomatic
Oprirea eforturilor de vrstur Antisecretorii (omeprazol, pantoprazol) Pansamente gastrice Transfuzii Resngerarea apare rar (2-5%)

Tratament endoscopic
Hemoragii active / recurente Diverse tehnici de hemostaz eficace Coagularea bipolar / multipolar Fotocoagularea laser Coagularea cu plasma argon (APC) Ligaturi elastice / clips-uri metalice Injecii hemostatice (adrenalin / ageni sclerozani)

Tratament
Tratament vasoconstrictor
Glipresin i.v. bolus 0.2-1 mg la 4-6 ore Vasopresin administrat intraarterial

Embolizarea prin angiografie

Oprire la peste 70%

Compresie cu sonda SengstakenBlakemore

Hemoragii mari care nu rspund

Intervenie chirurgical (5-10%)

Sutur prin gastrotomie

Definiie
Definiie
Disfagie pentru solide Anemie hipocrom, microcitar, hiposideremic Tulburri ale mucoaselor i fanerelor

Etiopatogenie
Deficitul de Fe cu sau fr anemie

Anatomie patologic
Macroscopic Leziunea caracteristic = pliul alb-cenuiu, subire,
localizat sub jonciunea faringoesofagian

Microscopic Epiteliu normal cu reacie inflamatorie important n

esutul conjunctiv subiacent

Tablou clinic
Tablou clinic
Disfagie pentru solide Senzaie de sufocare Regurgitarea alimentelor sau vrsturi Modificri cutaneomucoase de anemie feripriv

Explorri paraclinice
Biologic
sideropenie anemie hipocrom, microcitar

Tranzitul baritat esofagian

Incizur localizat anterior, imediat sub jonciunea faringoesofagian

Esofagoscopia
Ruperea terapeutic a membranei

Examen baritat

Sindrom Plummer Vinson. Diafragm esofagian cervico-toracic, la un pacient cu anemie feripriv.

Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial
Cancerul hipofaringelui i esofagului superior Globus hystericus

Prognostic
Risc mare de asociere cu un cancer al tractului digestiv superior (leziune precanceroas)

Tratament
Medical
Corectarea sideropeniei i anemiei amelioreaz simptomele

Endoscopic
Ruperea inelului membranos cu endoscopul Dilataii (baloane TTS)

Excepional, tratament chirurgical