HIPERLPAZIA BENIGNĂ DE PROSTATĂ - TRANSURETROREZECŢIA

PROSTATICĂ (TUR-P) + ADENOMECTOMIA TRANSVEZICALA

1. Datele personale ale bolnavului
 Am avut de examinat bolnavul M.T., în vârstă de 61 de ani, de profesie instalator la
Romgaz, provenit din mediu urban, internat în Clinica de Urologie din Târgu Mureş în
data de 25.05.2013 în condiţii de programare pentru următoarele acuze: retenţie acută
completă de urină, motiv pentru care în urmă cu o lună i s-a montat o sondă uretrovezicală
Foley 20 Ch, şi dureri hipogastrice.
2. Antecedente heredocolaterale
 Din antecedentele heredocolaterale nu am reţinut elemente care pot avea
semmnificaţie pentru afecţiunea actuală.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice şi toxice
 Din antecedentele personale a pacientului n-am reţinut elemente patologice.
 Pacientul nu este fumător, consumă câte o cafea pe zi şi alcool ocazional. Nu prezintă
alergii la diferite substanţe, nici alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
 Pacientul relatează că boala actuală a debutat acut în urmă cu o lună, cu retenţie
acută completă de urină şi dureri hipogastrice insuportabile, motiv pentru care se
prezintă în serviciul de urgenţă al clinicii de urologie, unde i s-a montat o sondă
uretro-vezicală 20 Ch şi i s-a prescis tratament cu α-blocante, cu remiterea
simptomelor. După 3 săptămâni se suprimă sonda uretro-vezicală fără reluarea
micţiunilor spontane, motiv pentru care după remontarea sondei UV pacientul se
programează şi se internează în Clinica de Urologie din Târgu Mureş pentru
tratament de specialitate. Scorul IPSS a fost 27.
 La internare starea generală a pacientului este bună, afebril, stabil hemodinamic şi
respirator, cu diureza monitorizată pe sondă uretro-vezicală, cu urina limpede.
Tensiunea arterială: 130/65 mmHg, alura ventriculară 79 bătăi/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecţiuni a
aparatului urogenital.
6. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:
 Tegumente şi mucoase: normal colorate.
 Ţesut celulo-adipos: normal reprezentat.
 Sistem muscular: normoton, normokinetic.
 Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la mişcările active şi pasive.
 Sistem limfatic: nu se palpează ganglioni măriţi patologic.
 Aparat respirator: torace normal conformat, participă simetric la mişcările
respiratorii, freamăt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fără
raluri supraadăugate.
 Aparat cardiovascular: Şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia
medioclaviculară stângă, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri
patologice în punctele de auscultaţie.
 Aparat digestiv: abdomen în plan xifo-pubian, participă la mişcările
respiratorii, cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, fără
cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea
superficială şi profundă, zgomote hidroaerice prezente la auscultaţie.
 Examenul aparatului urogenital: modificările prezente vor fi expuse la
examenul local.
 Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat
temporo-spaţial.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital şi am constatat
următoarele:
 Inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări decelabile.
 Palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra
Giordano cu absenta raspunsului dureros bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral,
hipogastrul nedureros la palpare superficială şi profundă.
 Auscultaţie: fără sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
 Organe genitale externe: corespunzător sexului şi vârstei, gland decalotabil,
1
testiculi prezenţi în scrot. Sondă uretrovezicală 20 Ch pe loc, urină limpede pe
sonda UV.
 Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, fără hemoroizi decelabili, ampulla rectală
liberă, prostata 4x4 cm, cu suprafaţa regulată, cu şanţ median şters, bine delimitată
de ţesuturile învecinate, nedureros la palpare, având consistenţă elastică.
8. Diagnostic de probabilitate
 În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hiperplazie benignă de
prostată medie/mare, Retenţie completă de urină, Sondă uretrovezicală Ch 20.
9. Investigaţii paraclinice
Prezentări de cazuri urologice pentru examene şi concursuri
Pentru stabilirea diagnosticului, am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII
PARACLINICE:
Pentru diagnosticul pozitiv:
 Ecografie abdominală/aparat urinar: Rinichiul drept 112 mm, fără
dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini de calculi, IP mediorenal
12,5 mm; Rinichiul stâng 113 mm, fără dilataţia sistemului pielo-caliceal,
fără imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinară transonică,
cu contur regulat, fără imagini exofitice şi de calculi, balonaşul sondei UV
pe loc; Prostata 42/40/43 mm (36 cm3/ 120 cm3).
 UIV: pe radiografia renovezicală simplă, nu se decelează calculi în aria
aparatului urinar, nu se decelează modificări patologice la nivelul oaselor.
Pe clişeul de 5 şi de 20 de minute secreţia şi excreţia substanţei de contrast
prezent bilateral. La nivelul vezicii urinare lacună dată de balonaşul sondei
UV amprenta adenomului dă imagine lacunară, bine conturată, de
dimensiuni medii.
 PSA: 3 ng/ml.
Pentru diagnostic diferenţial:
 tuşeu rectal
 PSA
 rezultat anatomopatologic după puncţie biopsie prostatică
Pentru evaluarea economiei generale a organismului şi stabilirea
momentului operator sunt utile:
 hemoleucogramă, glicemie-între limite normale
 pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - între limite
normale
 starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - între limite normale
 sumar de urină: L++, Ery +, nitriţi+
 urocultură - infecţie urinară cu Klebsiella (peste 100000 UFC/ml)
 Rx toracic - fără modificări
 consult cardiologic, EKG: fără modificări patologice
10. Diagnosticul pozitiv
 În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de:
Hiperplazie benignă de prostată medie
Retenţie completă de urină
Sondă uretrovezicală pe loc Ch 20
Infecţie de tract urinar cu Klebsiella
11. Diagnosticul diferenţial
 Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor
DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:
 Cancerul prostatic: diferenţierea se face prin tuşeu rectal şi PSA (TR caractere
adenomatoase, PSA valoare normală) – CP este un dg HP, suspiciunea de ADK-P neexistand.
 Scleroză de col vezical şi strictură de uretră: prezenţa simptomelor iritative
caracteristice adenomului, sondă de calibru normal; SUV 20 ch pe loc?!
 Litiază vezicală: ecografie abdominală, UIV

2
 Disfuncţiile vezicale neurologice: pot fi diagnosticate cu studii urodinamice şi examen
neurologic
 Prostatită acută şi cronică: se dezvăluie prin tablou clinic infecţios, asociat
simptomatologiei obstructive prin bacteriologie urinară pozitivă şi sensibilitate
la tuşeu rectal
 Maladiile colului vezical vor fi diagnosticate cu studii urodinamice
 Prostatita xantogranulomatoasă (doar prin examenul histopatologic)
12. Diagnosticul definitiv
În cele din urmă am stabilit diagnosticul definitiv de:
Hiperplazie benignă de prostată medie
Retenţie completă de urină
Sondă uretrovezicală Ch 20
Infecţie tract urinar cu Klebsiella
13. Indicaţia chirurgicală
 Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la complicaţii: retenţie completă de urină cu
pseudoincontinenţă sau urinare prin „prea plin”, diverticuloză vezicală, litiază
vezicală, hematurie macroscopică, ureterohidronefroză bilaterală prin reflux
vezico-ureteral cu insuficienţă renală cronică, decesul pacientului.
15. Tratamentul bolii
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrând în discuţie
ca şi pregătire preoperatorie, dar şi ca tratament postoperator.
16. Pregătirea preoperatorie constă din:
PREGĂTIREA GENERALĂ:
 psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei cu implicaţiile sale)
 obţinerea consimţământului informat al pacientului după prezentarea într-un
limbaj accesibil a bolii de bază, a complicaţiilor potenţiale, a variantelor
terapeutice şi a intervenţiei chirurgicale propuse
 repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator
 antibioterapie preoperator
 efectuare clismă cu 8-12 ore preoperator
 tratament preanestezic în preseara intervenţiei (tranchilizante uşoare)
PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPERAŢIE:
 prinderea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funcţiilor vitale
intraoperatorii, cu monitorizarea acestora
17. Moment operator
 Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator şi
psihic, cu constantele biologice de valori normale.
18. Risc operator
 Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient vârstnic, operaţie medie).
19. Anestezia
 Anestezia propusă este de anestezie de conducere (rahianestezie).
 Complicaţiile posibile ale anesteziei propuse sunt:
 hipotensiune, cefalee, greţuri şi vărsături, bradicardie; foarte rar poate să apară
insuficienţa respiratorie, stop cardio-respirator, şi sechele neurologice.
20. Operaţia propusă: Rezecţia transuretrală a prostatei (TUR-P)/ Adenomectomie transvezicala.
21. Tehnică operatorie: TURP
Dispozitiv operator:
 Pacient în poziţie de litotomie; dezinfecţia şi izolarea regiunii genitale.
 Echipa operatorie: operatorul se aşează între membrele inferioare a pacientului,
ajutorul în dreapta operatorului.
 Instrumentar: cistoscop, rezectoscop cu dublu curent (Iglesias), sistem de irigare,
lichid de irigare (apă sterilă), seringă Guyon pentru evacuarea fragmentelor, sistem
video.
 Calea de abord: transuretrală.
 Descrierea operaţiei:
3
 Introducem cistoscopul la vedere, evaluăm starea anatomică a uretrei, a
coliculului seminal şi a lobilor prostatei; practicăm cistoscopie cu identificarea
orificiilor ureterale, cu inspecţia endovezicii, după care extragem cistoscopul şi
introducem rezectoscopul Iglesias, măsurăm distanţa col-colicul. Rezecţia
propriu-zisă a prostatei pe baza principiilor etajării, sectorializării şi
succesivităţii. Rezecăm ţesutul adenomatos al prostatei până la capsula
prostatică între reperele chirurgicale. Cu ajutorul unei seringi Guyon evacuăm
fragmentele rezecate. Cu ajutorul ansei de rezecţie extragem fragmentele
rămase în vezica urinară. Hemostază riguroasă la nivelul colului vezicii urinare
şi în loja prostatei. Aplicăm o sondă uretrovezicală Foley 22 Ch (cu dublu
curent) cu balonaşul umflat în loja prostatei. Lavaj vezical la nevoie.
Complicaţii intraoperatorii
 erecţie peniană (incidenţă rară): se rezolvă prin sedarea medicamentoasă a
pacientului (injecţie intracavernoasă cu adrenalină 1:1000)
 perforaţia capsulei prostatice:
- parţială: permite continuarea rezecţei
- totală: oprirea rezecţiei, drenaj vezical, monitorizare, antibioterapie
 lezarea sfincterului uretral extern: se controlează cu testul hidraulic (Hartung)
şi electric
 hemoragie intraoperatorie: hemostază electrică cu ansa de rezecţie sau cu bilă;
sondă uretrovezicală cu balon, cu lavaj
 sindrom TUR (tratament complex)
 rezecţia orificiilor ureterale (monitorizarea diurezei, UIV ulterior pentru
evaluare stenozelor)
 perforarea vezicii urinare (control uretro-cistografic):
- intraperitoneal: drenaj operator deschis
- subperitoneal: sondă uretrovezicală, antibioterapie
 cale falsă uretrală: sondă uretrovezicală, UIO
 subminare de trigon vezical: sondă uretrovezicală, antibioterapie
 perforare subtrigonală totală (rezecţia totală a joncţiunii prostato-vezicale)
 rezecţia veziculelor seminale
 Variante tehnice:
 electrovaporizare transuretrală
 enucleerea transuretrală cu laser
 TURIS
 dilatare cu balonet
 stenturi prostatice
 termoterapia transuretrală (TUMT)
 termoablaţia (TUNA)
 ITUP
22. Îngrijiri postoperatorii
 tratament antibiotic 7-10 zile conform antibiogramei
 tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii
 aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
 lavaj vezical la nevoie (sondă cu triplu curent)
 alimentarea normală poate fi reluată după reinstalarea tranzitului intestinal (24h)
 mobilizare după 48 de ore
 debalonarea progresivă a balonaşului sondei UV până la extragerea sondei UV (3-
4 zile)
23. Complicaţii postoperatorii precoce
 sindrom TUR: utilizarea NaCl 0,9%, soluţii hipertone, administrarea Manitolului,
diureticelor de ansă sau dializă;
 sângerare masivă: hemostază prin reintervenţie endoscopică sau deschisă
 blocajul cateterului: repermeabilizarea cateterului sau schimbarea lui
 epididimită acută: antibioterapie, antiinflamatoare, gheaţă local
 frison: hemocultură, tratament antibiotic conform antibiogramei
 imposibilitatea degonflării balonetului sondei UV (puncţie, mobilizare în vezică)
4
 disuria: revizia lojei prostatice şi a zonei apicale pentru ţesut restant
24. Complicaţii postoperatorii tardive
 incontinenţă urinară (la 6 luni postoperator): montare sfincter artificial, injecţii
locale cu acid hialuronic, colagen sau montare de bandeletă
 strictură de uretră, stenoză de meat uretral extern: se practică meatotomie şi
uretrotomie internă optică (control debitmetric, aspectul curbei)
 scleroză de col vezical: se practică sfincterotomie internă optică
25. Recomandări la externare
 cură de diureză (peste 2l/zi)
 evitarea efortului fizic intens timp de 6 săptămâni
 concediu medical la externare 21 zile
 revine după rezultatul examenului histopatologic
 Contol urologic peste 3 luni postoperator, se efectuează eco abdominal, TR şi
efectuare PSA anual.
26. Prognostic:
 Qvo ad vitam: Dacă nu se întâmplă evenimente de leziuni mari vasculare
(trombembolie pulmonară, infarct miocardic) sau sindrom TUR, evoluţia este
favorabilă.
 Qvo ad sanationem: vindecarea locală este favorabilă.
 Qvo ad laborem: reintegrare socio-profesională după 15-21 zile; restricţie de efort
fizic major timp de 6 săptămâni.
27. Particularitatea cazului: pacient cu un episod de retenţie de urină, fără
reluarea micţiunilor spontane la tratament medicamentos are indicaţie de rezecţia transuretrală
a prostatei.

20. Operaţia propusă: adenomectomia transvezicală datorită volumului prostatic.

21. Tehnică operatorie:
Dispozitiv operator:
Bolnavul în decubit dorsal, cu planul membrelor inferioare şi al toracelui
coborâte; membrele inferioare în extensie, suport pentru membrele superioare,
acestea din urmă pregătite pentru tensiometru şi perfuzie.
Echipa operatorie:
operatorul - în partea stângă a pacientului
ajutoarele - în faţa operatorului
Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenţii abdominale mari
Calea de abord: transvezicală.
Descrierea operaţiei:
Vezica este destinsă cu cca. 200 ml de ser fiziologic pentru o abordare mai
uşoară. Incizie mediană subombilico-pubiană, apoi ţesutul celular subcutanat,
se incizează longitudinal linia albă şi se disociează muşchii drepţi abdominali,
se pătrunde în spaţiul prevezical Retzius. Se introduce un îndepărtător
autostatic pentru a îndepărta lateral m.drepţi abdominali. Se expune peretele
vezical anterior, se decolează peritoneul de pe peretele vezical anterior apoi
acesta din urmă se ancorează pe două fire. Se practică cistotomie, urmată de
identificarea şi inspecţia orificiilor ureterale cu aprecierea poziţionării acestora
faţă de colul vezical şi lobii prostatici. Incizia circulară a mucoasei colului
vezical cu electrocauterul. Enucleerea adenomului prin introducerea indexului
în plaga creată la nivelul colului vezical cu avulsionarea adenomului.
Regularizarea buzei posterioare a colului vezical. Hemostază riguroasă cu
plasarea firelor în ,,X,, la nivelul colului vezical, cu precădere la nivelul
pediculelor arteriale principale (Flocks) ale prostatei situate la ora 5 şi 7 sau
dacă este necesar se plasează fire de hemostază suplimentare la locurile cu
sângerare evidentă. Introducerea unei sonde cu lavaj de 20 Ch cu umplerea
balonaşului cu 50 ml ser fiziologic şi tracţionarea acestuia pe colul vezical şi
5
loja prostatică sau umplerea balonului în loja prostatică cu o cantitate aprox. 20
ml mai puţin decât volumul adenomului. Se introduce prin contraincizie
cistostoma la nivelul peretelui vezical anterior. Cistorafia în două straturi cu fir
resorbabil. Se plasează 1 tub de dren în spaţiul Retzius. Laparorafie în planuri
anatomice.
Complicaţii intraoperatorii:
Hemoragia consecutivă unor leziuni vasculare în urma disecţiei sau derapării
unor ligaturi - se rezolvă intraoperator prin sutură sau ligatură.
Lezarea capsulei prostatice, la manevra de enucleere a adenomului - se rezolvă
intraoperator prin sutură.
Lezarea orificiilor ureterale, ligaturarea ureterelor - rezolvare prin drenaj
ureteral de protecţie, desfacerea firelor dacă este posibil, reimplantare ureterală
antireflux
Erecţie peniană (incidenţă rară): se rezolvă prin sedarea medicamentoasă a
pacientului.
Variante tehnice:
Adenomectomia retropubiană
Adenomectomia perineală
HOLEP
22. Îngrijiri postoperatorii
Tratament antibiotic conform antibiogramei.
Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii.
Monitorizarea pacientului din punct de vedere al diurezei, aspectului urinii,
hemodinamic şi respirator, constante biologice (HLG, Creatinină, Uree).
Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi.
Alimentarea normală poate fi iniţiată după reluarea tranzitului intestinal.
Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator.
Suprimarea cistostomiei la 3-4 zile postoperator, dacă urina este limpede.
Drenajul Retzius se extrage dacă se constată un volum sub 50 ml/24 ore.
Suprimarea sondei uretro-vezicale la 7-10 zile postoperator prin debalonare
treptată.
Reevaluare ecografică periodică.
23. Complicaţii postoperatorii precoce
Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice
Locale:
Sângerare masivă - hemostază prin reintervenţie.
Infecţioase: epididimită acută, pielonefrită acută - antibioterapie,
antiinflamatoare.
Frison, febră: hemocultură, antibiotic conform antibiogramei.
Fistulă hipogastrică: verificarea permeabilităţii sondei UV schimbarea sa la
nevoie/menţinerea sondei pentru a permite vindecarea fistulei.
Retenţie acută completă de urină: reintervenţie endoscopică (revizie de lojă
prostatică).
24. Complicaţii postoperatorii tardive
Scleroza de col vezical: se previne prin efectuarea hemostazei la nivelul colului cu
fire în ,,X,, şi nu surjet, se rezolvă endoscopic prin rezecţia sau incizia colului
vezical.
Stricturile de uretră (iatrogene): consecinţa cateterismului uretro-vezical prelungit
-se rezolvă prin uretrotomie internă optică.
Incontinenţa urinară: apare dacă în cursul enucleerii este lezat sfincterul striat şi se
rezolvă prin montare de sfincter artificial sau bandeletă TOT, eventual instilaţii
paracoliculare cu Collagen.
Fistula prostato-rectală: apare prin perforarea rectului în cursul enucleerii,
recunoscută intraoperator - necesită sutură în două straturi şi colostomie de
protecţie.
Infecţii urinare persistente: urocultură, tratament conform antibiogramei.

6
25. Recomandări la externare
cură de diureză (peste 2l/zi)
evitarea efortului fizic intens timp de 1-3 luni
tratament antibiotic şi antiinflamator timp de 7 zile
concediu medical la externare 21 zile
suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile postopertor în caz de vindecare adecvată
a plăgii
control urologic la 1 lună, reevaluare pe baza rezultatului ex histopatologic.
26. Prognostic:
 Qvo ad vitam: Dacă nu se întâmplă evenimente de leziuni mari vasculare
(trombembolie pulmonară, infarct miocardic) sau sindrom TUR, evoluţia este
favorabilă.
 Qvo ad sanationem: vindecarea locală este favorabilă.
 Qvo ad laborem: reintegrare socio-profesională după 15-21 zile; restricţie de efort
fizic major timp de 6 săptămâni.
27. Particularitatea cazului: pacient cu un episod de retenţie de urină, fără
reluarea micţiunilor spontane la tratament medicamentos are indicaţie de rezecţia transuretrală
a prostatei.