PLAN DE ÎNGRIJIRE OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

I.PACIENTA II.EVALUARE PRIMARĂ

Nume şi prenume Data/ora

CNP
Vârsta Asistent
Medical
Secţie/salon/pat

Modul de internare Semnătura

(urgenţă/BT/transfer)
Nume și prenume Alergii DA NU
aparținător cunoscute Dacă DA ...........................
Telefon aparţinător

III.CONSIMŢĂMÂNT:

Subsemnata…………................................................ sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru

întocmirea planului de îngrijire.
Data Semnătura pacientă/aparţinător Semnătura asistent medical

IV.PARAMETRII LA INTERNARE/TRANSFER
Temperatura Puls TA Greutate/înălţime Stare generală

Internare

Transfer

V.SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE

Scor
Data internării
Semnătura asistent medical
.
VI. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ( STRATIFY-Oliver M Britton)

1.A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?(Da=1 , Nu=0)

2.Este pacientul agitat ?(Da=1 , Nu=0)

3.Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?(Da=1 , Nu=0)

4.Solicită frecvent să meargă la toaletă ?(Da=1 , Nu=0)

5.E necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?(Da=1 , Nu=0)

SCOR TOTAL ( scor=1 risc moderat de cădere;scor > 2 = risc de cădere)

VII.FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

1.Intensitatea durerii-se marchează cu un X.

Fără durere Ușoară Moderată Severă

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2.Durerea este:
 Acută  Cronică de ……zile
Declanșată /agravată de......................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Antialgice folosite:  Da  Nu
Dacă DA, atunci de care..................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
În ce măsură v-a ajutat:  Foarte puţin  Ameliorat  A încetat durerea

VIII.A.SCOR DE DEPENDENŢĂ
 Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi
totalizând aceste puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte.

B.CATEGORII DE DEPENDENȚĂ

Pacientă independentă de îngrijirea Până la14 (nevoile sunt Nivel 1

asistentei: notate cu 1punct)
PERSOANĂ
INDEPENDENTĂ(AUTONOMĂ)
Pacienta depinde într-o măsură limitată de De la15 la 28 (nevoile Nivel 2
îngrijirea asistentei: DEPENDENȚĂ afectate sunt notate cu 2
MODERATĂ puncte)
Pacienta depinde în mare măsură de De la29 la 42 (nevoile Nivel 3
îngrijirea asistentei: DEPENDENȚĂ afectate sunt notate cu 3
MAJORĂ puncte)
Pacienta este complet dependentă de De la 43 la 56 (nevoile Nivel 4
îngrijirea asistentei: DEPENDENȚĂ afectate sunt notate cu 4
TOTALĂ puncte)

C. ELEMENTE ALE INTERVENŢIEI ASISTENTEI MEDICALE ÎN

FUNCŢIE DE GRADUL DE DEPENDENŢĂ:

Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4

Nivel 1
Dependenţă Dependenţă Dependenţă
Independenţă(autonomie)
moderată majoră totală
Autonomie Lipsa forţei fizice
Lipsa voinţei Existenţa mai Existenţa mai
Lipsa cunoştinţelor multor surse de multor surse de
Probleme psihice dificultate dificultate
Mediu defavorabil
Proceduri pentru Ajutor
menţinerea sănătăţii Ajutor parţial Suplinire totală
permanent
IX. EVALUAREA PACIENTEI – PROBLEME DE ÎNGRIJIRE, MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ, OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
Data int/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data ext/ora
NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
..................... ................ ................ ................ ................ ................ .....................
1. RESPIRAȚIE/CIRCULAȚIE SCOR
Alterarea respirației/respirație deficitară:
a) dispnee b) tuse c) wheezing
Obstrucția căilor respiratorii
Circulație inadecvată:
a) tahicardie b) bradicardie c) puls aritmic e) HTA f) hTA
g) paloare h) cianoza i) monitorizată
Obiective (nevoia: respirație/circulație ):
a) ameliorarea respirației b) diminuarea tusei c) ameliorarea/normalizarea
valorilor pulsului d) asigurarea T.A. în limite normale e) oxigenare tisulară
optimă f) asigurarea unor tegumente normal colorate
Alte ob.: ...............................................................................................................
.............................................................................................................................

2. ALIMENTAȚIE/HIDRATARE SCOR
Alimentație/Hidratare inadecvată prin deficit:
a) cașexie b) deshidratare c) inapetență/anorexie
d) disfagie/greață e) masticație dificilă f) refuz de a urma regimul/dieta
Alimentație/Hidratare inadecvată prin surplus:
a) polifagie b) bulimie c) polidipsie
Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata:
a) alimentație activă b) alimentație pasivă c) alimentație parenterală
d) alimentație sondă NG e ) regim alimentar impus terapeutic

Obiective (nevoia: alimentație/hidratare):

a) combaterea grețurilor/vărsăturilor
b) asigurarea alimentației corespunzătoare calitativ, cantitativ
c) asigurarea hidratării corespunzătoare calitativ, cantitativ
d) suplinirea alimentației și hidratării
Alte ob.: ...............................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 Data int/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data ext/ora
NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
..................... ................ ................ ................ ................ ................ .....................
3. ELIMINARE SCOR
Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ:
a) poliurie b) polakiurie c) oligurie d) disurie e) anurie f) hematurie
g) glob vezical h) edeme i) anasarcă

Incontinență de urină
Perturbarea tranzitului intestinal
a) diaree b) constipație c) incontinență de materii fecale
Eliminare menstruală/vaginală inadecvată a) metroragie b) menoragie c)
dismenoree d) amenoree e)hipermenoree f) leucoree patologică
Alterarea transpirației prin exces
Eliminări patologice:
a) vărsături alimentare b) secreție plagă c) lichid ascită
d) tub de dren e) melenă
Obiective (nevoia: eliminare):
a) eliminare urinară adecvată (cantitativ și calitativ)
b) ameliorarea/normalizarea tranzitului intestinal
c) reducerea/absența secrețiilor patologice
d) eliminări menstruale normale
e) reducerea edemelor f) normalizarea transpirației
Alte ob.: ...............................................................................................................
..............................................................................................................................

4. MIȘCARE/POSTURĂ SCOR
Dificultate/Incapacitate de a se mișca:
a) mobilizare cu ajutor (baston, cadru, cărucior) b) paralizie c) pareze
d) altele
Postură inadecvată:
a) deformări ale coloanei vertebrale b) deformări ale membrelor
c) poziție antalgică d) poziție impusă terapeutic

Necoordonarea mișcărilor:
a) convulsii b) tremurături c) vertij d) tulburări de echilibru
e)altele
Hiperactivitate/Hiperexcitabilitate
 Data int/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data ext/ora
NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
..................... ................ ................ ................ ................ ................ .....................
Obiective (nevoia: mișcare / postură ):
a) ameliorarea/restabilirea tonusului muscular
b) ameliorarea posturii
c) prevenirea complicațiilor datorate necoordonării mișcărilor
Alte ob.: ...............................................................................................................
..............................................................................................................................

5. CURĂȚENIA/TEGUMENTELE SCOR
Alterarea tegumentelor/mucoase/fanere:
a) modificări de culoare b) modificări ale aspectului pielii c)turgor,leziuni
elementare d) prurit e) cateter venos central f) altele

Dificultate/Incapacitate de a-și face îngrijiri de igienă:

necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
Dezinteres/Refuz față de măsurile de igienă
Obiective (nevoia: curățenia/ tegumentele ):
a) asigurarea unor tegumente curate/integre/normal colorate
b) asigurarea igienei corespunzătoare tegumentelor/mucoaselor/fanerelor
c) asigurarea igienei lenjeriei de pat și de corp, în mod corespunzător
d) responsabilizarea pacientei privind igiena proprie
Alte ob.: ...............................................................................................................
..............................................................................................................................

6. TEMPERATURA CORPULUI SCOR

Alterarea echilibrului termic:
a) hipotermie b) hipertermie c) frisoane d) convulsii febrile
Obiective (nevoia: temperatura corpului):
a) obținerea unei temperaturi corporale în limite normale
b) obținerea echilibrului hidro-electrolitic
c) prevenirea complicațiilor cauzate de convulsii
Alte ob.: ...............................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 Data Data/or Data/or Data/or Data/or Data/or Data
NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
int/ora a a a a a ext/ora
7. SOMN ȘI SCO ................... .............. ............. .............. .............. .............. ..................
ODIHNĂ
Perturbarea ritmului somn veghe: R
a) insomnie b) hipersomnie c) treziri nocturne
frecvente
d) apnee în somn e) sforăit f) privare de somn
g) utilizează somnifere
Oboseală/Disconfort
Obiective (nevoia: somn și odihnă):
a) obținerea unui somn satisfăcător calitativ și cantitativ
b) crearea mediului ambiant corespunzător pentru o odihnă confortabilă
Alte ob.:
...............................................................................................................
.............................................................................................................................
. 8. EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALȚII SCO
Durere: a) acută b) cronică R
Alterarea integrității fizice
Risc de accidente/Complicații:
a) risc crescut de infecții b) risc de reacții alergice
c) risc de intoxicație d) risc de sufocare
Obiective (nevoia:evitarea pericolelor / să nu rănească pe alții) :
a) diminuarea durerii b) eliminarea durerii
c) prevenirea infecțiilor d) prevenirea accidentelor/complicațiilor
Alte ob.:
...............................................................................................................
............................................................................................................................
9. SCO
Comunicare ineficientă la nivelCOMUNICARE
senzorio-motor: R
a) cecitate b) surditate c) hipoacuzie
d) protezare auditivă e) limba vorbită f) altele
Comunicare ineficientă la nivel intelectual:
a) amnezie b) vorbire incoerentă c) dezorientare
d) anxietate e) obnubilată f) dezorientată
temporo/spațial
Comunicare ineficientă la nivel afectiv:
a) agresivitate b) fobie c) euforie
d) delir e) idei suicid f) halucinații
Izolare socială
Alterarea integrității funcției și rolului sexual
 Data Data/or Data/or Data/or Data/or Data/or Data
NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
int/ora a a a a a ext/ora
Obiective (nevoia: comunicare): ................... .............. ............. .............. .............. .............. ..................
a) îmbunătățirea modului de comunicare al pacientei la nivel
senzorio-motor/ afectiv/ intelectual
b) diminuarea anxietății
c) diminuarea sentimentului de izolare socială
Alte ob.:
...............................................................................................................
............................................................................................................................
10. ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE SCO
Dificultate/Incapacitate în a se îmbrăca/dezbrăca R
Dezinteres față de ținuta vestimentară:
a) refuză să se îmbrace/dezbrace b) credințe/religie
Lipsa cunoștințelor: alegere inadecvată de veșminte
Obiective (nevoia: îmbrăcare / d ezbrăcare ) :
a) pacienta să obțină independența de a se îmbrăca și dezbrăca
b) sporirea interesului pacientului pentru ținuta vestimentară
c) adoptarea de către pacientă a veșmintelor adecvate
anotimpului/credințelor
Alte ob.:
...............................................................................................................
11. A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI GESTIONEZE SĂNĂTATEA SCO
Cunoștințe insuficiente privind gestionarea sănătății R
Dificultate/Refuz de a învăța gestionarea propriei sănătăți
Obiective (n e vo ia: a în văța să -și ge stio n e ze săn ătat e a) :
a) consolidarea informațiilor primite de către pacientă privind statutul de
mamă respectiv boala, precum și conduita igieno-dietetică
b) îmbunătățirea înțelegerii pacientei privind respectarea recomandărilor
medicale
c) creșterea responsabilității pacientei și implicarea în îngrijirea ei și a nou-
născutului
Alte ob.:
...............................................................................................................
............................................................................................................................
12. CREDINȚELE RELIGIOASE SCO
Dificultate de a participa la activități religioase R
Culpabilitate/Frustrare:
a) refuzul unor proceduri b) sentiment de vinovăție
Neliniște față de sensul propriei existențe
 Data int/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data ext/ora
NEVOIA/PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
..................... ................ ................ ................ ................ ................ .....................
Obiective (nevoia: credințele religio a se) :
a) respectarea și înțelegerea credințelor/valorilor religioase ale pacientei
b) obținerea complianței la tratament/proceduri
c) conferirea sentimentului de utilitate pacientei, privind propria existență
Alte ob.: ...............................................................................................................
...............................................................................................................................

13. A SE RECREA SCOR

Dificultate/Incapacitate de a participa la activități recreative
Dezinteres/Refuz de a participa la activități recreative
Obiective:
a) încurajarea participării la/sporirea interesului pacientei pentru activitățile
sociale recreative
b) facilitarea accesului la activități recreative pentru pacientă
Alte ob.: ...............................................................................................................
..............................................................................................................................
14. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII SCOR
Sentiment de neputință: neparticiparea la îngrijiri/indiferență față de n.n
Devalorizare:
a) descurajare b) apatie/resemnare c) tristețe/depresie
Dificultate de a-și asuma roluri sociale: sentimente de inferioritate
Obiective:
a) creșterea stimei de sine
b) schimbarea percepției, în sens pozitiv, asupra vieții
c) obținerea unei stări de bine d) obținerea complianței la îngrijiri
Alte ob.: ...............................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
TOTAL SCOR
DATELE AU FOST COLECTATE DE LA: PACIENTĂ(P) / APARȚINĂTOR (A)
NUME ȘI PRENUME ASISTENT MEDICAL

SEMNĂTURĂ ASISTENT MEDICAL

 X.OBSTETRICĂ . MANEVRELE DE ÎNGRIJIRE. INTERVENȚII ASUMATE.
PACIENTĂ FO Sector Salon Medic
Data
MANEVRA DE ÎNGRIJIRE Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2
1.Asigurarea/asistarea igienei
pacientei
2.Igienă mâini înainte de alăptare
3.Igienă sâni înainte de alăptare
4.Asigurarea confortului psihic
5.Asigurarea confortului fizic

6.Asigurarea/asistarea ingestiei de
lichide și alimente
7.Monitorizare.eliminări(urină,scaun
,vărsături, sânge,lohii )
8. Control involuție uterină
9.Alăptare –pregătire
10.Mobilizare
11.Măsurare
fcț.vitale.Termometrizare
12.Transport
13.Prevenire complicații
14.Comunicare
15.Educație sanitară
Semnătura asistent medical
1.Toaleta generală(TG) și toaleta parțială(TP) 10. Mobilizare activa(A), pasiva(P)
4. Liniștea (L),repausul (R ) 12.Transport :pat(P), targa(T), fotoliu rulant(F)
5. Schimbarea lenjeriei de pat(P),de corp(C) 10.Prevenire complicații:vezi fișa
6.Alimentația:activă(A), pasivă(P) Hidratare (H) 14 .Comunicare:subiect.
7.Monitorizare eliminări : 15.Educație sanitară=nr.temă
- urină=U;scaun=S;vărsături =V;sânge=SG;lohii=L.
 X.GINECOLOGIE .MANEVRELE DE ÎNGRIJIRE.INTERVENȚII ASUMATE.
PACIENTĂ FO Sector Salon Medic
Data
MANEVRA DE ÎNGRIJIRE Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2
1.Asigurarea/asistarea igienei
pac.
2.Asigurarea confortului psihic
3.Asigurarea confortului fizic
4.Asigurarea/asistarea ingestiei
de lichide și alimente
5.Monitorizare
eliminări(urină,scaun,sânge
,vărsături)
6.Mobilizare
7.Măsurare
fcț.vitale.Termometrizare
8.Transport
9.Prevenire complicații
10.Comunicare
11.Educație sanitară
Semnătura asistent medical

1.Toaleta generală(TG) și toaleta parțială(TP) 6. Mobilizare activa(A), pasiva(P) 11.Educație sanitară=nr.temă

2. Liniștea (L),repausul (R ) 7. Funcții vitale:TA, P, T
3 .Schimbarea lenjeriei de pat(P),de corp(C) 8. Transport :pat(P), targa(T), fotoliu rulant(F)
4.Alimentația:activă(A), pasivă(P) Hidratare (H) 9.Prevenire complicații:vezi fișa ; da/nu .
5.Monitorizare eliminări(urină,scaun,sânge,vărsături)=U,S,SG ,V 10 .Comunicare:subiect.
 XI.OBSTETRICĂ . MANEVRELE DE ÎNGRIJIRE.INTERVENȚII DELEGATE.
PACIENTĂ FO Sector Salon Medic

Data

Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2

Recoltare sânge

Recoltare urină/urocultură

Recoltare exudat
nazal/faringian
Recoltare secreție
col/vaginală
Recoltare lohicultură

Recoltare alte secreții

patologice (secreție
plagă,abces etc)
Monitorizare CTG

Pregătire preoperatorie
psihică
Pregătire preoperatorie
fizică:duș,clismă
Montare CVP

Suprimare CVP

Perfuzie

Pansament

Monitorizare /suprimare
drenaj
Meșaj vaginal

Îndepărtarea meșajului

Mobilizare pacientă

Sondaj vezical

Suprimare sondă urinară

Clismă/tub de gaze

Spălătura vaginală

Oxigenoterapie

Ablactare

Pungă cu gheață

Semnătura asistent
medical
 XI.GINECOLOGIE. MANEVRELE DE ÎNGRIJIRE.INTERVENȚII DELEGATE.
PACIENTĂ FO Sector Salon Medic

Data
Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2 Tura1 Tura2

Recoltare sânge

Recoltare urină/urocultură

Recoltare secreție
col/vaginală
Recoltare secreție
sân/puncție
Recoltare alte secreții
patologice (secreție
plagă,abces etc)
Recoltare FCD

Spălătura vaginală

Pregătire preoperatorie
psihică
Pregătire preoperatorie
fizică:duș,clismă
Montare CVP

Suprimare CVP

Perfuzie

Pansament

Monitorizare drenaj
Mobilizare pacientă

Sondaj vezical

Suprimare sondă urinară

Clismă/tub de gaze

Meșajul vaginal/ vulvar

Îndepărtarea meșajului

Înlocuire meșe vagin și

tuburi
Punga cu gheață

Oxigenoterapie

Semnătura asistent medical

 XII. EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE
Nume și prenume Semnătura Semnătură
Nr.crt Tema
Data asistent medical asist. med. P/A
discuției
1. Menținerea unei igiene corporale
2. corespunzătoare
Riscurile automedicației
3 Adoptarea unui stil de viață sănătos
4. Respectarea regimului igienico-dietetic
5. Menținerea greutății în limite normale
6. Igiena mâinilor
7 Igiena sânului
8 Noțiuni despre infecția cu S.A.
9 Noțiuni despre infecția cu CPE
10 Noțiuni despre infecția cu ICD
11 Reguli minime de igienă
12. Autoexaminarea sânului
13. BTS
14. Metode contraceptive
15 Importanța controlului medical periodic
16 Promovarea alăptării
17 Promovarea nașterii naturale
18 Recuperarea postoperatorie
19 Screeningul neoplasmului de col
20. Modificările organismului în sarcină
.
XIII. FOAIE DE MEDICAȚIE
A. TESTAREA ALERGIEI LA ANTIBIOTICE
1. Antibiotic ............................................................. data și ora testării .................................................... cine a efectuat
testarea ......................................................................... rezultatul ...................................................................................................................................................
semnătura ..............................................................................................
2. Antibiotic ............................................................. data și ora testării .................................................... cine a efectuat
testarea
B. .........................................................................
MEDICAȚIE ADMINISTRATĂ CONFORM PRESCRIPȚIILOR DIN FOCG
Data

Orar
MEDICAMENTUL PRESCRIS/

administrare
Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora
DOZA/ la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a
CALE DE ADMINISTRARE administa administa administa administa administa administa administa administa administa administa administa administa administa administat
t t t t t t t t t t t t t

1.

2.

3.

4.

5.

SEMNĂTURĂ I
ASISTENT MEDICAL DE TURĂ II
 Data

Orar
MEDICAMENTUL PRESCRIS/

administrare
DOZA/ Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora
la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a la care s-a
CALE DE ADMINISTRARE administat administat administat administat administat administat administat administat administat administat administat administat administat administat

6.

7.

8.

9.

10.

11.

I
SEMNĂTURĂ
ASISTENT MEDICAL DE TURĂ
II
 Cale de
C. MEDICAMENTE ADMINISTRATE ÎN URGENȚĂ

Ora prescrierii

Ora
administrare
Semnătur

administrării
Medic
Data Denumire medicament Doza ă Reacții adverse
prescripto
asistent
r
medical

XIV. PROBLEME NEPREVĂZUTE PE PERIOADA SPITALIZĂRII

Semnătură
Data/ora Problema Intervenții ale asistentului medical
asistent medical
 SITUAȚIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE

1. Pacienta s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

2. S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/suplinire la:
igiena corporală mobilizare/deplasare alimentație
creșterea confortului educație pentru sănătate

3. Se externează: independentă dependentă parțial dependentă

4. Scor de dependență la externare:

5. Recomandări
Necesită ajutor/suplinire la: alimentație deplasare igienă
Alte recomandări:

NUME ȘI PRENUME PACIENTĂ

DATA EXTERNĂRII
NUME ȘI PRENUME ASISTENT MEDICAL
SEMNĂTURĂ ASISTENT MEDICAL