TUMORĂ VEZICALĂ – REZECŢIE TRANSURETRALĂ A TUMORII VEZICALE

(TUR-V)
1. Datele personale ale bolnavului
 Am avut de examinat pacientul D.I. în vârstă de 66 de ani, provenind din mediul urban,
internat în Clinica de Urologie Târgu Mureş în data de 8. X .2013 în regim de programare
acuzând hematurie macroscopică cu caracter intermitent.
2. Antecedente heredocolaterale
 Din antecedentele heredocolaterale nu reţinem elemente reprezentative pentru suferinţa
actuală.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice şi toxice
Din antecedentele personale patologice am reţinut următoarele elemente patologice:
 Diabet zaharat tip II noninsulinodependent, diagnosticat în urmă cu 6 ani.
 Cu patru ani în urmă TUR-V, instilaţie endovezicală cu BCG pentru tumoră vezicală
T1G3N0M0. Fără recidivă tumorală la controalele repetate din următorii 3 ani, după care nu s-a
mai prezentat la controlul periodic.
 Urmează tratament cu Siofor 1/2- 1-1/2 tb/zi.
 Pacientul este fumător ocazional, consumă alcool ocazional şi nu consumă cafea.
4. Istoricul bolii
Bolnav cunoscut cu tumoră vezicală T1N0M0G3 de 4 ani, cu tratament endovezical cu BCG 36
săptămâni şi cu controale cistosopice periodice negative, ultimul în urmă cu un an prezintă de
aproximativ o lună un episod de hematurie macroscopică. Pacientul se prezintă în serviciul
local de urologie unde este îndrumat spre serviciul nostru pentru investigaţii şi tratament de
specialitate. La internare starea generală a pacientului este relativ bună, pacientul este afebril,
stabil hemodinamic (TA 130/80 mmHg, AV 72 BPM) şi respirator, micţiuni fiziologice, urină
limpede.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI A
APARATULUI UROGENITAL
6. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:
 Stare generală bună, conştienţă păstrată, înălţime 175 cm, greutate 80 kg, constituţie
normostenică, tegumente normal colorate, mucoasă bucală de aspect normal, ţesut adipos slab
reprezentat, ţesut muscular normoton, normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la
mişcările active şi pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili.
 Examenul aparatului respirator: la inspecţie torace normal conformat, ce participă simetric
la mişcările respiratorii, la palpare freamăt pectoral prezent bilateral, la percuţie se decelează un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o cursă diafragmatică normală. Auscultatoric se
decelează murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri.
 Examenul aparatului cardiovascular: la inspecţie nu se decelează elemente patologice, la
palpare şocul apexian este perceput în spaţiul intercostal nr V stâng, puls periferic palpabil la
toate nivelurile, ritmic, de intensitate normală. La percuţie aria matităţii cardiace este normală
iar la auscultaţie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice.
 Examenul aparatului digestiv, la inspecţie cavitatea bucală de aspect normal, abdomenul este
suplu, în plan xifo-pubian, participă simetric la mişcările respiratorii, pilozitate abdominală
conform vârstei şi sexului, cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, la palpare
abdomenul este suplu, nedureros la palparea superficială şi profundă, la percuţie se decelează
arii de matitate alternând cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezenţa murmurului
intestinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabilă.
 La examenul sistemului nervos nu se decelează semne de iritaţie meningeală, fără
tulburări senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simţuri auditiv şi
vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului uro-genital şi am constatat următoarele:
 La inspecţie lombe normal conformate, la nivelul regiunii hipogastrice nu am
decelat modificări patologice, micţiuni fiziologice, organe genitale conform sexului şi vârstei.
 La palpare: fără a putea palpa polul renal inferior. Semnul Giordano absent pe ambele părţi.
Puncte ureterale nedureroase bilateral.
 Tuşeu rectal: ampula rectală goală, prostată 3x3 cm şanţ median păstrat, consistenţă elastică,
nedureroasă, suprafaţă regulată, bine delimitată.

1
8. Diagnostic de probabilitate
În urma evaluării datelor anamnestice şi a examenului local m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumoră vezicală recidivată,
Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
9. Investigaţii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am nevoie de următoarele
INVESTIGAŢII:
 Analize de laborator:
 Citologie urinară exfoliativă.
Investigaţii imagistice:
 Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept – dimensiuni, ecostructură normală fără dilataţii
ale sistemului pielo-caliceal, fără imagini hiperecogene; rinichi stâng dimensiuni şi ecostructură
normală, fără dilataţii ale sistemului pielocaliceal, fără imagini hiperecogene; vezica urinară
conţinut transonic, peretele lateral drept prezintă o formaţiune exofitică, de aspect
parenchimatos, cu baza de implantare îngustă cu dimensiuni de aproximativ 1x1 cm; rezidiu
postmicţional absent; prostată 31x29x31mm, volum 14cm3, aspect omogen, reziduu
postmicţional absent.
 RVG, UIV rinichi de aspect morfo-funcţional normal, fără imagini radioopace, fără
formaţiuni lacunare în area de proiecţie reno-ureterală bilateral; la nivelul vezicii urinare pe
peretele lateral drept o imagine lacunară de aproximativ 1cm.
 Rx toracic fără modificări patologice.
 CT abdomen şi pelvis evidenţiază o formaţiune parenchimatoasă, papilară ce proemină
intravezical cu diametrul de 10 mm, fără afectarea ggl. locoregionali, fără metastaze la nivelul
organelor intraabdominale.
 Cistoscopia evidenţiază prezenţa unei formaţiuni exofitice, parenchimatoase intravezical,
localizată pe peretele lateral drept superior de OUS cu diametru de aproximativ 1 cm, cu baza
de implantare îngustă.
Pentru diagnosticul diferenţial:
 Urocultură mai puţin de 1000UFC exclude cistita ac/cr.
 PSA 1.25 ng/ml
 Ecografie transrectală
 IDR, însămânţări din urină pe medii de cultură speciale pentru bacilul Koch nu s-au
efectuat(Lowenstien – leziune >10 mm este pozitiva).
 Colonoscopie pentru a exclude o neoplazie cu punct de plecare colonic penetrantă în vezica
urinară.
 Pentru stabilirea economiei generale a organismului avem nevoie de hemoleucogramă,
biochimie, coagulogramă, ionogramă, sumar de urină şi EKG care s-au efectuat şi sunt în limite
normale.
10. Diagnosticul pozitiv
 În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Tumoră vezicală recidivată T1N0M0, Diabet zaharat
tip II noninsulinodependent.
11. Diagnosticul diferenţial
Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se iau în discuţie diagnostice
diferenţiale ale hematuriei şi ale lacunei de umplere pe urografie:
 Tumoră renală: aspect ecografic şi urografic renal normal.
 Litiază renală: aspect ecografic şi urografic renal normal, hematuria datorată patologiei
litiazice are caracter provocat.
 Litiază ureterală: aspect ecogafic şi urografic normal.
 Litiază vezicală radioopacă apare pe RVG, ecografic se vizualizează ca fiind o regiune
hiperecogenă cu con de umbră posterior.
 Litiază vezicală radiotransparentă: aspectul ecografic şi CT tranşează diagnosticul.
 Tumoră urotelială înaltă: urografia exclude această patologie, cistoscopia şi
uretero-renoscopia retrogradă clarifică diagnosticul, hematurie cu cheaguri vermiforme -
absenta.

2
 Ureterocel drept ecografic se poate observa structura chistică a acestuia, pe UIV se
vizualizează conturul regulat al ureterocelului în „cap de cobră”, “ceapă de primavară”.
 Corp străin intravezical: cistoscopia stabileste diagnosticul.
 Cheag intravezical: formaţiunea vizualizată ecografic nu este mobilă, are bază de implantare.
 Tumoră de vecinătare (rectală sau prostatică) infiltrată în vezică: baza de implantare
tumorală este îngustă, formaţiunea este papilară.
 Adenom de prostată, adenocarcinom de prostată: formaţiunea tumorală ecografic nu continuă
conturul prostatei, PSA, tuşeu rectal, cistoscopia, examenul histopatologic, evenual PBP.
 TBC urogenital: anamnestic pacientul nu afirmă istoric de TBC pulmonar, aspect ecografic,
urografic nu este caracteristic pentru TBC, cu toate că pacientul a beneficiat de tratament
instilaţional intravezical cu BCG şi are risc de a dezvolta tuberculoza aparatului urinar;
12. Diagnosticul definitiv
 Având în vedere datele anamnestice, examenul clinic, datele paraclinice şi
elementele de diagnostic diferenţial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de
Tumoră vezicală recidivată T1N0M0, Diabet zaharat tip II
noninsulinodependent.
13. Indicaţia chirurgicală
 Boala are indicaţie absolută chirurgicală.
14. Evoluţia
 În lipsa tratamentului evoluţia naturală a bolii va determina extensia locală a
tumorii precum şi diseminara metastatică.
15. Tratamentul bolii
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intră în discuţie doar în
pregătirea preoperatorie şi tratamentul postoperator.
16. Pregătirea preoperatorie constă în:
PREGĂTIREA GENERALĂ:
 Consult cardiologic şi anestezic preoperator;
 Obţinerea consimţământului informat al pacientului după prezentarea într-un
limbaj accesibil a bolii de bază, a complicaţiilor potenţiale, a variantelor
terapeutice şi a intervenţiei chirurgicale propuse.
 Reechilibrare hidroelectrolitică.
 Clisma evacuatorie în seara premergătoare operaţiei, respectiv repaos digestiv.
 Administrare de sedative minore în seara premergătoare operaţiei.
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei cu implicaţiile sale).
PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPERAŢIE:
 Pregătirea liniilor venoase periferice si centrale pentru asigurarea funcţiilor
vitale intraoperator.
 Monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2.
17. Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic şi respirator,
afebril cu constante biologice în limite normale.
18. Riscul operator pe scara Adriani Moore este 2 (pacient vârsnic, operaţie medie).
19. Anestezia
Anestezia propusă este anestezia de conducere (rahianestezia sau peridurală).
Complicaţiile anesteziei pot fi: hipotensiune, greaţă, cefalee, vărsături, pareze şi
parestezii ale membrelor inferioare. Foarte rar pot apărea insuficienţă respiratorie
sau stop cardiorespirator care impun resuscitarea pacientului.
20. Operaţia propusă este rezecţia transuretrală a tumorii vezicale (TUR-V).
21. Tehnica operatorie
Dispozitiv operator:
Pacientul în poziţie de litotomie, asepsia si izolarea regiunii genitale.
Operatorul se poziţionează între membrele inferioare ale pacientului cu ajutorul în dreapta sa.
Instrumentarul: cistoscop, sistem video, rezectoscop cu dublu curent, ansă de
rezecţie, sistem de irigare, lichid de irigare; pensă de biopsie la rece, seringă
Guyon pentru evacuarea fragmentelor rezecate; sondă uretro-vezicală tip Foley,
sondă cu dublu curent tip Foley.
Descrierea operaţiei:

3
 Calea de abord este transuretrală, lubrefierea uretrei şi a instrumentului. Introducem
cistoscopul la vedere, inspectăm uretra, coliculul seminal şi lobii prostatici. Practicăm
cistoscopie cu evidenţierea orificiilor ureterale, cu inspecţia pereţilor vezicali, localizarea şi
vizualizarea formaţiunii tumorale, după care extragem cistoscopul şi introducem rezectoscopul
cu dublu curent. Tumora fiind de dimensiuni mici cu baza îngustă de implantare, practicăm
rezecţia în bloc cu abord lateral, apoi formaţiunea exofitică este morselată şi extrasă cu ajutorul
rezectoscopului, a pensei de corp străin, sau a seringii Guyon. Recoltăm biopsii l de la nivelul
marginii de rezecţie şi din patul tumoral până la nivelul muscularei. *Se poate face si rezectie
de stadializare daca tumora este mare, cu 6 zone biopsiate (tumora vegetanta, pat tumoral
central si 4 zone periferice 12,3,6,9) . Pentru prevenirea contracţiei muşchiului adductor se
poate efectua rezecţia cu flux redus de apă. Hemostază riguroasă la nivelul patului de rezecţie.
Se montează sondă uretrovezicală cu dublu curent.
Complicaţii intraoperatorii:
 Erecţia peniană impune sedarea pacientului sau amânarea rezecţiei.
 Imposibilitatea introducerii cistoscopului necesită practicarea meatotomiei
Otis, uretrotomie internă optică, sau dilataţii uretrale progresive cu
dilataroarele Benique.
 Contracţia mm. adductori ai membrului inferior necesită infiltraţie cu xilină a
nervului obturator drept.
 Hemoragie de intensitate mare poate impune hemostază, temporizarea
intervenţiei şi montare de sondă uretro-vezicală cu lavaj sau conversie în
operaţie deschisă.
 Cale falsă uretrală necesită montarea sondei uretro-vezicale şi temporizarea
intervenţiei sau montarea unei cistostomii.
 În cazul rezecţiei orificiului ureteral se montează stent ureteral autostatic pe o
perioadă de 6 săptămâni pentru prevenirea stenozei orificiului ureteral.
 Perforaţia vezicală extraperitoneală de dimensiuni mici impune oprirea
intervenţiei, montarea sondei uretro-vezicale si monitorizarea pacientului.
 Perforaţia vezicală intraperitoneală, se practică: laparotomie, cistorafie, drenaj
multiplu.
22. Îngrijire postoperatorie
 Tratament antibiotic profilactic.
 Instilatie intravezicala cu Epirubicina in primele 6 ore (maxim 24h).
 Tratament antiinflamator, antialgic, antispastic.
 Monitorizarea constantelor biologice, a temperaturii, a diurezei şi aspectul urinii.
 Aport lichidian adecvat.
 Alimentare după reluarea tranzitului intestinal.
 Mobilizarea pacientului a II-a zi postoperator.
 Extragerea sondei uretro-vezicale după 3-4 zile.
23. Complicaţii postoperatorii precoce
 Sindrom post TUR risc redus datorită suprafeţei mici de rezecţie şi a timpului scurt
- se administrează soluţii hipertone, diuretice de ansă, dializă, monitorizarea
funcţiilor vitale.
 Hematuria de intensitate redusă necesită lavaj, aport lichidian adecvat,
administrare de Etamsilat, Adrenostazin, Vitamina K (dacă INR-ul este modificat),
sau plasmă.
 Hematuria de intensitate mare necesită hemostază endoscopică prin reintervenţie,
echilibrare hemodinamică. (cliparea laparoscopica a arterei hipogastrice sau cistectomie in
cazuri selectate)
 Blocajul sondei uretro-vezicale: extragerea sau schimbarea sondei.
 Epididimită acută: antibioterapie, AINS, suprimarea sondei uretro-vezicale.
 Frison: hemocultură, tratament conform antibiogramei.
24. Complicaţii postoperatorii tardive
 Infecţie de tract urinar necesită tratament antibiotic conform uroculturii.
 Stenoză de meat uretral necesită meatotomie Otis.
 Strictură uretrală: uretrotomie internă optică, dilataţii uretrale successive.

4
 Recidivă tumorală: în funcţie de stadiul evolutiv şi de parametrii clinico-biologici
se practică TUR-V sau cistectomie, şi se asociază tratament oncologic
(imunoterapie, radioterapie, chimioterapie).
25. Recomandări la externare
Externarea pacientului se va face la 72 de ore postoperator dacă pacientul este
afebril, are micţiuni fiziologice, tranzit intestinal reluat, stare generală bună cu
următoarele recomandări:
 Cură de diureză;
 Regim igieno-dietetic: renunţare la fumat;
 Extragerea sondei uretro-vezicale în ziua a 3-a postoperator dacă urina este
limpede;
 Tratament antibiotic, AINS 5 zile postoperator;
 Se interzice efortul fizic intens cel puţin 3 săptămâni postoperator;
 Revine de urgenţă în caz de hematurie macroscopică;
 Revine pentru rezultatul histopatologic la 3 săptămâni postoperator;
 Dispensarizare oncologică în funcţie de rezultatul EHP;
 Control periodic cistoscopic la 3 luni.
26. Prognostic
 Qvo ad vitam este în strânsă dependenţă cu gradingul tumoral şi progresia locală.
 Qvo ad sanationem dacă examenul histopatologic va certifica suspiciunea de
carcinom urotelial pacientul nu se poate considera vindecat.
 Qvo ad laborem pacientul îşi poate relua activitatea profesională obişnuită la 4
săptămâni postoperator.
27. Particularitatea cazului
 Pacient cunoscut cu tumoră vezicală de 4 ani tratat chirurgical şi instilaţional cu
BCG, fără recidivă tumorală, prezintă reapariţia tumorii vezicale la 4 ani
postoperator.__