1

DIAGNOSTICE DE
ÎNGRIJIRE LA PACIENTUL
VÂRSTNIC
LP MEDICINA DE FAMILIE

ASISTENT UNIV. DR. CARMEN MAZILU ASISTENT UNIV. DRD. ELENA CLAUDIA DOBRE
 2
DIAGNOSTICUL DE ÎNGRIJIRE

 Conform NANDA-I, 2009 diagnosticul de îngrijire

reprezintă judecata clinică privind răspunsurile
individuale, familiale sau comunitare la problemele de
sănătate actuale sau potențiale. Diagnosticul de îngrijire
oferă baza pentru selectarea intervențiilor de îngrijire în
scopul obținerii de rezultate pentru care asistentul
medical este responsabil.

 Este parte integrantă a procesului de nursing și

reprezintă concluzia evaluării primare a pacientului
 În etapa de formulare a diagnosticului de îngrijire
intervine raționamentul clinic care clasifică și analizează
toate datele colectate inițial, astfel încât să se poată
efectua o analiză amănunțită care să contribuie la
identificarea gradului de dependență sau independență
a pacientului.
 3
DIAGNOSTICUL DE ÎNGRIJIRE

 În alcătuirea enunțului diagnosticului de îngrijire vom urmări să descriem starea de

sănătate a unui individ și factorii care au contribuit la starea medicală a pacientului.
Nu este necesar să includem toate tipurile de indicatori de diagnostic.
 Diagnosticul de îngrijire poate conține una, două sau trei componente.
 Modelul diagnosticului format dintr-o singură componentă care descrie cel
mai bine starea pacientului.
 Modelul diagnosticului din două componente este orientat pe problemă și conține
de regulă problema medicală și factorii asociați care descriu condițiile
favorizante. Sistemul de diagnostic în două părți este utilizat adesea când
caracteristicile definitorii sau semnele și simptomele identificate în etapa de
evaluare sunt evidente pentru cel care îngrijeste pacientul.
 Modelul de diagnostic format din trei părți este format din problemă, etiologia
problemei și manifestările asociate problemei (simptomele) (PES).
 4
TIPURI DE DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE

 Diagnosticul de îngrijire focusat pe problemă

reprezintă o judecată clinică referitoare la un răspuns RISC
uman nedorit la o stare de sănătate/proces care
există într-un individ, familie sau grup. Factorii asociați
sunt parte integrantă din diagnosticele de îngrijire
focusate pe problemă.
FOCUSATE PE TIPURI DE DIAGN.
 Exemple DIAGNOSTIC SINDROAMELOR
PROBLEMĂ
 Durere acută, Nutriție dezechilibrată: mai puțin decât
cerințele corpului, Schimbul de gaze afectat, Perfuzie
tisulară ineficientă

PROMOVAREA
SĂNĂTĂȚII
 5
TIPURI DE DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE

 Diagnosticul de risc reprezintă o judecată clinică referitoare la vulnerabilitatea

pacientului, a unei familii sau a unui grup pentru dezvoltarea unui răspuns uman nedorit
la condițiile de sănătate/procesele de viață. Acesta este susținut de factorii de risc care
conduc la creșterea vulnerabilității pacientului la un anumit eveniment nociv.
 Exemple Riscul pentru afectarea integrității pielii, Risc pentru cădere, Risc pentru
nivelul instabil al glicemiei, Risc de infecție
 Acest tip de diagnostic este stabilit după evaluarea factorilor de risc ai pacientului și este
ușor de identificat cu ajutorul instrumentelor de evaluare a riscului.
 6
TIPURI DE DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE

 Diagnosticul de îngrijire de promovare a sănătății – reprezintă o

judecată clinică privind motivația și dorința de a crește bunăstarea și
starea de sănătate care poate fi tradusă prin îmbunătățirea
comportamentelor adecvate pentru menținerea și creșterea stării de
sănătate.
 Exemple: Disponibilitate pentru îmbunătățirea vieții spirituale,
Disponibilitate pentru îmbunătățirea cunoștințelor de parenting
 7
TIPURI DE DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE

 Diagnosticul sindromului este o judecată clinică care se referă la un grup de

probleme sau diagnostice de risc care sunt prezise a fi prezente din cauza unei
situații sau eveniment.
 De asemenea, ele sunt scrise ca o afirmație dintr-o singură parte care necesită
doar eticheta de diagnostic.
 Exemple de diagnostic de îngrijire de sindrom sunt:
Sindromul durerii cronice, Sindromul post-traumatic, Sindromul vârstnicului fragil.
 8
DIAGNOSTICELE NANDA

 Diagnosticele NANDA reprezintă o soluție standardizată de

formulare, definire și distribuție a diagnosticelor de îngrijire la nivel
mondial.
 Aceste au fost create de Asociația Nord-Americană de Diagnostic
prima dată 1982. În anul 2002 organizația a fost redenumită
NANDA International (NANDA-I).
 În anul 2000 NANDA-I a aprobat o nouă taxonomie II, care are 13
domenii, 106 de clase și 155 de diagnostice (NANDA-I, 2001).
 Începând cu 2020, NANDA-I a aprobat 244 de diagnostice pentru
utilizare clinică, testare și perfecționare.
 9
Planul de îngrijire = o listă cu
instrucțiuni clare

 O bună instruire începe cu un verb și îi spune cititorului să facă

ceva!
 O instrucțiune bună spune cititorului cum să facă ceva și include
detalii specifice
 Instrucțiunile bune sunt scrise în ordine cronologică și numerotate
corespunzător
 Instrucțiunile bune NU includ informații conceptuale
 Utilizați un nivel de detaliu corespunzător nivelului lor de calificare
 10
PLANUL DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTICUL DE OBIECTIVE DE INTERVENȚII DE EVALUAREA

INGRIJIRE ÎNGRIJIRE ÎNGRIJIRE ÎNGRIJIRILOR
- A nu se confunda cu - După finalizarea - Neprezentam - Reevaluam pacientul la
diagnosticul medical procesului de evaluare - Întrebam cum dorește să intervale bine stabilite
și stabilirea ne adresăm pentru a verifica
- E bazat pe datele - Obținem consimțământul
obtinute in procesul problemelor se eficacitatea intervențiilor
- Spălăm mâinile
de evaluare stabilesc obiectivele: - Pot fi decelate alte
- Implicăm pacientul în
- Masurabile probleme.
Prezintă o problema îngrijiri
- - Specifice - Aplicăm procedurile
- Reformulăm
semnalata de - Realizabile, diagnosticul de
specifice
pacient determinate în timp nursing și stabilim noi
- Aplicăm procedurile
- Implicarea - Ex: durerea recomandate de medic obiective de îngrijire
pacientului in determinata pe scala 9 - Administrăm tratamentul - Stabilim noi intervenții
rezolvarea problemei - Reducerea acesteia
intr-un timp cu 4 unitati
 11
Caracteristicele obiectivelor de îngrijire

= Specific - Ce trebuie realizat?

= Măsurabil - Cum puteți să stabiliți că ați atins

obiectivul?
=Accesibil, realizabil

=Realist - sunt obiectivele realizabile și realiste pentru

pacient?
= În timp util - Cât de repede poate fi obținut rezultatul și
când este realist să revizuiți acest lucru?
S.M.A.R.T (Shaw 2015)
 12
Posibile diagnostice de îngrijire ale
pacienților vârstnici

1. Risc pentru căderi: susceptibilitate crescută la cădere care poate provoca daune fizice.
 Căderea reprezintă pentru o persoană, în special pentru adulții în vârstă, un risc pentru apariția unor
leziuni grave. Prevenirea căderilor joacă un rol foarte important în îngrijirile de sănătate.
 Conform statisticilor Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), aproximativ unul din trei adulți
care locuiesc în comunitate si au vârsta mai mare de 65 de ani cad în fiecare an, iar femeile cad mai
frecvent decât bărbații din această grupă de vârstă.
 Această statistică crește la 75% din pacientii din casele de bătrâni, datorită bătrâneții, stării medicale
cronice și deficiențelor cognitive. În realitate căderile sunt o cauză principală a vătămării și decesului
accidental în rândul persoanelor mai mari de 65 de ani. Leziunile survenite ca urmare a unei căderii includ
leziuni ale țesuturilor moi, fracturi (șold, coloană vertebrală și încheietură) și leziuni traumatice ale
creierului. Leziunile cauzate prin cădere sunt legate de crețterea numărului de zile de spitalizăre la
vârstnici. De asemenea, calitatea vieții este modificată semnificativ în urma unei leziuni cauzate de
cădere.
 13
Risc pentru căderi

 Rata mortalității pentru căderi crește dramatic odată cu vârsta la ambele sexe și în toate grupurile rasiale și
etnice.
 Mai mult de 90% din fracturile de șold apar ca urmare a căderilor, majoritatea acestor fracturi apar la
persoane cu vârsta peste 70 de ani.
 O treime din persoanele în vârstă care locuiesc în comunitate și 60% din rezidenții caselor de îngrijire
medicală cad în fiecare an.
 Factorii de risc pentru căderi la vârstnici includ creșterea vârstei, consumul de medicamente, deficiența
cognitivă și deficitele senzoriale.
 Evaluarea în ambulatoriu a unui pacient care a căzut include un istoric concentrat, cu accent pe
medicamente, un examen fizic direcționat și teste simple de control postural și funcția fizică generală.
Tratamentul este îndreptat către cauza care stă la baza căderii și poate readuce pacientul la funcția de bază.
 Punerea în aplicare a unui program adecvat de prevenire a căderilor reprezintă o parte vitală a îngrijirii
acordate de asistenții medicali în orice mediu de sănătate și are nevoie de o abordare holistică.
 Asistenții medicali au, de asemenea, un rol semnificativ în educarea pacienților, familiilor și
îngrijitorilor în ceea ce privește prevenirea căderilor.
 14
Factori de risc
Factorii
demografici Factori fiziopatologici Medicația
Factori în legătură cu Agenți antihipertensivi

Vârstă înaintată (în Alterarea funcției cerebrale secundară

tratamentul Inhibitori ACE
diuretice
special ≥ 65 ani) hipoxiei Antidepresive triciclice
Rasa albă Sincopă Lipsa conștientizării riscurilor de Consumul de alcool
Izolarea la domiciliu
amețeală mediu secundare confuziei Agenți antianxietari
Ameţeală Utilizarea necorespunzătoare a Opiaceele
singurătatea Dificultăți vizuale ajutoarelor (de exemplu, scaunul Hipnotice sau tranchilizante
Dificultăți de auz
Pierderea membrelor
cu rotile, cârje, bastoane,
Starea cognitivă Mobilitate fizică deteriorată călători
Oboseală Dispozitive de legare (de Factori de mediu
Hipotensiune ortostatică exemplu, IV, Foley, terapie cu Istoric de căderi
Stare mentală neuropatia compresie, telemetrie) Cameră necunoscută slab luminată
diminuată Soldul diminuat Odihnă de pat prelungită Condiții de mediu (podele umede,
Confuzie Prezența unei boli acute
polimedicația gheață)
Delir Incontinenta intestinala urinara Mediu înconjurat
Deficitul de vitamina D Condiții postoperatorii Dificultate cu mersul
Demenţă
Insomnie Încălțăminte necorespunzătoare
Testarea realității Artrită Vreme
afectate Tumori Lipsa material antiderapant în baie
Boli vasculare Comportamente riscante
Anemie
 15
CE TREBUIE SĂ CUPRINDĂ EVALUAREA

 Dacă există istoric de căderi

 Dacă au apărut schimbări în statusul mental
 Schimbări fizice în legătură cu vârsta
 Deficit senzorial
 Dacă există probleme de echilibru și mers
 Dacă utilizează dispozitive de mobilizare
 Simptome legate de boală - Incidența crescută a căderilor a fost demonstrată la persoanele cu simptome
precum hipotensiune arterială ortostatică, incontinență urinară, flux de sânge cerebral redus, edem, amețeli,
slăbiciune, oboseală și confuzie.
 Ce medicație primește - Factorii de risc pentru căderi includ, de asemenea, utilizarea de medicamente precum
agenți antihipertensivi, inhibitori ai ACE, diuretice, antidepresive triciclice, consumul de alcool, agenți
antianxienți, opiacee și hipnotice sau tranchilizante. Medicamentele care afectează BP și nivelul de conștiință
sunt asociate cu cel mai mare risc de cădere.
 Haine neadecvate
 Evaluează locuința pacaientului pentru a identifica sursele ce pot produce leziuni
 16
INTERVENȚIILE DE ÎNGRIJRE

 Dacă pacientul este internat:

- asigurați semne de identificare a pacientului cu risc de cădere pentru a semnala personalului medical ca
trebuie să implementeze comportamente de precauție împotriva căderilor.
- Plasează pacientul într-un salon aflat în apropierea camerei asistenților
- Plasați pacientului la îndemână dispozitivele de acționat lumina , soneria, apa și telefonul.
- Coborâți nivelul patului la cel mai mic nivel posibil și utilizați dispozitive de protecție laterală
- Evitați utilizarea mijloacelor de contenție
- Asigurați o lumină de veghe pe timpul nopții
- Încurajați pacientul să poarte pantofi sau papuci cu tălpi antiderapante
- Familiarizați pacientul cu aspectul camerei. Limitați rearanjarea mobilierului din cameră.
- Oferiți puncte de sprijin solide care să nu cedeze atunci când este utilizată ca suport de sprijin când pacientul
se ridică. Eliberați traseul și evitați aglomerația pe suprafața podelei.
- Asigurați-i pacientului un scaun rulant care are sezut și brațe ferme pe ambele părți. Blocați roțile
 17

INTERVENȚII DE ÎNGRIJRE

 Colaborează cu alți membri ai echipei de asistență medicală pentru a evalua medicamentele pacientului
care contribuie la cădere. Examinați efectele maxime pentru medicamentele prescrise care afectează nivelul
conștienței.
 Recomandați pacientului să participe la un program de exerciții fizice și antrenament regulat- Studiile
recomandă exerciții pentru consolidarea mușchilor, îmbunătățirea echilibrului și creșterea densității osoase.
Condiția fizică crescută reduce riscul de căderi și limitează vătămările care se suportă la caderea caderii.
 Informează pacientul despre importanța purtării de ochelari și aparate auditive și că acestea trebuie
verificate în mod regulat. Pericolul poate fi redus dacă pacientul folosește ajutoare adecvate pentru a promova
orientarea vizuală și auditivă către mediu. Deficiența vizuală poate provoca foarte mult căderi.
 Oferiți pacienților cu risc ridicat un tampon de șold.- Aceste tampoane, atunci când sunt utilizate
corespunzător, pot reduce riscul de apariție al unei fracturi de șold atunci când apare căderea.
 Dacă pacientul are un episod de confuzie (delir), incercaâi să il orientați asupra realității. Arătați-i obiecte
personale pentru a menține starea de orientare. Orientarea către realitate poate ajuta la prevenirea sau
scăderea confuziei care crește riscul de a cădea pentru pacienții cu delir.
 18
INTERVENȚIILE DE ÎNGRIJRE

 Rugați familia să stea cu pacientul

 Evitați utilizarea scaunelor cu rotile pe cât posibil
 Îmbunătățirea asistenței casnice - Organizații de servicii comunitare oferă sprijin
financiar pentru a ajuta adulții în vârstă să își creeze medii de siguranță în casele lor.
 Învață-ți pacientul să se mobilizeze în siguranță acasă, folosind măsuri de siguranță,
cum ar fi balustrade în baie. Acest lucru va ajuta la ameliorarea anxietății acasă și, în
cele din urmă, scade riscul de căderi în timpul mobilizării.
 19
DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE
Hipotermia
 Hipotermia: scăderea temperaturii corpului sub nivelul normal.
 Semne și simptome:
• Reducerea temperaturii corpului sub nivelul normal
• Frisoane
• Piele rece
• Paloare
• Tahicardie
Temperatura normală a corpului este în jur de 37 ° C (98,6 ° F).
Hipotermia apare pe măsură ce temperatura corpului scade mai puțin decât în mod normal; de obicei sub 35 ° C.
Hipotermia apare atunci când organismul nu reușește să producă căldură în timpul proceselor metabolice, în celulele care
susțin funcțiile vitale ale corpului.
Când temperatura corpului scade, inima, sistemul nervos și alte organe nu pot funcționa în mod normal, ducând la o
insuficiență completă a inimii și a sistemului respirator și în cele din urmă la moarte.
Imobilizarea, hainele ude, vantul si sederea pe o suprafata rece maresc riscul de instalare a hipotermiei. Afectiunile care
provoaca pierderea starii de constienta, mobilitatii sau ambelor (ex: traumatisme, hipoglicemie, afectiuni convulsive, accidentul
vascular cerebral, intoxicatiile cu medicamente sau alcool) sunt factori predispozanti frecvent intalniti.
 20
EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPOTERMIE

 Evaluează factorii de favorizanți și de risc. SEMNE SI SIMPTOME

FACTORI FAVORIZANȚI
 Notează și monitorizează temperatura pacientului. Imobilizarea, hainele ude,
vantul si sederea pe o
 Monitorizați funcțiile vitale. suprafata rece maresc riscul
 Evaluează pacientul pentru consumul de droguri, de instalare a hipotermiei.
inclusiv antipsihotice, opioide și alcool. Afectiunile care provoaca
pierderea starii de constienta,
 Evaluează nutriția și greutatea pacientului. mobilitatii sau ambelor (ex:
 Evaluează perfuzia periferică a pacientului la traumatisme, hipoglicemie,
afectiuni convulsive,
intervale dese.
accidentul vascular cerebral,
 Monitorizați aportul de lichide și producția de urină intoxicatiile cu medicamente
sau alcool)
 Verificați electroliții, gazele arteriale din sânge și
saturația oxigenului prin oximetrie puls.
 Evaluați prezența degerăturilor, dacă pacientul a
avut o expunere prelungită la un mediu rece.
Temperatura corpului sub
limitele normale
Piele rece, palidă
Ameţeală
Lipsa coordonării
Piloerecție
Tremuraturile puternice
Reumplere capilară lentă
Disfunctia sistemului nervos
central - Letargia si
obnubilarea - confuzie,
iritabilitate,
cateodata halucinatii - coma.
Initial, brahicardia
sinusala si fibrilatia artiala
joasa sunt prezente.
In final, apar fibrilatie
ventriculara sau asistolie.
 21
Intervențiile de îngrijire în hipotermie

 Reglați temperatura mediului sau mutați pacientul într-un cadru mai cald. Păstrați pacientul și lenjerie
uscată.
 Reglați sursa de căldură în funcție de răspunsul fizic al pacientului.
 Oferiți surse de încălzire suplimentară (încălzire pasivă), cum ar fi îmbrăcăminte și pături; acoperiți
pacienții postoperatorii cu pături de păstrare a căldurii.
 Oferiți lichide orale încălzite pentru pacienții conștienți
 Furnizați o sursă suplimentară de căldură:
Lampa de căldură, încălzitor radiant
Seturi de încălzire, saltele sau pături
Scufundare într-o baie caldă
Oxigen încălzit, hidratat
Lichide intravenoase încălzite sau lichide de spălare
 Evitați frecarea manuală, spălarea sau masarea zonelor de îngheț.
 22
Intervențiile de îngrijire în hipotermie

 Atenție la utilizarea de sedative, relaxante musculare și hipnotice (inclusiv anestezice) - Aceste

terapii farmacologice pot scadea frisoane, prin urmare, pune la pacientii cu risc de hipotermie mediu.
Mai mult, vârstnicii sunt expuși riscului de hipotermie de mediu la temperaturi ambiante de 22,22 ° -
23,89 ° C
 Începeți incălzirea lentă dacă pacientul este ușor hipotermic.
 Încălziți pacientul, administrând lichide calde pe cale orală sau IV dacă temperatura pacientului
scade sub 35 ° C (95 ° F).
 Atenție la semnele de reincălzire rapidă excesivă – puls neregulat, aritmii și extremități foarte calde
cauzate de vasodilatație sunt câteva dintre semnele reîncălzirii rapide excesive.
 Administrează tratamentul prescris de medic pentru infecții, hipoglicemie sau alte afecțiuni
asociate
 23
Perturbarea orarului de somn

 Pacientul relatează: dificultăți în a adormi, scăderea capacității de funcționare a organismului,

calitatea somnului scăzută.
 EVALUARE
 Evaluați și înregistrați orarul de somn al pacientului, colectând informații de la
persoanele apropriate ale pacientului.
 Colectează informații cu privire la nivelul activității și al somnului. - Persoanele cu un
nivel scăzut de activitate în timpul zilei și care ațipesc frecvent, dorm doar 4 până la 5 ore pe
noapte.
 Monitorizați nivelul de activitate al pacientului.
 24
INTERVENȚII DE ÎNGRIJIRE

 Stabilirea clară a programului zilnic (terapie, plimbare, etc.) cu limitarea somnului în timpul zilei la
cel mult 1 oră;
 Stabiliți împreună cu pacientul un program fix pentru fiecare seară - toaleta, medicație, servire
masă
 Recomandă pacientului să evite consumul băuturilor care conțin cofeină, cafea cola, ceai
negru după ora 6 pm
 Oferă un mediu liniștit în timpul somnului
 Administrați medicamentele pentru durere conform recomandărilor, recomandați efectuarea
masajului de relaxare și conversații plăcute înainre de somn.
 Reducerea zgomotelor pe perioada somnului;
 limitarea aportului lichidian pe perioada nopţii;
 25
Constipație

 Definiție – Constipația reprezintă evacuarea

rara sau cu dificultate a continutului intestinal. Simptome
dureri abdominale;
 Frecventa evacuarilor continutului intestinal crampe abdominale;
(frecventa scaunelor) variaza, printre balonare;
persoanele sanatoase, de la trei pe zi la trei
incontinenta fecala;
pe saptamana.
greata sau varsaturi;
 Ca regula generala, constipatia va fi dureri la nivelul rectului
suspectata daca intervalul dintre scaune gaze, flatulenta;
depaseste trei zile sau daca scaunele au oboseala, slabiciune musculara;
consistenta crescuta si sunt eliminate cu
pierderea in greutate;
dificultate sau cu durere.
arsuri rectale;
 Cauze : Modificări ale dietei, scăderea anxietate;
activității, deshidratarea factori psihosociali, efort in timpul tranzitului intestinal.
probleme neurologice
 26
INTERVENȚII DE ÎNGRIJIRE ÎN CONSTIPAȚIE

 EVALUARE:

 În timpul internării, evaluați și înregistrați orarul scaunelor pacientului

(frecvența, ora zilei, obiceiurile asociate și măsurile anterioare de gestionare
a constipației). SCALA BRISTOL
 Cuantificați cantitatea de fibre ingerate.
 Evaluează starea de hidratare pentru a identifica semne de deshidratare.
Mențineți un program de alimentație echilibrat și administrați laxatixe ușoare
dacă timp de 3 zile nu există scaun.
 27
Scala BRISTOL de apreciere a scaunului
Scaun cu aspect de
bile dure separate
TIPUL 1 (eliminare dificilă)

Scaun cu formă
alungită, format din
TIPUL 2 bile tari
conglomerate

Scaun cu formă
alungită, cu
TIPUL 3 crăpături la
suprafață

Scaun cu formă
alungită, nedetă și
TIPUL 4 moale

Scaun format din

bucăți moi cu
TIPUL 5 margini clare
(eliminare ușoară)

Scaun format din

bucăți moi cu
TIPUL 6 margini zdrențuite,
un scaun moale

Scaun apos, fără

elemente solide,
TIPUL 7 scaun lichid
 28
Intervenții de îngrijire în constipație

 Informați pacientul că modificările care apar în timpul spitalizării pot crește riscul de
constipație. Permiteți pacientului să utilizeze un management non-farmacologic la
domiciliu
 Educați pacientul despre legătura dintre aportul de fluide și constipație. Încurajați
aportul de lichide (2500 ml / zi), cu excepția cazului în care este contraindicat.
Evaluează și înregistrează mișcările intestinale (cantitate, dată, ora, consecvență).
 Instruiți pacientul să includă fibre în fiecare masă atunci când este posibil. Pentru
pacienții cu toleranță scăzută la alimentele crude, încurajați aportul de tărâțe prin
cereale, pâine, fructe.
 Educați pacientul despre legătura dintre nivelul activității și constipație. Încurajează
pacientul să facă mișcare zilnică.
 Administrati tratamentul prescris pentru combaterea și tratarea constipației
 29
Intervenții de îngrijire în constipație

 Terapie farmacologică a pacientului, administrați mai întâi metodele orale

Se recomandă următoarea ierarhie a laxativelor:
 Aditivi de formare a scaunului ( metilceluloză, psylium)
 Laxative ușoare (suc de mere sau prune, lapte de magneziu)
 Înmuietori de scaun (docusat de calciu, docusat de sodiu)
 laxative de contact (extract de senna, bisacodyl, crusin)
 Supozitoare medicamentoase (glicerină, bisacodil)
 Clisma (apă de la robinet, soluție salină, fosfat de sodiu / bifosfat) ușoare de combatere a constipației
Administrați laxative conform recomandarilor medicale după imagini diagnostice ale tractului gastrointestinal
cu ajutorul bariului.
 30
Risc de afectare tegumentară
(risc de escară)
 Evaluarea gradului de risc al pacientului pentru dezvoltarea leziunilor de presiune se realizează
utilizând un instrument valid (Watterlow, Braden, Norton)
 Evaluează pielea pacientului la internare și, ulterior, în mod regulat.
 Evaluați și inspectați pielea la fiecare schimbare de poziție, acordați atenție la zona călcâielor și
zona proeminențelor osoase pentru a sesiza apariția semnelor de eritem, leziuni sau orice
modificare a texurii
 Evaluează statusul și riscul nutrițional al pacientului cu risc de dezvoltare a escarelor, monitorizați
aportul nutrițional și documentați aportul în documentele medicale, Încurajează pacientul să
consume 2 l de lichide pe zi și un aport de 2000-3000 kcal/zi.
 Evaluează capacitatea pacientului de a se deplasa (schimbă greutatea în timp ce stă, întoarceți-vă
în pat, treceți din pat pe un scaun)
 Evaluează prezența surselor de umiditate (transpirație excesivă, umiditate ridicată, drenarea
rănilor).
 31
INTERVENȚII DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI
CU RISC DE ESCARE
 Folosește pansamente profilactice în zonele de presiune a dispozitivelor medicale și repoziționează periodic
dispozitivele pentru a evita presiunea continuă într-o singură zonă
 Evaluează preferințele alimentare ale pacientului înainte de întocmirea meniului zilnic și asigură un necesar caloric de
30-35 kcal / kg greutate corporală și un aport proteic de 1,25 -1,5 grame proteine ​/ kg greutate corporală/zi
 Asigură suspendarea călcâielor utilizând o pernă poziționată între proeminență și genunchi.
 Evaluează suprafața pe care pacientul petrece majoritatea timpului (salteaua de pat, perna scaunelor cu rotile, fotolii).
 Utilizați o saltea antiescară cu dimensiunea celulei de aer mai mare de 10 cm
 Utilizați o pernă de redistribuire a presiunii atunci când pacientul stă în scaun
 Evită poziționarea pacientului pe zonele de eritem sau pe zona unde există o leziune de presiune
 Evaluează capacitatea pacientului de a se deplasa (schimbă greutatea în timp ce stă, întoarceți-vă în pat, treceți din pat
pe un scaun)
 Verifică zonele de presiune din jurul dispozitivelor medicale pentru apariția semnelor de deteriorare a pielii
 Folosește pansamente profilactice în zonele de presiune a dispozitivelor medicale și repoziționează periodic
dispozitivele pentru a evita presiunea continuă într-o singură zonă
 32
Risc pentru deshidratare

 Evaluează și înregistrează cantitatea, culoarea și frecvența eliminărior lichiiene, inclusiv urină, diaree,
vărsături sau alte drenaje. - Această evaluare permite compararea cantității de lichide ingerate cu
cantitățile de urină eliminate. Urina de culoare închisă indică un semn de concentrare și, prin urmare,
deshidratarea.
 Evaluează și înregistrează turgorul pielii. Verificați starea de hidratare prin prinderea ușoară a unui pliu
de piele in zona claviculară, stern sau abdomen.
 Evaluează nivelul de conștiență, inclusiv orientarea, capacitatea de a asculta comenzile și
comportamentul.
 Evaluează capacitatea pacientului de a se hidrata singur.
 33
Semnele deshidratării

Simptomatologie (deficit pentru un adult de 70 Kg) :

 la deficit de 2 litri - sete (poate lipsi la bătrni) ± pliu cutanat persistent,
 la deficit de 2 - 4 litri - reducerea cantitatii de urina eliminata (oligurie /
anurie), slabiciune, mucoase uscate (limba crapata, depuneri "scorsoase"),
pliu cutanat persistent, febra, hipotensiune ortostatica / hipotensiune,
tahicardie
 la deficit sever de peste 4 litri - se adauga : confuzie, obnubilare, convulsii
si semne circulatorii : tahicardie, vene jugulare colabate, puls filiform,
hipotensiune pana la soc.
 34
INTERVENȚII DE ÎNGRIJIRE

 La pacienții deshidratați, se anticipează o creștere a serului de sodiu, a

azotului din uree din sânge și a creatininei serice.
 Încurajați pacientul să consume o varietate de lichide pe care le preferă, dar
limitați cofeina, deoarece acționează ca un diuretic.
 În formele ușoare, cu cauză cunoscută tip diaree ușoară, vărsături în
cantitate mică, transpirații mai abundente după expunere la temperaturi
ridicate - aport hidric prin lichide 2,5 - 3 litri / zi, asocierea solutiilor de
rehidratare orală (se beau în 4 ore 500 ml din soluția obtinută prin dizolvarea
a 15 grame pulbere în apă).
 35
Risc de infecții - EVALUARE

Susceptibilitatea persoanelor peste 65 ani la infecţii, este favorizată de importante

modificări ale imunităţii umorale şi celulare, ale funcţiilor fiziologice, modificări
cardiovasculare, pulmonare, endocrine, gastrointestinale, hematopoetice, oculare,
musculoscheletale, deficienţe în integritatea tegumentară, urinare, neurologice, modificări ale
gustului, mirosului.

Cele mai frecvente infecţii întâlnite la vârstnici sunt: pneumoniile, gripa, infecţii cu virusul
sinciţial respirator, infecţiile tegumentare: herpes zoster, infecţii cu stafilococ
meticilinorezistent (MRSA), enterococ rezistent la vancomicină (VRE), infecţii de tract urinar,
sepsis.
 36
Risc de infecții - EVALUARE

 Evaluează prezenta principalilor factori de risc pentru infectii la vîrstnic.

 Monitorizați semnele vitale, inclusiv nivelul de conștiință și orientare. -
Modificările stării mentale pot fi un semn al infecției la persoanele în vârstă.
Alte semne de infecție includ frecvența cardiacă crescută și ritmul respirator.
 Evaluează pielea pacientului pentru prezența leziunilor, eritem, roșeață
sau ulceraâii.
 Evaluează temperatura pacientului
 37
Factorii de risc ai infecţiilor la vârstnici

Scăderea imunităţii Umorale şi celulare

Scăderea funcţiilor fiziologice Reflexul de tuse, integritate tegumentară,

reflexul deglutiţiei etc.
Boli cronice asociate BPOC, Alzheimer, diabet zaharat,
insuficienţa renală cronică etc.
Instituţionalizare Imobilizare de durată, izolare socială

Polipragmazia Medicaţie imunosupresoare

 38
INTERVENTII DE INGRIJIRE

 Evaluează calitatea și culoarea urinei pacientului

 Recoltează analize conform recomandărilor medicale
 Administrează tratamentul prescris de medic
 monitorizează funcșiile vitale ale pacientului
 39
Risc de aspirare

 evaluați reflexul de deglutiție al pacientului,

 monitorizați aportul alimentar. înregistrați consumul alimentar al pacientului (inclusiv
cantitatea și consistența), în care pacientul pune mâncarea în gură, modul în care
pacientul manipulează sau mestecă înainte de înghițire și durata timpului înainte ca
pacientul să înghită bolusul alimentar.
 monitorizați pacientul în timpul înghițirii.
 Monitorizați pacientul pentru sufocare sau tuse înainte, în timpul sau după înghițire.
 Scala GUSS este un instrument util pentru evaluarea DEGLUTIȚIEI
 40
Evaluarea deglutiției - Scala GUSS

 Scala GUSS a fost dezvoltată in 2006 la Landeskliniukum Dounaregion Gugging (Austria)

 Determină severitatea disfagiei și riscul de aspirație la pacienții cu AVC
 Formează un profil detaliat al pacientului pe baza istoricului de caz, musculaturii orale și a capacității de
deglutiție
 Produce descrierea completă a funcției clinice a fazelor de deglutiție, cu decizie în ceea ce privește
gradul de disfuncție
 Permite diagnosticul de disfagie și definește gestionarea adecvată
 Mai multe studii au arătat că majoritatea pacienților cu AVC acut prezintă probleme mai mari a înghițirea
lichidelor decât la înghițirea alimentelor semi-solide.

 Asfel a fost realizată procedură pentru evaluări separate pentru nutriția non-fluidă și lichidă.
SCALA GUSS PENTRU EVALUAREA DEGLUTIȚIEI
•Evaluare Inițială / Testul indirect de deglutiție

41
Scala GUSS

•Testul Direct de deglutiție. Materiale necesare: Apă, linguriță, alimente pasate, pâine
Păstrați următoarea ordine: 1. SEMISOLID* 2. LICHID** 3. SOLID***
DA NU
DEGLUTIȚIA:
STAREA DE ATENȚIE Înghițirea nu este posibilă 0 0 0
(Pacientul trebuie să fie treaz, alert timp de cel puțin 15 1 0 Înghițirea este intârziată > 2 sec.; alimente
1 1 1
minute) solide > 10 sec.)
TUSE ȘI / SAU CURĂȚAREA GÂTULUI Înghițirea este reușită 2 2 2
TUSEA involuntară (înainte, în timpul sau după inghițire – până la 3 minute mai târziu)
(Tuse voluntară! Pacientul trebuie să tusească sau să-și 1 0
Da 0 0 0
curețe gâtul de două ori) Nu 1 1 1
SALIVAȚIA:
ÎNGHIȚIREA SALIVEI Da 0 0 0
1 0
 ÎNGHIȚIREA NORMALĂ A SALIVEI Nu 1 1 1
SCHIMBAREA VOCII
 SALIVARE 0 1 (ascultați vocea pacientului înainte și după înghițire - pacientul ar trebui să spună „Oh")
 SCHIMBAREA VOCII Da 0 0 0
0 1 Nu 1 1 1
(răgușire, gâlgâire, înecare cu propria salivă) SCOR TOTAL

SCOR TOTAL OBȚINUT 1-4= Alte investigații

1-4= Alte investigații
1 - 4 = Alte investigații
viitoare viitoare
viitoare
5 = Continuă cu 5 = DEGLUTIȚIE
1 - 4 = Alte investigații viitoare 5 = Continuă cu „Testul direct de deglutiție” 5 = Continuă cu SOLID
LICHID NORMALĂ

SCOR TOTAL SCOR TOTAL

Data și ora evaluării Data și ora evaluării
Asistent medical /Nume și Prenume Asistent medical /Nume și Prenume
Semnătura Semnătura
 CODUL DE
RECOMANDĂRI
42
REZULTATE
SEVERITATE

INTERPRETARE 20 Deglutiție adecvată

pentru semisolide/
Uṣoară/
Fără disfagie,
Dietă normală
Lichide normale

REZULTATE
lichide și solide risc minim de Prima administrare se va realiza sub supravegherea
aspiraţie asistentului medical instruit
15-19 Deglutiție adecvată Uṣoară disfagie Dieta pentru disfagie (piure ṣi alimente cu consistenţă
Instrucțiuni pentru Testul direct de deglutiție pentru semisolide cu risc scăzut de moale)
ṣi lichide aspiraţie Lichide administrate foarte încet (câte o înghiţitură pe
*
Mai întâi administrați ⅓ - ½ linguriță apă cu rând)
agent de îngroșare a alimentelor (consistență de Nu poate înghiţi Evaluare prin videofluoroscopie (VFES) sau evaluare
budincă). Dacă nu există simptome, aplicați 3-5 solide fibroendoscopică (FEES)
Evaluare de către logoped
lingurițe. Evaluați după a 5-a lingură.
*
3, 5, 10,20 ml apă - dacă nu există simptome, 10-14 Deglutiție adecvată Disfagie moderată Dietă pentru disfagie, începând cu:
* pentru semisolide cu risc de aspiraţie Textură semisolidă, cum ar fi mâncarea de bebeluṣi +
continuați cu 50 ml Aqua bi (Daniels et al., 2000; hrană adiţională parenterală
Gottlieb și colab., 1996). Nu poate înghiți Toate lichidele trebuie îngroṣate!
Evaluați și opriți investigația atunci când unul lichide Pastilele trebuie sfărâmate ṣi amestecate cu lichid
îngroṣat
din criterii este observat. Fără medicație lichidă !!
*
*
Clinic: Pâine uscată; FEES: Pâine uscată, care Evaluare suplimentară FEES, VFES
* este înmuiată în lichid colorat Evaluare de către logoped

Folosiți o investigație funcțională, cum ar fi Suplimentare pe SNG sau parenteral

Evaluarea Videofluoroscopică a Înghițiturilor
(VFES), 0-9 Investigarea Disfagie severă NPO (non per os = fără alimentaţie orală)
preliminară cu risc crescut Evaluare suplimentară FEES, VFES
Evaluarea endoscopică cu fibră optică a
eșuează sau nu de aspiraţie Evaluare de către logoped
înghițiturilor (FEES) poate înghiți
semisolide Suplimentare pe SNG sau parenteral