PLAN DE ÎNGRIJIRE OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

I.PACIENTA II.EVALUARE PRIMARĂ

Nume şi prenume Data/ora

CNP
Vârsta Asistent
Medical
Secţie/salon/pat

Modul de internare Semnătura

(urgenţă/BT/transfer)
Nume și prenume Alergii DA NU
aparținător cunoscute Dacă DA ...........................
Telefon aparţinător

III.CONSIMŢĂMÂNT:

Subsemnata…………................................................ sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru

întocmirea planului de îngrijire.
Data Semnătura pacientă/aparţinător Semnătura asistent medical

IV.PARAMETRII LA INTERNARE/TRANSFER
Temperatura Puls TA Greutate/înălţime Stare generală

Internare

Transfer

V.SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE

Scor
Data internării
Semnătura asistent medical
.
VI. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ( STRATIFY-Oliver M Britton)

1.A fost pacienta internată pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?(Da=1 ,
Nu=0)
2.Este pacienta agitată ?(Da=1 , Nu=0)
3.Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?(Da=1 , Nu=0)
4.Solicită frecvent să meargă la toaletă ?(Da=1 , Nu=0)

5.E necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?(Da=1 , Nu=0)

SCOR TOTAL ( scor=1 risc moderat de cădere;scor > 2 = risc de cădere)

VII.FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

1.Intensitatea durerii-se marchează cu un X.

Fără durere Ușoară Moderată Severă

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2.Durerea este:
Acută Cronică de ……zile

Declanșată /agravată de......................................................................................................

............................................................................................................................................
3. Antialgice folosite: Da Nu

Dacă DA, atunci de care..................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

În ce măsură v-a ajutat: Foarte puţin Ameliorat A încetat durerea

 VIII.A.SCOR DE DEPENDENŢĂ

Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste
puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte.

B.CATEGORII DE DEPENDENȚĂ

Pacientă independentă de îngrijirea asistentei: Până la14 (nevoile sunt notate Nivel 1
PERSOANĂ cu 1punct)
INDEPENDENTĂ(AUTONOMĂ)
Pacienta depinde într-o măsură limitată de De la15 la 28 (nevoile afectate Nivel 2
îngrijirea asistentei: DEPENDENȚĂ sunt notate cu 2 puncte)
MODERATĂ
Pacienta depinde în mare măsură de îngrijirea De la29 la 42 (nevoile afectate Nivel 3
asistentei: DEPENDENȚĂ MAJORĂ sunt notate cu 3 puncte)
Pacienta este complet dependentă de îngrijirea De la 43 la 56 (nevoile afectate Nivel 4
asistentei: DEPENDENȚĂ TOTALĂ sunt notate cu 4 puncte)

C. ELEMENTE ALE INTERVENŢIEI ASISTENTEI MEDICALE ÎN

FUNCŢIE DE GRADUL DE DEPENDENŢĂ:

Nivel 3 Nivel 4
Nivel 1 Nivel 2
Dependenţă Dependenţă totală
Independenţă(autonomie) Dependenţă moderată
majoră
Autonomie Lipsa forţei fizice
Lipsa voinţei Existenţa mai Existenţa mai
Lipsa cunoştinţelor multor surse de multor surse de
Probleme psihice dificultate dificultate
Mediu defavorabil
Proceduri pentru menţinerea Suplinire totală
Ajutor parţial Ajutor permanent
sănătăţii

NECESAR PERSONAL DE ÎNGRIJIRE/TURĂ [ ] ASISTENT MEDICAL [ ] INFIRMIER [ ]

Evoluție față de evaluarea precedentă:

A. Staționare

B. Scăderea scorului cu [ ] puncte

C. Creșterea scorului cu [ ] puncte.

 SCOR DEPENDENȚĂ
1. Tranzit intestinal 2. Vezica urinară 3. Îngrijirea personală
0 = incontinență sau necesită clisme; 0 = incontinență sau necesită 0 = necesită ajutor pentru îngrijirea personală;
1 = accident ocazional (un eveniment / cateterizare cu inabilitate de 1 = autonomă pentru față / păr / dinți (se pun la dispoziție
săptămânal); manipulare; instrument(e);
2 = continență 1 = accident ocazional (max. unul / 24
ore);
2 = continență (peste 7 zile);
Scorul pacientei .................. Scorul pacientei ..................
Scorul pacientei ..................
4. Utilizarea toaletei 5. Alimentare 6. Transfer
0 = dependentă; 0 = incapabilă; 0 = incapabilă, fără echilibru în poziția șezut;
1 = necesită ajutor, dar poate face unele 1 = necesită ajutor la tăiat, întins unt, 1 = ajutor semnificativ (una sau două persoane, suport fizic);
activități singură; etc.; 2 = independentă;
2 = independentă (așezare și ridicare, 2 = independentă (alimente la
îmbrăcare, ștergere); îndemână pentru testare);

Scorul pacientei .................. Scorul pacientei .................. Scorul pacientei ..................

7. Mobilitate 8. Îmbrăcare 9. Deplasare pe scări
0 = imobilă; 0 = dependentă; 0 = incapabilă;
1 = independentă în scaunul cu rotile, 1 = necesită ajutor, dar poate pe 1 = necesită ajutor (verbal, sprijin fizic, nu își cară bastonul
inclusiv la colțuri, etc.; jumătate singură; singură);
2 = pășește cu ajutorul unei persoane 2 = independentă inclusiv nasturi, 2 = independentă (la urcare și coborâre);
(încurajare verbală sau suport fizic); fermoar, șireturi, etc.;
3 = independentă (se permite folosirea
oricărui sprijin, baston)

Scorul pacientei .................. Scorul pacientei .................. Scorul pacientei ..................

10. Îmbăiere
0 = dependentă;
1 = independentă (sau în duș); Sumați punctajul pacientei pentru fiecare categorie.
Valoarea finală se găsește în intervalul 0 – 10.
Scorul pacientei .................. Valoarea mică indică o mai mare incapacitate.

SCOR TOTAL .......................................

 IX.OBSTETRICĂ . MANEVRELE DE ÎNGRIJIRE. INTERVENȚII ASUMATE.
PACIENTĂ FO Sector Salon Medic
Data
MANEVRA DE ÎNGRIJIRE Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2
1.Asigurarea/asistarea igienei
pacientei
2.Igienă mâini înainte de alăptare
3.Igienă sâni înainte de alăptare
4.Asigurarea confortului psihic
5.Asigurarea confortului fizic

6.Asigurarea/asistarea ingestiei de
lichide și alimente
7.Monitorizare.eliminări(urină,scaun
,vărsături, sânge,lohii )
8. Control involuție uterină
9.Alăptare –pregătire
10.Mobilizare
11.Măsurare
fcț.vitale.Termometrizare
12.Transport
13.Prevenire complicații
14.Comunicare
15.Educație sanitară
Semnătura asistent medical
1.Toaleta generală(TG) și toaleta parțială(TP) 10. Mobilizare activa(A), pasiva(P)
4. Liniștea (L),repausul (R ) 12.Transport :pat(P), targa(T), fotoliu rulant(F)
5. Schimbarea lenjeriei de pat(P),de corp(C) 13..Prevenire complicații: da / nu / vezi fișa
6.Alimentația:activă(A), pasivă(P) Hidratare (H) 14 .Comunicare:subiect.
7.Monitorizare eliminări : 15.Educație sanitară=nr.temă
- urină=U;scaun=S;vărsături =V;sânge=SG;lohii=L.
In rest,se bifează.
 X.OBSTETRICĂ . MANEVRELE DE ÎNGRIJIRE.INTERVENȚII DELEGATE.
PACIENTĂ FO Sector Salon Medic
Data

Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2
Recoltare sânge
Recoltare urină/urocultură
Recoltare exudat nazal/faringian
Recoltare secreție col/vaginală
Recoltare lohicultură

Recoltare alte secreții patologice

(secreție plagă,abces etc)
Monitorizare CTG
Pregătire preoperatorie psihică
Pregătire preoperatorie
fizică:duș,clismă
Montare CVP
Suprimare CVP
Perfuzie
Pansament
Monitorizare /suprimare drenaj
Îndepărtarea meșajului
Suprimare sondă urinară
Clismă/tub de gaze
Spălătura vulvară/vaginală
Oxigenoterapie
Ablactare

Pungă cu gheață

Alta :

Semnătura asistent medical

 XI. EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE
Nume și prenume Semnătura Semnătură
Nr.crt Data Tema asistent medical asist. med. P/A
discuției
1. Menținerea unei igiene corporale
2. corespunzătoare
Riscurile automedicației
3 Adoptarea unui stil de viață sănătos
4. Respectarea regimului igienico-dietetic
5. Menținerea greutății în limite normale
6. Igiena mâinilor
7 Igiena sânului
8 Noțiuni despre infecția cu S.A.
9 Noțiuni despre infecția cu CPE
10 Noțiuni despre infecția cu ICD
11 Reguli minime de igienă
12. Autoexaminarea sânului
13. Importanța controlului medical periodic
14. Promovarea alăptării
15 Promovarea nașterii naturale
16 Recuperarea postoperatorie
17 Screeningul neoplasmului de col.Despre
FCD-frotiul cito-diagnostic
18 Modificările organismului în sarcină
FCD
19
20.

La punctele 19 și 20 –alte teme alese

P=pacientă
A=aparținător
XII. FOAIE DE MEDICAȚIE
A. TESTAREA ALERGIEI LA ANTIBIOTICE
1. Antibiotic ............................................................. data și ora testării .................................................... cine a efectuat testarea .........................................................................
rezultatul ................................................................................................................................................... semnătura ..............................................................................................
2. Antibiotic ............................................................. data și ora testării .................................................... cine a efectuat testarea .........................................................................
rezultatul ................................................................................................................................................... semnătura ..............................................................................................
B. MEDICAȚIE ADMINISTRATĂ CONFORM PRESCRIPȚIILOR DIN FOCG
Data

MEDICAMENTUL administrare
Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora
PRESCRIS/ DOZA/
Orar

la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a
CALE DE ADMINISTRARE administrat administrat administrat administrat administrat administrat administat administat administat administat administat administat administat administat

1.

2.

3.

4.

5.

SEMNĂTURĂ I
ASISTENT MEDICAL II
DE TURĂ
 Data
Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora
MEDICAMENTUL

administrare
Ora la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a
PRESCRIS/ DOZA/ la care s-a administrat administrat administrat administrat administrat administrat administrat administrat administrat administrat administrat administrat administrat
administrat
CALE DE

Orar
ADMINISTRARE
6.

7.

8.

9.

10.

11.

SEMNĂTURĂ I
ASISTENT
MEDICAL DE TURĂ
II
C. MEDICAMENTE ADMINISTRATE ÎN URGENȚĂ

administrare

administrării
prescrierii
Semnăt

Ora
Medic ură

Cale de

Ora
Data Denumire medicament Doza prescriptor asistent Reacții
medical adverse

XIII. PROBLEME NEPREVĂZUTE PE PERIOADA SPITALIZĂRII

Semnătură
Data/ora Problema Intervenții ale asistentului medical asistent
medical
 SITUAȚIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE

1. Pacienta s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

2. S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/suplinire la:

igiena corporală mobilizare/deplasare alimentație

creșterea confortului educație pentru sănătate

3. Se externează: independentă dependentă parțial dependentă

4. Scor de dependență la externare:

5. Recomandări
Necesită ajutor/suplinire la: alimentație deplasare igienă
Alte recomandări:

NUME ȘI PRENUME PACIENTĂ

DATA EXTERNĂRII

NUME ȘI PRENUME ASISTENT MEDICAL

SEMNĂTURĂ ASISTENT MEDICAL