SPITALUL PO-210-26/F2

MUNICIPAL ADJUD
ED.: II REV.: 0
MANAGEMENTUL PLANULUI DE
INGRIJIRE
DIRECTOR Pag. 1-12
MEDICAL

PLANUL DE INGRIJIRE FOCG NEONATOLOGIE

Nevoia Obiective Intervenţii specifice Evaluare
fundamenta
lă

1. A respira □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, Data................

şi a avea o prezinte □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ Obiectiv
bună respirație altele........................... realizat
circulaţie /circulatie □ asigur condiţii de microclimat □manifestări
îmbunătățită în □ asigur mobilizarea secretiilor prin ameliorate
termen de □umidificare □hidratare □ manifestări
.....ore/zile □nebulizare □tapotament absente
□drenaj postural □ tuse asistată Obiectiv
□Altele □pregătesc psihic/fizic pacientul pentru nerealizat
tehnici(delegate) □ manifestări
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după noi
explorări şi manopere ........................
medicale: ....................................................................... ........................
□ observ şi notez caracteristicile sputei ........................
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme
□asigur și supraveghez regimul alimentar conform
evoluţiei sale
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând,
□ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Pregătesc fizic și psihic
pacientul pentru:
□puncție,
□examen radiologic,
□examen endoscopic
□analize
□administrez O2 pe:
□mască
□sondă.......l/min
□administrez medicația:
□ inhalator
□ parenteral

1
 □ oral și observ efectul acesteia
□ aspir secreţiile traheobronsice
□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere
specifice : .......................................................................
....................................
□ Efectuez □ EKG, □probe de efort,
□altele .............................................................................
.........
□ montez si supraveghez cateterul venos( branula)
□ recoltez analize de laborator
□ asigur îngrijiri după orice tehnică
□Administ O2 pe:
□ mască
□ sonda........l/min
□Administrez medicația
2. A se □ Pacientul/a să □ identific preferinţele alimentare Data................
alimenta şi aibă la fiecare □cântăresc pacientul…….kg Obiectiv
hidrata masă o □ajut pacientul în timpul vărsăturilor realizat
alimentație care □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □manifestări
să conțină □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente ameliorate
necesarul de □încerc administrarea orală de lichide și alimente □ manifestări
calorii semilichide absente
recomandat în □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie
termen de........ să se alimenteze pacientul
ore/zile □efectuez bilanțul
□ Pacientul/a sa hidric( intrări/ieşiri): .......................................................
fie echilibrat ....................................................
nutriţional/hidri □ alimentez activ/ pasiv pacientul
c în termen □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după
de…ore/zile explorări şi manopere
medicale: ........................................................................
...................................
Pacientul/a Ofer regimul prescris Obiectiv
□ să-și □ hidric □ hidro-zaharat nerealizat
diminueze □semilichid □lactat
□ să nu prezinte □ normocaloric □ manifestări
………… □ regim absolut noi
□grețuri □Administrez medicația........................................ în ........................
□vărsături raport cu orarul meselor și observ efectul acesteia ........................
în termen □Institui perfuzii zilnic
de.....ore/zile cu...................................................... supraveghez și
explic aparținătorului necesitatea acesteia
□Altele □ reechilibrez hidroelectrolitic
pacientul...............................................
□ alimentez artificial pacientul :
□ parenteral, □sonda,
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere
specifice : .......................................................................
....................................
□Altele

2
3. A □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce Data................
elimina prezinte tranzit favorizează eliminarea în limite fiziologice Ob realizat
intestinal în □asigur repaus la pat □manifestări
limite □ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate ameliorate
fiziologice în □asigur îmbrăcăminte curată și comodă □ manifestări
termen de....... □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice absente
ore/zile □ asigur repaus la pat , stare de confort şi securitate Ob nerealizat
□ Pacientul/a să □ măsor diureza............ml/24 ore □manifestări
nu prezinte □ cântăresc zilnic pacientul noi
semne de □ efectuez bilantul hidric ……………….. ........................
deshidratare în □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie ........................
termen □ asigur igiena locală
de.....ore/zile □ aplic crème de protectie
□ Pacientul/a să □ respect intimitatea pacientului
prezinte □asigur aport lichidian în funcție de bilanţul hidric
eliminări □verific prezența globului vezical
adecvate □încerc stimularea evacuării urinare
□cantitativ și □suprim alimentația pe cale orală
□calitativ , ale □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide
□urinei, în reci oferite cu lingurița
termen □menajez psihic și fizic pacientul în timpul
de......ore/zile. varsăturilor/expectorației
□Pacientul/a să □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală
nu mai prezinte
incontinență Administrarea medicației…………....................... în
□ziua sau raport cu orarul meselor și observ efectul acesteia
□deloc în Institui perfuzii zilnice cu...................................
termen …………
de….ore/zile o supraveghez și explic aparținătorului necesitatea
□Pacientul/a să- acesteia.
și golescă □ recoltez produse biologice/patologice
vezica complet □ efectuez spălătură
la fiecare □ îngrijesc şi supraveghez /sonda
micțiune în □ montez sonda nazogastrică/tub de gaze
termen de □Altele
………ore/zile.
Pacientul/a
□să-și
diminueze
□să nu prezinte
………………
□expectorație
□vărsături
în termen.…
ore/zile
□Altele
4. A se □ Pacientul/a să □ asigur mediul de securitate Data................
mişca şi a prezinte □supraveghez permanent pacientul Obiectiv
avea o bună mobilitate □înlătur obiectele contondente realizat
normală în □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de □manifestări
postură
termen mobilizare ameliorate

3
 de….ore/zile Ajut pacientul: □ manifestări
□ Pacientul/a sa □să aibă tonus muscular păstrat absente
prezinte miscări □să-și mențină integritatea tegumentelor si a activității Obiectiv
coordonate in articulare nerealizat
………ore/zile □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru □ manifestări
□ Pacientul/a să activitățile cotidiene noi
nu mai prezinte □să facă băi calde ........................
edeme în □să nu prezinte risc de escare ........................
termen de… □așez pacientul în poziție adecvată:
ore/zile .........................................................................................
..................
□Altele □asigur repausul impus terapeutic
□ suplinesc nevoile de baza
□Altele
□Administratea medicației ……………...
…………………………
□observ efectul medicației
□Pregătesc pacientul pentru
investigații.......................................
……………………………………………………
□Altele
5. A dormi, □ Pacientul/a □identific cauza problemei: ............................... Data................
a se odihni să-și exprime o □ înlătur cauza Obiectiv
stare de bine în Observ şi notez: realizat
termen de □funcţiile vitale………………… □manifestări
……ore/zile □calitatea somnului…………….. ameliorate
□ Pacientul/a să □orarul somnului……………….. □ manifestări
doarmă noaptea □perioada somn - odihnă…………… absente
odihnitor…..… □comportamentul Obiectiv
h pacientului……………………………………….. nerealizat
în termen de □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi fundamentale □ manifestări
………ore/zile □asigur microclimatul corespunzător, respectând noi
□ Pacientul/a dorinţele pacientului ........................
să- și exprime □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al ........................
diminuarea pacientului
□epuizării □Altele
□disconfortului □ Administrez medicația…………..
în termen ………………………
de…….ore/zile ………………………………………și observ efectul
□Altele acesteia
□Altele
6. A se □ Pacientul/a nu □identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului Data................
îmbrăca, se poate □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu Obiectiv
dezbrăca îmbrăca și pacientul realizat
dezbrăca singur □asigur îmbrăcarea și dezbrăcarea pacientului □manifestări
în de termen …. □Altele ameliorate
….ore/zile □ manifestări
□Altele absente
Obiectiv
nerealizat
□ manifestări

4
 noi
........................
........................
7. A □ Pacientul/a □monitorizez temperatura şi o notez în foaia de
menţine să temperatură Data............
temperatura Se □ aplic comprese reci ....
afebrilizeze □ împachetări reci Obiectiv
corpului în
termen de □calculez bilanțul ingesta- excreta realizat
limite …… ore/zile Servesc pacientul cu cantități : □manifestăr
normale □ Pacientul/a □ mari de lichide i
să □ mici de lichide ameliorate
prezinte □ încălzesc lent pacientul cu pături □
temperatura □administrez lichide ușor călduțe manifestări
corporală □ aplic metode fizice de încălzire/ răcire absente
în limite □schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie Obiectiv
normale în □asigur microclimatul nerealizat
termen de □ asigur igiena □
…… ore/zile □monitorizez temperatura si o notez in foaia de manifestări
temperatura noi
□ Administrez ....................
medicația……………………………………………… ...
…………
și observ efectul acesteia

□Altele
8. A fi □Pacientul/a □ previn apariţia escarelor Data............
curat, să □ evaluez zilnic aspectul si localizarea leziunilor ....
îngrijit, de prezinte □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ Obiectiv
tegumente și ajut, conform planului de mobilizare, la realizat
a proteja
mucoase □baie □manifestăr
tegumentel intacte în □ toaleta pe regiuni i
e şi termen □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate asistenței ameliorate
mucoasele de……….. medicale □
ore/zile □ efectuez pansament si supraveghez caracteristicile manifestări
□Pacientul/a plagii: .............................................................................. absente
nu participă ............................. Obiectiv
la îngrijirile □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, nerealizat
sale de pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate □
igienă în □ asigur microclimatul respectând intimitatea manifestări
termen pacientului noi
de…….ore/z □prelevez produse specifice pentru investigații de ....................
ile laborator ....
□cruste ....................
□ puroi ....
□ îngrijesc şi supraveghez tegumentele peristomale

□Altele
9. A evita Pacientul/a □ asigur mediu de siguranţă şi de protecţie Data............
pericolele □să își □pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice îngrijire ....
diminueze □ evaluez caracteristicile durerii Obiectiv
□să nu mai □ asigur odihna realizat

5
 prezinte, □manifestăr
□durere Asigur stimularea cutanată prin: i
în termen de □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) ameliorate
………ore/ □frecții □ masaj □
zile □ implic aparținătorul /a în efectuarea îngrijirilor manifestări
pacientului absente
□Pacientul/a □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu Obiectiv
să prezinte o □ asigur legătura pacientului/a cu familia nerealizat
stare de bine □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor □
din punct de ( □ izolare □ respectarea circuitelor manifestări
vedere psihic □ măsuri de igienă spitalicească ) noi
în termen de □ supraveghez semnele complicațiilor ....................
………ore/ □ Administrez ...
zile medicația.................................................................. şi ....................
obsev efectul acesteia ...
□Altele □ efectuez imunizări specifice și nespecifice la
indicația medicului
.........................................................................................
...............
□Altele
10. A □Pacientul/a să □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea Data................
comunica prezinte stare de complicațiilor musculare și articulare Obiectiv
bine din □ asigur mediul de securitate si protectie realizat
punct de vedere □ asigur prezenţa persoanei semnificative □manifestări
al comunicării □ explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele de ameliorate
non-verbale ajutor disponibile □manifestări
ore/zile □ Administrez absente
□Altele medicația.................................................................. Obiectiv
și observ efectul acesteia nerealizat
□pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale □ manifestări
simțurilor și îl îngrijesc după examinare noi
........................
........................
□Altele
11. A □Pacientul să □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de Data................
practica prezinte stare de dieta, tratament şi manopere medicale Obiectiv
religia bine în termen □ asigur prezenţa unui preot conform religiei sale realizat
de….…zile □îl/o asigur de confidenţialitate □manifestări
□Altele □asigur un final demn în faza terminală ameliorate
□ manifestări
□ Administrez medicația......................................... absente
................................................................................. Obiectiv
și observ efectul acesteia. nerealizat
□ manifestări
□Altele noi
........................
........................
12. A fi util

13. A se
recrea

6
14. A Pacientul/a □ îl ajut să dobândească deprinderi (ex.suptul)
învăţa să-şi □ să –și □corectez deprinderile dăunătoare sănătății Data................
gestioneze insușească □întocmesc programe de recuperare și reeducare a
cunoștințe în pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii Obiectiv
sănătatea
termen.....ore/zil realizat
e □Altele □manifestări
□ Pacientul să ameliorate
prezinte o stare □ manifestări
de bine in absente
termen Obiectiv
….....ore/zile nerealizat
□Altele □ manifestări
noi

SCORUL DE DEPENDENTA
persoana independentă  Scor până la 14 nivel  1

pacient cu dependenţa moderată  Scor de la 15 la 28 nivel 2

pacient cu dependenţă majoră Scor de la 29 la 42 nivel 3

pacient cu dependenţă totală Scor de la 43 la 56 nivel 4

SCALA RISCURILOR DE CADERE IN PEDIATRIE

PARAMETRI CRITERIU SCOR

mai putin de 3 ani 4

intre 3 si 7 ani 3
VARSTA
intre 7 si 13 ani 2

peste 13 ani 1

2
SEX masculin
feminin  1

afectiuni neurologice  4

scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,

DIAGNOSTICE deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3

boli psihologice 2

alte diagnostice 1

DISFUNCTII COGNITIVE nu constientizeaza limitele 3

uita limitele 2

7
 cunosc limitele 1

istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4

foloseste dispozitive de deplasare 3

FACTORI DE MEDIU
internat 2

in ambulator 1

primele 24 ore 3

RASPUNS LA 24-48 ore 2

ANESTEZIE/OPERATIE/

SEDARE dupa 48 ore/fara anestezie 1

utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice,

laxative, diuretice, narcotice 3
MEDICATIE utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai
sus 2

niciun medicament din cele de mai sus 1

TOTAL  

PREZINTA RISC DE CADERE DACA SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12

EDUCATIE PENTRU SANATATE(EDUCAȚIA MAMEI PENTRU SĂNĂTATEA NOU-

NĂSCUTULUI)

Nevoia fundamentală Educație pentru sănătate

1. a respira , a avea o bună
circulaţie
□ Învăţ pacientul să adopte posturi adecvate
□ să facă exerciții de respirație
□să expectoreze şi să colecteze corect sputa
□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism,etc.
□învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură
□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă
□ educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință
□învăţ pac să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie
□educaţia sanitară a persoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă echilibrat
□îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a bolnavului
□explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor
alimentare□educația medicală a pacientului(să adopte posture adecvate, să facă exerciții de respiratie,
să expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture obiceiurile dăunatoare, tabagism , etc)
□Altele

2. a se alimenta, hidrata Educ pacientul privind:

□ regimul alimentar
□ stilul de viaţă
□ complianta terapeutică
□ evitarea abuzurilor alimentare sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul

8

3. a elimina
4.a se mişca şi a avea o
bună postură
5. a dormi, a se odihni
6. a se îmbrăca/dezbrăca
7. a menţine temperatura
corpului în limite normale
8. a fi curat , îngrijit, de a
proteja tegumentele şi
mucoasele
9. a evita pericolele
10. a comunica
11. a practica religia
12. a fi util
13. a se recrea
14. a învăţa să-şi
gestioneze sănătatea
NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….
CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................
SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................
DATA EXTERNARII :
□Altele
Educ pacientul privind:
□ boala şi strategia terapeutică
□schimbarea de comportament necesară
□aprecierea statusului hidroelectrolitic
□ schimbarea pungii de stoma
□ importanta aportului de lichide
□ executarea exercitiilor de reeducare sfincteriana vezicala
□să nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale
□Altele
□educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema și capacitatea sa
□educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale
□educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate
□Altele
□respectarea orelor de culcare/trezire
□ învaț pacientul tehnici de relaxare
□evitarea meselor târzii şi a excitanţelor nervoase
□Altele
Educ pacientul să cunoască:
□importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca
□importanța vestimentației în identificarea personalității
□legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de sine
□Altele
□ ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive asupra
organismului uman
□ măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii corporale
pentru homeostazie
□ Altele
□învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor
□ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală
□Altele
□informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize, investigații/
intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate
□Altele
□ învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor
□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane
□ să mențină legături cu persoanele apropiate
□Altele
□determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori
□Altele
Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia
terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală, să trăiască într-un
mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii.
□Altele
□Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative
□Altele
□organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății
□țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata echilibrat
□Altele
Situaţia îngrijirilor la externare
9
Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:
1.…………………………….....……………………………………………………………
2……………..……………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………
4……….............................................................................................................................
S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la
□igiena corporală, □mobilizare/deplasare,
□alimentaţie , □creşterea confortului şi
□educatie pentru sănătate.
Se externează : □ independent ,
□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................
Recomandări ( plan de ingrijiri la externare) : necesită ajutor/ suplinire la
□ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă, □
altele ......................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.....................................

Semnătura asistentului medical……………………………….

10