Polip endometrial

1. Date personale:
Am examinat bolnava S.S. în vârstă de 30 ani, necăsătorită, de profesie actriță,
domiciliată în mediu urban, internată pe data de 21.07.2018, prin prezentare cu bilet de
trimitere pentru menometroragii.
2. Antecedente heredocolaterale
Antecedentele heredocolaterale nesemnificative.

3. Antecedente personale fiziologice, patologice și toxice

Dintre antecedentele personale fiziologice ale pacientei menționez: menarha la 12
ani, cicluri menstruale regulate, la intervale de 30 zile, flux menstrual moderat, cu o durată
a menstrelor de 3 zile, ultima menstruație 07.07.2018, cu un flux menstrual abundent,
fără nașteri, fără avorturi.
Vârsta de debut a vieții sexuale a fost 17 ani, este căsătorită de 3 ani și nu a folosit
nici un mijloc contraceptiv.
Din antecedentele personale patologice am reținut faptul că este diagnosticată cu
sindrom anxios.

4. Condiții de viață și muncă

Pacienta provine dintr-un mediu familial cu climat armonios, cu o situație materială
bună, este fumătoare, nu consumă alcool și are o alimentație variată și echilibrată.

5. Istoricul bolii
Din istoric reținem debutul simptomatologiei la data de 07.07.2018 sub forma unei
menometroragii, motiv pentru care se prezintă la medicul de familie, care îi eliberează un
bilet de trimitere către medicul specialist.

6. Examen clinic general

Am examinat o femeie cu stare generală bună, afebrilă, tip
normoton/normoastenic, orientată temporo-spațială, greutate 55 kg, înălțime 165 cm, sâni
cu dimensiuni normale, pilozitate de tip feminin.
Din examenul clinic reținem TA= 120/70 mmHg, AV=65 bpm, frecvență respiratorie
18/min, tranzit intestinal prezent zilnic, micțiuni fiziologice.

7. Examen clinic de specialitate

a. Examenul abdomenului:
 - inspecție: abdomen suplu, mobil cu respirația
- percuție: matitate convexă suprasimfizar
- palpare: abdomen suplu, nedureros spontan și la palpare
b. Inspecția regiunii perineale: aspect normal
c. Examen cu valve:
- vagin cu aspect normal macroscopic
- col uterin cu aspect normal macroscopic
- pierde sânge prin orificiu cervical extern în cantitate mică
d. Tact vaginal ( combinat cu palparea abdomenului)
- corp uterin dimensiuni normale
- contur regulat
- consistență normală
- mobilitate normală
- sensibilitate normală, nedureros
- deplasare solidară: corpul uterin se mobilizează cu mâna de pe abdomen în
sens opus față de mobilizarea colului uterin
- zone anexiale suple
e. Tușeu rectal
- ampula rectală liberă, pereți indemni

8. Diagnostic prezumtiv
În urma datelor obținute prin anamneză, examenul clinic general și examenul de
specialitate mă orientez către următorul diagnostic prezumtiv: Polip endometrial

9. Investigații paraclinice:
Pentru o evaluare corectă și elaborarea unui diagnostic cât mai complet am solicitat
o serie de investigații paraclinice: hemograma, aPTT, PT, transaminaze, uree, creatinina,
glicemie, sumar urină, urocultură.
Din investigațiilor paraclinice reținem: hemoglobină 10,1 g/dl, hematocrit 41%.
Investigațiile serice biochimice și profilul coagulării intrisec și extrinsec au fost în limite
normale. Sumarul de urină nu a relevat modificări semnificative.
Electrocardiograma efectuată la internare nu a decelat modificări și a evidențiat un
ritm sinusal, cu o frecvență cardiacă de 68 b/m, regulat.
Pentru o corectă evaluare a statusului biologic și a complexității aspectelor
patologice îmi sunt necesare următoarele investigații:
a. Test imunologic de sarcină (pentru a exclude o eventuală sarcină): negativ
b. Examen ecografic (abdominal si transvaginal): uter cu dimensiunea 5,9/3,8/3
cm, contur regulat, miometru omogen, endometru îngroșat 12 mm neregulat prin prezența
unei formațiuni hipoecogene contur regulat- imagine sugestivă pentru polip endometrial.
c. Histerometrie: cavitate uterina cu dimensiuni reduse
 d. Citologie Babeș- Papanicolau
e. Examen secreție vaginală
f. Explorări radiologice
- histerosalpingografia: evidențiază umplerea neregulată a cavității uterine
după injectarea substanței de contrast, se vizualizează o imagine lacunară cu un contur
regulat
g. Curetaj uterin biopsic și hemostatic:indicat pentru hemostază, prin acesta se
extrage odată cu endometru și formațiunea polipoidă care se trimit pentru examen
histopatologic
h. Histeroscopie (metoda de elecție pentru diagnostic și tratament): stabilește
diagnosticul de certitudine prin vizualizarea cavității uterine și prin posibilitatea de a face
rezectoscopie cu trimiterea fragmentelor pentru examen histopatologic
i. Sonohisterografie –se injectează prin OCE soluție salină, care va determina destinderea cavității
uterine și o mai bună vizualizare ecografică a formațiunii polipoide

10. Diagnostic pozitiv

În urma anamnezei, examenului clinic general, de specialitate și a efectuării
investigațiilor paraclinice, diagnosticul pozitiv al cazului studiat este următorul: Polip
endometrial, anemie forma ușoară

11. Diagnosticul pozitiv, în principal unul clinic, este:

- sugerat de simptomatologie: menometroragii
- constat de examenul local
- confirmat prin examene imagistice (examen ecografic, endoscopice
(histeroscopie)

Îl susțin pe baza:
- anamnezei: motivele internării ( menometroragii)
- examen clinic general: uter cu dimensiuni normale, regulat, consistență normală,
mobilitate normală, sensibilitate normală, sângerare prin OCE în cantitate mică, col cu
aspect normal macroscopic
- examene paraclinice: anemie ușoară, examen ecografic abdominal/transvaginal
care evidențiază: uter cu dimensiunea 5,9/3,8/3 cm, contur regulat, miometru omogen,
endometru îngroșat 12 mm neregulat prin prezența unei formațiuni hipoecogene contur
regulat- imagine sugestivă pentru polip endometrial.

12. Diagnostic diferențial:

- fibrom uterin cu menometroragii
- adenomioză
- hiperplazie de endometru (obezitate, tumori ovariene estrogen-secretante)
 - avort menstrua/în curs/ incomplet efectuat
- polip cervical
- endometrită atrofică senilă (fragilitate capilară)
- terapie de substituție hormonală
- cancer de endometru

13. Diagnostic etiopatogenic

Polipul reprezintă o proliferare a elementelor glandulare și stromale endometriale,
care nu se descuamează odata cu restul endometrului în timpul menstruației.
Polipii pot apărea în cadrul unei hiperplazii de endometru, sau independent, fără
hiperplazie.

15. Evoluția naturală a bolii și posibilele complicații

Polipul endometrial foarte rar se descuamează și se elimină, frecvent rămâne

staționar în timp sau poate să crească, poate inclusiv sa evolueze spre malignizare.
Complicații:
a) menometroragii
b) risc de malignizare
c) determinate de anemie (lipotimie, sincopă, etc)

16. Tratament

Conduita terapeutică trebuie să țină cont de: vârstă, dorința de procreere, acuzele
subiective, constatări obiective, patologiile asociate.
Alternative de tratament curetajul uterin biopsic sau histeroscopie diagnostică și biopsică.
În cazul prezentat metoda terapeutică pe care am ales-o este histeroscopia diagnostică cu
rezectoscopia polipului endometrial și trimiterea acestuia pentru examen histopatologic.

17. Descrierea propriu-zisă a tratamentului chirurgical

a) Toaleta cu betadina vulvo-vaginală

b) Reperarea colului uterin cu o pensa Tirre-Balle
c) Dilatația canalului cervical până la Hegar 7
d) Introducerea prin OCE a telescopului optic cu ajutorul căruia se vizualizează
formațiunea polipoidă care se rezecă și se trimite pentru examen histopatologic.
18. Evoluția și complicațiile postoperatorii
Evoluția:
- asigurarea hemostazei
Complicații:
- perforarea cavității uterine
- endometrită

19. Recomandări la externare

a) regim igieno-dietetic (evită eforturile fizice, repaus fizic și sexual 2 săptămâni)
c) revine pentru rezultatul histopatologic la 2 săptămâni de la histeroscopie
b) tratament progestativ
- 10 zile pe lună de medroxiprogesteron acetat din ziua 16-25 a ciclului
menstrual

20. Prognostic
a) Vital: imediat și la distanță bun
b) Funcțional: în cazul dat nu este afectată funcția menstrală/
reproductivă/endocrină
c) Social: relaurea activităților sociale și de famiale imediat postintervenție

21. Particularitatea cazului

În concluzie am prezentat cazul unei paciente tinere cu polip endometrial,

particularitatea cazului fiind debut relativ recent al menometroragiilor și lipsa factorilor de
risc