Fia gravidei urmrire standard*

Factori de risc
Nume, prenume.............................................., - UM=
UM= PMF=
PMF= -
- DPN=
Istoric obstetrical: S N CEZ
A AS DPN=
Date despre tatl biologic...................................

Graficul greutii (fiecare linie=1 Kg) Reprezentarea grafic a creterii inlimii fundului uterin
Spt. 6-12

Spt. 32
Spt. 36
Spt. 38
Spt. 40
Spt. 16
Spt. 24
Spt. 28

vizita

nlimea fundului uterin

greutate

sptmni de sarcin
IFU+4 = varsta in sapt

Vizita I - luarea n eviden Data Observaii :

Anamneza T(cm):.......;G(Kg) ............ IMC:.........; Ex clinic
tegumente i mucoase
esuturi moi
sistem osteoarticular
sistem limfoganglionar
aparat respirator
aparat circulator:
aparat digestiv
Examen obstetrical: aparat urinar
- sni sistem endocrin
- EVV sistem nervos
- EVD organe de sim
Recomanda Investigaii la prima vizit:
test sarcin ..............
gr.sang...... Rh...... VDRL / RPR........ HIV..... Ag. HbS.............
Hb.. Ht sumar de urin..........................................................................
FCD .... ...................FCB.................................................................................
- Alte antiRh:Rh- .................................
Screening Down: dublul test + ecografie (11 sapt si 0 zile 13 sapt si 6 zile)
sau triplul test (15 sapt si 0 zile - 20 sapt si 0 zile).
Educaie pentru sntate **
Profilaxie - acid folic: 400 g pe zi
- vaccinare antigripal (n sezon)

Scor de risc OMS*= Diagnostic:

* urmrirea standard se adreseaz gravidelor cu risc sczut. ncadrarea n grupa de risc sczut se face conform citeriilor OMS, la fiecare vizit.
** La fiecare vizit vor fi discutate elemente de educaie sanitar specifice vrstei gestaionale, conform ghidului.
Vizita 2 (16 spt) Data Observaii:
*G= Test screening Down:.....
* TA= Rec: Ecografie spt. 18-20 si 6 zile:
* FU=
Educatie Profilaxie: 60 mg fier feros + 350 g acid folic Hb11g%)
Scor de risc OMS= Diagnostic:

Vizita 3 (20 spt) Data

*G=
* TA=
* FU=
Educatie Profilaxie: 60 mg fier feros + 350 g acid folic Hb11g%)
Scor de risc OMS= Diagnostic:

Vizita 4 (24 spt) Data

*G = Rp/ 60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb11g%)
* TA=
* MF=
* FU= Diagnostic:
Scor de risc OMS=
Vizita 5 (28 spt) Data
*G = Investigaii la 28 sptmni
* TA= Hb ............ Ht............ glicemie............... VDRL..
* MF= Ac.antiRh ( Rh-: neimun la vizita 1)..
* FU=
* BCF= Educatie Profilaxie: Rp/ 60 mg fier feros + 350 g acid
folic (Hb11g%)
Scor de risc OMS= Diagnostic:

Vizita 6 (30 spt) Data

*G =
* TA=
* MF=
* FU=
* BCF= Profilaxie: Rp/ 60 mg fier feros + 350 g acid folic
Scor de risc OMS= Diagnostic:

Vizita 7 (32 spt) Data

*G= - Rp/ 60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb11g%)
* TA= vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi
* MF= - Vaccinare antitetanic I
* FU=
* BCF=
* prezentaie, poziie..........................
Scor de risc OMS= Diagnostic:
Vizita 8 (34 spt) Data
*G= - Rp/ 60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb11g%)
* TA= - vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi
* FU=
*MF= BCF= Diagnostic:
* prezentaie, poziie ......................
Scor de risc OMS=
Vizita 9 (36 spt) Data Observatii
*G= - Rp/ 60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb11g%)
* TA= - vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi
* FU= - Vaccinare antitetanica II
* MF= BCF=
* prezentaie, poziie ...................... Diagnostic:

Scor de risc OMS=

Vizita 10 (38 spt) Data
*G= - Rp/ 60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb11g%)
* TA= - vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi
* FU=
* MF= BCF= Diagnostic:
* prezentaie, poziie ......................
Scor de risc OMS=
Vizita 11 (40 spt) Data
*G= - Rp/ 60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb11g%)
* TA= - vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi
* FU=
* MF= BCF= Diagnostic:
* prezentaie, poziie ......................
Scor de risc OMS=
Medicul de familie recomand Felul naterii:
Natera n: spontana forceps Data nasterii
cezariana complicatii
a a a a l l z z
Nou-nscutul:

Greutate Sex Apgar

Gravida a nscut n:

Lehuzie imediata externare maternitate Data Observatii

Lactaie:

Lohii:

Involuie uterin:
Lehuzie tardiva 4 saptamani Data Observatii
Lactaie:

Lohii:

Involuie uterin:

Scoas din eviden

Semntura lehuzei:

* urmrirea standard se adreseaz gravidelor cu risc sczut. ncadrarea n grupa de risc sczut se face conform citeriilor OMS , la fiecare vizit.
** La fiecare vizit vor fi discutate elemente de educaie sanitar specifice vrstei gestaionale, conform ghidului.
Numele pacientei: ..

INSTRUCIUNI: Rspundei la toate ntrebrile urmtoare marcnd cu X csua corespunztoare

ISTORICUL OBSTETRICAL

1. Nscui mori sau decedai neonatal precoce ? Da

2. 3 sau mai multe avorturi consecutive spontane ?
3. Greutatea la natere a ultimului copil < 2500g ?
4. Greutatea la natere a ultimului copil > 4500g ?
5. Ultima sarcin: internri pentru hipertensiune sau pre/eclampsie?
6. Istoric de intervenii chirurgicale ale tractului reproductiv ?

SARCINA CURENT
Nu Da
7. Sarcina multipl diagnosticat sau suspectat?
8. Vrsta sub 16 ani ?
9. Vrsta peste 40 ani ?
10. Izoimunizare Rh n sarcina curent sau anterioar ?
11. Sngerri vaginale ?
12. Tumori pelvine ?
13. Tensiune arterial diastolic mai mare sau egal cu 90 mm Hg la prima vizit ?

DATE GENERALE MEDICALE Nu

Da
14. Diabet zaharat insulino-dependent?
15. Boli renale ?
16. Boli cardiace ?
17. Abuzuri cunoscute de substane nocive (inclusiv consum exagerat de alcool) ?
18. Orice alte boli sau circumstane medicale severe ?
Specificai______________________________________________________________
Un rspuns afirmativ la ORICARE din ntrebrile de mai sus (O csu cenuie marcat cu X)
nseamn c persoana nu este eligibil pentru componenta de baz a noului model de asisten
antenatal.
Este persoana eligibil? (ncercuii) NU DA
Dac NU, este ndrumat ctre______________________________________________________

Data ___________ Numele _________________________ Semntura ______________________

GRAVIDE CU RISC OBSTETRICAL (factori de risc)

1) Circumstane psihosociale

1.1. Sarcina nedorit

1.2. Familii dezorganizate
1.3. Femeia necstorit
1.4. Domiciliu n zone greu accesibile
1.5. Nivel socio-economic sczut (venit redus,alimentaie insuficient, igien deficitar)
1.6. Activitate fizic excesiv
1.7. Expuneri profesionale la substane chimice, ageni infecioi, radiaii
1.8. Istoric de abuz fizic, emoional sau sexual

2) Factori generali

2.1.Vrsta sub 18 ani sau peste 35 de ani (n special la primipare)

2.2. Marile multipare ( 4-5 nateri)
2.3. Marile multigeste (avorturi spontane sau terapeutice)
2.4. nlimea sub 1,55 m
2.5. Greutatea sub 45 kg
2.6. Volum cardiac redus
2.7. Boli autoimune

3) Patologie ginecologico-ohstetrical anterioar

3.1.Infantilism genital
3.2.Uter cicatriceal
3.3.Malformaii uterine
3.4.Tumori utero-ovariene
3.5.Operaii plastice pe sfera genital (tulburri de static, fistule, malformaii)
3.6.Sarcin dup tratament pentru sterilitate
3.7.Avorturi spontane repetate
3.8.Avorturi complicate grave
3.9.Nateri premature
3.10. Sarcini patologice (hemoragii, infecie, HTA de sarcin)
3.11. Nateri cu complicaii:
3.11.1. Distocii mecanice
3.11.2. Distocii de dinamic sau dilataie
3.11.3. Distocii prin exces de volum fetal
3.11.4. Hemoragii n perioadele III-IV
3.11.5. Intervenii obstetricale
3.12. Patologia generaiei progene
3.12.1. Nscui mori (ante- i/sau intrapartum)
3.12.2. Decedai n perioada neonatal precoce
3.12.3. Macrosomie ( peste 4000 grame )
3.12.4. Hipotrofie ( sub 2500 grame )
3.12.5. Malformaii
3.12.6. Copii cu nevoi speciale
4) Patologie obstetrical actual

4.1. Distocie osoas

4.2. Distocie de prezentaie (transversal, frontal, facial, bregmatic)
4.3. Hipertensiunea arterial indus de sarcin
4.4. Sngerri n primele dou trimestre de sarcin
4.5. Sngerare n ultimul trimestru de sarcin (placenta praevia, decolarea prematur de placent
normal inserat i/sau apoplexia utero-placentar)
4.6. Creterea anormal de volum a uterului (hidramnios, sarcin gemelar sau multipl)
4.7. Uter contractil (ameninare de natere prematur)
4.8. Incontinen cervico-istmic
4.9. Incompatibilitate de grup sanguin i/sau Rh (7, 8) III
4.10. Suferin fetal cronic
4.11. Moartea intrauterin a produsului de concepie
4.12. Patologie de travaliu
4.12.1. Membrane rupte prematur (precoce)
4.12.2. Distocie de dinamic i/sau dilataie
4.12.3. Prolabare sau prociden de cordon
4.12.4. Suferin fetal acut
4.12.5. Nencadrarea travaliului n parametrii optima

5) Boli preexistente i/sau asociate ale sarcinii

5.1. Boala hipertensiv

5.2. Patologie cardiac
5.3. Patologie hematologic
5.4. Patologia aparatului respirator
5.5. Patologia aparatului digestiv
5.6. Patologia renal
5.7. Patologie endocrino-metabolic
5.8. Patologie hepatic
5.9. Patologie neuropsihic
5.10. Patologia sistemului osteo-articular
5.11. Patologie dermatologic
5.12. Patologie O.R.L
5.13. Alergii i intolerane
5.14. Boli cu transmitere sexual
5.15. Boli infecto-contagioase
5.16. Intoxicaii cronice (plumb, mercur, alcool, tutun, medicamente, stupefiante, alte droguri)
5.17. Patologie oftalmologic