Prezentare de caz clinic

• I. AM AVUT DE EXAMINAT
• 1. Bolnavul G.D.
• * in varsta de 47 de ani
• * de profesie tamplar
• * din mediu urban
• 2. care s-a internat in Institutul Oncologic Cluj
• * la data de 07.08.2015
• 3. in conditii de ambulator
• 4. pentru:
• * prezenta unor formatiuni tumorale cervicale
• * disfonie
• * dispnee
• * stare generala alterata
• II. DIN ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE SI PERSONALE
– retinem ca pacientul a suferit o nefrectomie stanga in septembrie 2005
pentru hematurie macroscopica si rinichi stang mut urografic, pe piesa de
rezectie nu s-au putut identifica histologic elemente de malignitate
• III. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AM AFLAT CA SUFERINTA
ACTUALA
– a debutat insidios cu 9 luni inaintea internarii prin aparitia la nivelul
gatului, in regiunea antero-laterala dreapta, a unei formatiuni tumorale
ferme, nedureroase, initial de 2 cm diametru care creste progresiv in
dimensiuni
– ulterior, latero-cervical drept si cervical anterior au aparut si alte
formatiuni tumorale cu aceleasi caracteristici
– pacientului i s-a efectuat in martie 2015 la Spitalul Jud. Sf. Gheorghe o
biopsie dintr-una din formatiunile latero-cervicale, ex. histopatologic
evidentiind tesut ganglionar limfatic cu metastaze carcinomatoase slab
diferentiate cu punct de plecare incert, probabil tiroidian
– in evolutie, pacientul prezinta cresterea in dimensiuni a tumorilor
cervicale, aparitia disfoniei, dispnee, cu modificarea starii generale si
diminuarea capacitatii de munca
• IVA. EXAMENUL OBIECTIV LOCAL
– la inspectia reg cervicale se observa o cicatrice postoperatorie
laterocervicala dr de 5 cm, o bombare corespunzatoare ariei glandei
tiroide si multiple formatiuni tumorale latero-cervical dr
– la palpare se constata glanda tiroida marita de volum, cu lobul dr de 8/7
cm si lobul stg de 5/7 cm, de consistenta dura, imprecis delimitata,
nedureroasa, fixata la planurile subiacente, putin mobila cu deglutitia
– multiple adenopatii laterocervicale dr, cu dimensiuni intre 2 si 4 cm,
ferme, nedureroase, fixe, intinse de la mastoida pana la clavicula dr
– in partea stg. nu se palpeaza adenopatii
– pacientul prezinta o disfonie severa cu voce bitonala
• IVB. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
• stare generala usor alterata
• afebril
• echilibrat neuro-psihic
• indice de performanta fizica Karnofski 90
• aparatul respirator
– usoara dispnee inspiratorie
– miscari respiratorii de amplitudine normala cu frecventa de 18/min
– sonoritate pulmonara
– murmur vezicular bilateral, simetric
• sistemul cardio-circulator
– TA=130/70, AV=76/min
• aparatul uro-genital
– cicatrice postoperatorie reg.lombara stg
– Giordano (-) bilateral
– puncte ureterale nedureroase
• V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZA
• DIN EXAMENUL LOCAL
• SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE SI SISTEME,
• M-AM ORIENTAT CATRE O SUFERINTA TIROIDIANA,
• UN DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE DE NEOPLASM
TIROIDIAN
– sugerat de prezenta formatiunii tumorale cervicale anterioare cu
caracterele enuntate la ex local, de disfonie si dispnee
– sustinut de prezenta adenopatiei latero-cervicale
• VI. PENTRU PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI SI PENTRU
CONTURAREA STARII ACTUALE A BOLNAVULUI AM CONSIDERAT
NECESARE URMATOARELE EXAMINARI:
• Explorarile de laborator:
– hemoleucograma si tabloul sanguin
– coagulograma
– examinari biochimice pt. functia hepatica si renala
– ionograma
– determinarea grupului sanguin
– investigarea functiei tiroidiene prin determinarea TSH, T3, T4, anticorpi antitiroidieni
• au prezentat valori normale
• Explorari imagistice:
– Rx toracic - o opacitate in mediastinul superior dr. cu contur convex spre campul pulmonar care
deplaseaza traheea spre stg.
– Ecografia cervicala - lob tiroidian dr. cu o imagine hipoecogena de 6/5 cm, inomogena, cu
calcifieri centrale; laterocervical dr. 9 imagini nodulare, inomogene; lob stg. de talie normala,
prezinta 2 imagini nodulare hipoecogene, net delimitate, f iecare de 15 mm
– Ecografia abdominala - relatii normale
• 3. Alte explorari:
– Punctia aspirativa cu ac fin - celule tumorale sugestive pt. un carcinom medular
– Consult ORL - coarda vocala dr fixa, in pozitie paramediana
– EKG - fara modificari patologice
• 4. Dintre investigatiile neefectuate as mai fi avut nevoie de:
– determinarea calcitoninei libere si stimulate, a antigenului
carcinoembrionar ca indicatori prognostici si de urmarire
postoperatorie
– determinarea acidului vanilmandelic, a catecolaminelor pt. a
exclude un posibil feocromocitom asociat
– determinarea parametrilor Astrup si probe functionale respiratorii
pt. a evalua gradul obstructiei traheale si rasunetul asupra functiei
respiratorii
– tranzit baritat pt. a vedea eventuala compresie asupra esofagului
– scintigrafia tiroidiana pt. o eventuala patologie tiroidiana
coexistenta
– CT sau RMN cervical si de mediastin pt. determinarea cu o
acuratete mai mare a extensiei tumorale si a adenopatiilor
• VII. DIN ANAMNEZA, EXAMENUL OBIECTIV SI EXPLORAREA
COMPLEXA am stabilit un diagnostic pozitiv de:
– NEOPLASM TIROIDIAN MEDULAR
– ADENOPATIE LATEROCERVICALA DR.
– RINICHI DR. UNIC CHIRURGICAL
• In acelasi timp putem contura un diagnostic stadial evolutiv de neoplasm avansat
loco-regional sugerat de prezenta disfoniei si dispneei, semn al invaziei sau
compresiunii nervului laringeu recurent dr. si, respectiv, a traheei
• Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut de examenul HP al formatiunii
tumorale este necesara trecerea in revista a unor elemente de DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL cu:
– Alte afectiuni tiroidiene care pot avea forme pseudotumorale:
• Tiroidita cronica lemnoasa nu evolueaza cu adenopatie
• Tiroidita limfocitara infirmata de lipsa anticorpilor antitiroidieni circulanti
• Tiroidita subacuta De Quervain in care glanda tiroida este intens dureroasa atat spontan cat si la palpare
• Hipertrofia tiroidiana cu sau fara calcificari infirmata de caracteristicile tumorii, prezenta adenopatiei
– Boli de sistem cu invadarea ganglionilor latero-cervicali - ar exista si alte grupe ganglionare
coafectate
– Alte neoplasme din sfera ORL care evolueaza cu disfonie si adenopatii cervicale – nu au fost
decelate la consultul interdisciplinar de specialitate
– Afectiuni respiratorii care evolueaza cu dispnee - nu sunt prezente semne sugestive la examenul
clinic si pe rx. toracic
• FATA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTIGUL
DEFINITIV LA CARE M-AM OPRIT ESTE DE:
– NEOPLASM TIROIDIAN MEDULAR AVANSAT LOCO-
REGIONAL STD. III (T3N1M0)
– ADENOPATIE LATEROCERVICALA DR.
– RINICHI DR. UNIC CHIRURGICAL
• VIII. EVOLUTIA CAZULUI:
• A. FARA TRATAMENT:
– complicatii
• acute: hemoragie din tumora sau masiva prin eroziunea vaselor mari, necroza si
suprainfectia tumorii, insuficienta respiratorie acuta, asfixie, stop respirator
• cronice: paralizia corzilor vocale cu refluxul alimentelor in caile respiratorii → sindrom
Mendelson, disfagie progresiva cu imposibilitatea alimentatiei
– agravare: compresiunea sau invazia tumorala a laringelui, traheei,
esofagului, nervilor laringei recurenti, pachetului vasculo-nervos al
gatului, metastaze ganglionare, pulmonare, osoase
– stare ireversibila → deces
• B. CU TRATAMENT
• CAZUL ESTE DE INDICATIE CHIRURGICALA, tratamentul medical
intrand in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie
• TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul tratament capabil sa aduca
ameliorarea
• INDICATIA CHIRURGICALA are un caracter ABSOLUT, in conditii de
INTERVENTIE PROGRAMATA
• Bolnavul are un RISC ANESTEZIC SI CHIRURGICAL mediu dat de
amploarea operatiei si de elementele anatomice importante asupra carora se
desfasoara aceasta
• IX. INTERVENTIA CHIRURGICALA
• A. PREGATIREA PREOPERATORIE
– Psihica: explicarea interventiei si informarea pacientului despre o
eventuala traheostoma, temporara sau permanenta, in functie de situatia
intraoperatorie
– Generala: corectarea eventualelor dezechilibre acido-bazice
• B. ANESTEZIA GENERALA CU INTUBATIE OROTRAHEALA
• C. DISPOZITIVUL OPERATOR:
– Bolnavul: in decubit dorsal cu extremitatea cefalica in hiperextensie
moderata prin plasarea unui sul sub omoplati si membrele superioare in
abductie pentru tensiometru si perfuzii
– Echipa operatorie: operatorul la dreapta bolnavului, cu ajutoarele in fata
sa
• D. INSTRUMENTARUL
– Comun: pentru interventiile chirurgicale din regiunea cervicala care sa
contina pense hemostatice fine, departatoare mici autostatice, disectoare si
foarfece de disectie fine
– Special: electrocauter sau pensa de coagulare bipolara, aspirator, trusa de
traheostomie
• E. INTERVENTIA CHIRURGICALA propusa este TIROIDECTOMIE
TOTALA CU LIMFADENECTOMIE CERVICALA RADICALA
BILATERALA
• Ablatia totala a tiroidei cu evidarea ganglionara cervicala este singura
operatie cu viza de radicalitate avand in vedere tipul histologic al
tumorii, dimensiunile ei si prezenta adenopatiei cervicale.
• Tiroidectomiile unilaterale totala sau aproape totala sunt insuficiente la
cancerul medular data fiind incidenta mare a multicentricitatii si evolutia
agresiva a acestiu tip de neoplazie.
• Terapia cu iod radioactiv al eventualului tesut tiroidian restant este
ineficienta din cauza faptului ca tumorile cu originea in celulele C nu
capteaza iodul.
• 1. CALEA DE ABORD PROPUSA: incizie cervicala anterioara in “U”,
cu extremitatile urcand pe marginile anterioare ale
sternocleidomastoidienilor pana in apropierea mastoidei, cu punctul
decliv la circa 1,5 cm deasupra manubriului sternal
– incizia intereseaza pielea, tesutul celular subcutanat si platisma, cu
ligaturarea venelor jugulare anterioare
– se decoleaza lambourile cutaneo-musculare cranial pana la mandibula,
anterior pana la linia mediana, posterior pana la marginea anterioara a
trapezului si caudal pana la manubriul sternal
– sectionarea rafeului median si a musculaturii infrahioidiene creaza un acces
potrivit asupra tiroidei
• 2. EXPLORAREA
– Locala: sediul si caracterele tumorii, mobilitatea sau fixitatea sa
– Generala: invazia in organele vecine (trahee, esofag, pachet vasculo-nervos), metastaze
limfoganglionare, eventualele extensii retrosternale
• 3. LOBECTOMIA TOTALA DR.
– separarea istmului tiroidian de trahee si sectionarea lui intre pense
– disectia fetei mediale a lobului tiroidian, cu ligatura unor pediculi vasculari
mici
– disectia polului superior al lobului tiroidian, cu evidentierea si sectiunea
pediculului vascular corespunzator, evitandu-se prinderea in ligatura sau
sectionarea ramurii externe a nervului laringeu superior
– disectia evolueaza de sus in jos si din afara inauntru, pe toata inaltimea
lobului, cu sectionarea intre pense si ligatura venei tiroidiene medii si a
pediculilor vasculari mici, cu menajarea paratiroidelor si a nervului laringeu
recurent care se diseca pana la intrarea in laringe
– disectia atenta a pediculului tiroidian inferior si ligatura lui, urmata de
ridicarea lobului tiroidian
• 2. LOBECTOMIA TOTALA STG. se face dupa aceeasi tehnica
– pe toata durata operatiei se incearca evidentierea si pastrarea glandelor
paratiroide, fara a le leza pediculii vasculari
– orice tesut asemanator paratiroidelor trebuie inspectat si pastrat atasat de
vasele care ii asigura irigarea; daca vascularizatia sa este compromisa, se
practica autotransplantarea tesutului in muschiul sternocleidomastoidian
– in caz de dubiu in diferentierea macroscopica intre ganglioni limfatici si
paratiroida se preleveaza un mic fragment si se trimite pt. confirmare
histologica extemporanee
• 3. LIMFADENECTOMIA CERVICALA
– ridicarea intregului tesut limfograsos din
compartimentul central si lateral al gatului
– limfadenectomia ganglionilor jugulari interni implica
sectionarea omohioidului pt. a permite accesul asupra
pachetului vasculo-nervos al gatului, cu ridicarea din
aproape in aproape a adenopatiilor
– limfadenectomia ganglionilor pretraheali si
prelaringieni, a celor recurentiali de o parte, urmata de
• 4. LIMFADENECTOMIA CONTROLATERALA
• hemostaza minutioasa
• drenajul lojei tiroidiene
• refacerea musculaturii subhioidiene
• sutura lamboului cutaneo-muscular
• in cazul lezarii intraoperatorii sau imposibilitatii
pastrarii nervilor laringei recurenti din cauza
invaziei tumorale se practica traheostomie
• F. VARIANTE TEHNICE
• Variante ale caii de abord
– incizia mai concava sau mai larga, mai scurta sau mai lunga, in
raport cu marimea tumorii si extensia adenopatiei
– sternotomie sau toracotomie pentru limfadenectomie mediastinala
• Variante de exereza
– tiroidectomia largita, cu disectia radicala a gatului care implica
sacrificii tisulare importante daca situatia intraoperatorie o cere;
elementele sacrificate pot fi muschiul sternocleidomastoidian,
vena jugulara interna de o parte, nervul spinal accesor
– descoperirea primara a recurentului, care ramane sub
supravegherea permanenta a chirurgului, scazand astfel riscul
lezarii accidentale a nervului
• Paliative:
– in cazul unei tumori inextirpabile din cauza invaziei esofagului,
traheei sau pachetului vasculo-nervos al gatului se poate lua in
considerare o operatie de reductie tumorala, cu radioterapie
externa postoperatorie
• G. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
• Accidente hemoragice:
– arteriale
• hemoragiile din artera tiroidiana superioara prin deraparea ligaturii: retractia vasului si
imposibilitatea repensarii impun descoperirea carotidei externe si ligatura tiroidienei
superioare la origine
• hemoragiile din artera tiroidiana inferioara: hemostaza trebuie sa se faca la vedere date
fiind raporturile stranse ale arterei cu nervul laringeu recurent
– venoase
• smulgerea venei tiroidiene medii: hemostaza e dificila si necesita descoperirea jugularei
interne
• Embolia gazoasa prin leziunea unei vene de calibru important: ligatura vasului
si reanimare
• Lezarea nervului laringeu recurent prin elongare, strivire, ligatura sau
sectionare
– lezarea bilaterala determina insuficienta respiratorie acuta
– sectionarea accidentala: se incearca neurorafia primara
• Lezarea nervului laringeu superior: se previne prin disectia atenta a
pediculului vascular tiroidian superior cu care nervul are raporturi stranse
• Lezarea traheei: sutura sau traheostomie
• Lezarea esofagului: sutura
• Compresiunea regiunii carotidiene prin departatoare sau manevre
intempestive, cu aparitia sindromului sinusului carotidian (bradicardie,
hipotensiune, soc): masuri specifice de resuscitare
• H. INGRIJIRILE POSTOPERATORII
– supravegherea trezirii din narcoza si a detubarii pentru tratarea
unei posibile insuficiente respiratorii acute date de lezarea
intraoperatorie a nervilor recurenti sau de traheomalacie
– combaterea durerii
– monitorizarea atenta a functiei cardiorespiratorii si caracterele
vocii
– oxigenoterapie
– tratament de reechilibrare hidroelectrolitica
– compensarea pierderilor sangvine daca acestea au fost importante
– mobilizarea precoce si gimastica respiratorie
– reluarea precoce a deglutitiei pentru lichide si treptat a alimentatiei
normale
– controlul si schimbarea zilnica a pansamentului
– urmarirea tubului de dren si suprimarea lui cand devine
nefunctional
– suprimarea firelor de sutura la piele la 5-7 zile
• I. COMPLICATIILE POSTOPERATORII
• Generale
– precoce
• IMA, stop cardio-respirator: resuscitare, reanimare
• embolie pulmonara, tromboflebite: reanimare, anticoagulante
• bronhopneumonie: aspiratie, antibioterapie
• hipoparatiroidism: vit.D2, D3, Ca, regim bogat in Ca
– tardive
• hipotiroidism: substitutie cu L-Tiroxina
• hipoparatiroidism cu osteoporoza progresiva si deformatii osoase: Vit.D, Ca
• metastaze pulmonare, osoase
• Locale
– precoce
• hemoragie: hemostaza
• hematom compresiv: indepartarea tubului de dren, evacuare, hemostaza
• seromul plagii: evacuare
• edemul lambourilor cutanate: aplicare de comprese calde sau reci
• supuratia plagii: toaleta locala, antibioterapie
– tardive
• cicatrice vicioasa, inestetica, cheloida
• granulom de fir
• stenoze traheale/laringiene posttraheostomie: reinterventii pentru corectia
lumenului
• recidiva locala: reinterventie sau radioterapie externa
• X. RECOMANDARI LA EXTERNARE
– evitarea eforturilor fizice mari
– regim igieno-dietetic echilibrat cu hidratare adecvata
– substitutie hormonala tiroidiana si paratiroidiana la
nevoie
– consult oncologic in vederea efectuarii terapiei
adjuvante
– tratament de recuperare a vocii la nevoie
– control chirurgical la 3 luni
– screening familial pentru cancerul tiroidian medular si
pentru sindroamele de neoplazie endocrina multipla tip
IIA si B
• XI. PROGNOSTICUL CAZULUI
– imediat: bun
– indepartat: rezervat
• XII. PARTICULARITATEA CAZULUI este data de
prezentarea intr-un stadiu avansat loco-regional, cu
complicatii, in conditiile in care tumora se gaseste intr-o
regiune anatomica usor accesibila inspectiei si palparii.
• XIII. Ca si CONCLUZIE subliniem importanta investigarii
complexe preoperatorii a oricarei formatiuni tumorale
tiroidiene suspecte de malignitate, dat fiind faptul ca
alegerea tratamentului chirurgical se face in functie de
caracteristicile tumorii si in special de tipul histologic.