Urmarirea prematurului

la domiciliu
• Prematuritate extremă < 28 săptămâni (195 zile)
• Prematuritate precoce < 34 săptămâni( 237 zile)
• Prematuritate tardivă < 34- 36s6z(238-258 zile)
video

https://www.youtube.com/watch?v=H4f6LxcPAaA
 De ce avem nevoie de un program de
follow-up?
• creşterea calităţii asistenţei medicale (acte şi proceduri medicale
profilactice)
• aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătăţii nou-
născuţilor, sugarilor şi copiilor mici
• ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
• ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici şi asistente
• ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
• ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi
comparaţii
• permite armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale
internaţionale
 Condiții asociate prematurității

• statutul socio-economic scăzut

• factori materni : rasa (85% din nasterile premature global – Asia si Africa)
varstele extreme, activitatea materna, boli acute/cronice activitatea maternă,
nasteri multiple, antecedente de naștere prematură
• factori obstetricali: malformaţii/ traumatisme uterine, placentă praevia,
dezlipire de placentă, tulburări hipertensive, intervenţie chirurgicală cervicală
anterioară, ruptură prematură de membrane, corioamnionită
• starea fetală ( teste de evaluare a stării de bine a fătului)
• estimarea incorecta a vârstei de gestaţie!!
 Probleme asociate nasterii premature

• Hipotensiune(← hipovolemie/
• Asfixie perinatală
disfuncţie cardiaca /vasodilataţie
• Sindrom de detresa respiratorie
indusă de sepsis)
• Apnee
• Persistenţa de canal arterial→
• Boala pulmonară cronică
supraîncarcare pulmonară→
• Dependenţa de ventilator cu necesitatea traheostomiei
hipotensiune diastolică
• Deprimarea centrului respirator • Retinopatie
• Hemoragie intracraniană • Hipotermie
• Hidrocefalie • Hipertermie iatrogena
• Leucomalacie periventriculară
• Paralizie cerebrala/tulburari
cognitive/senzoriale

• hipotiroidism • Osteopenie de prematuritate • Imaturitate imunologica

• Enterocolita ulcero-necrotica
• Constipaţie
• Sindrom de intestin scurt
• Sindrom de colestază
Metabolism+nutritie • Insuficienta renala
• hipo/hiperglicemie
• hipo/hipernatremie
• Hipocalcemie
• Falimentul cresterii

• Anemie • Criptorhidism
• hiperbilirubinemie • Hernie inghinală / ombilicală
 Cand se poate externa un
nou-nascut prematur?
• este capabil să își mențină temperatura corporală într-un mediu
deschis;
• este capabil să primească alimentația la biberon sau sân fără
tulburări respiratorii;
• înregistrează o curbă ponderală ascendentă → spor ponderal de
20-30 g/zi;
• nu prezintă crize de apnee sau bradicardie în ultimele 5-7 zile;
• cei cu boală pulmonară cronică, stabili, cu creștere ponderală, cu
îngrijitori capabili pot continua oxigenoterapia la domiciliu .
 Ce trebuie sa invete parintii unui prematur?
• semnele de hipoglicemie ( inapetență, forță de supt diminuată,
hipotermie, letargie, țipăt de tonalitate înalta, hipotonie, clonii,
convulsii, apnee, paloare, cianoză, respirație periodică);
• recunoască semnele unui sindrom funcțional respirator;
• cunoască semnele unui icter accentuat și a măsurilor profilactice care
trebuiesc luate până la momentul consultației ( menținerea unei
hidratări adecvate, verificarea suptului, a greutății);
• să monitorizeze temperatura nou-născutului și să recunoască hipo-
/hipertemia;
• știe să poziționeze nou-născutul în supinație pentru somn;
• nu permită fumatul în cameră sau în apropierea nou-născutului;
• evite folosirea saltelelor moi, a pernelor și a jucăriilor în patutul copilului;
• efectueze testul transportului prematurului în propria mașină monitorizând-
ui AV, FR, SpO2 pe o durată de 90 min sau atât cât durează parcurgerea
drumului acasa;
• respecte regulile de igiena→ spălarea mainilor, schimbarea hainelor,
evitarea aglomerației și contactul cu alți membrii ai familiei, să recunoască
semnele unei infecții;
• identifice componentele comportamentului nou-născutului→ plâns de
foame, durere, frig, discomfort determinat de hăinuțe;
• respecte calendarul vizitelor la specialist și înscrierea în programul follow-
up.
La externare se vor documenta:

• parametri vitali (AV; TA; Sp02);

• creșterea zilnică în greutate;
• greutatea la externare;
• perimetrul cranian;
• gaze sangvine, SpO2, Ht, electroliți, aspectul Rg cardio-pulmonare,
EKG, ecografie

-> toate aceste informatii sunt utile pentru evaluarea modificarilor

ulterioare ale statusului clinic
 Urmarirea nou nascutului
prematur dupa externare

• Odata externat, nou-nascutul prematur, trebuie înscris într-un

program de urmărire pentru prevenirea sau minimalizarea întârzierii
dezvoltării prin identificarea timpurie a factorilor de risc și trimiterea
către programele corespunzătoare de tratament;
Dispensarizare la
medicul de familie
Dispensarizare la medicul de familie
Consulturi interdisciplinare
Investigatii paraclinice in primul an de viata
• Cele mai importante sechele:
• Respiratorii
• Retard al cresterii
• Dezvoltare neuro-cognitiva intarziata
• Un studiu (SUA) axat pe nou născuţii
cu vârste gestaţionale între 34 şi 36
săptămâni, prematuritate de grad
mic, care în unele spitale reprezintă
până la 20% dintre pacienţii din
terapie intensivă neonatală, afirmă că
aceştia au şanse mari să se
reinterneze în primele două
săptămâni de plecarea la domiciliu.
În plus, rata de morbiditate se
dublează cu fiecare săptămână în
minus a prematurului.
Managementul problemelor respiratorii
 Unde ne situam?
- Studiu de urmarire longitudinal al prematurilor extremi din
Victoria, Australia in 3 perioade de timp: 1991-1992 (225
copii), 1997 (151 copii), 2005 (170 copii)
- S-au analizat date referitoare la tipul de ventilatie, durata
oxigenoterapiei, etc si rezultatele spirometriei efectuate la
varsta de 8 ani
- in mod paradoxal, desi frecventa folosirii metodelor mai
putin invazive de ventilatie, de genul CPAP au crescut
exponential nu s-au inregistrat imbunatatiri ale functiei
pulmonare la copii studiati din cohorta 2005
- -se iau in discutie: folosirea nejustificata a CPAP, durata
prea mare de folosire a CPAC, toxicitatea oxigenului asupra
maturarii pulmonare (raporata la pulsoximetria continua)

- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1700827
 Intre bine si rau..
Review in baza PubMed – 1065 articole
-necesitarea ventilatiei mecanice cu presiune pozitiva
duce la injuria pulmonara (ventilator induced lung
injury VILI)
-displazia bronhopulmonara este direct corelata cu
VILI la premature
-BPD 30-75% la GN<1000g
-consecintele BPD includ: cresterea susceptibilitatii la
infectii, astm, HTPu, multiple spitalizari, BPOC adult,
intarziere in dezvoltare, cresterea mortalitatii

- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4031878/#
Intre bine si rau..
Efectele pe termen lung
ale ventilatiei mecanice

– Displazie bronhopulmonara
- Mai mult de 10 episoade de infectii de tract respirator superior
- Boli obstructive ale cailor respiratorii distale
- Hiperreactivitate bronsica

- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3551491
• Tratament profilactic cu ac-anti VSR la nou nascutii prematuri (<32 S) si
vaccinare anti-gripala la varsta de >6 luni + masuri de preventie pt. IACRS

• Nou nascutii prematuri extremi trebuie monitorizati pentru complicatii

asociate - exacerbări respiratorii acute, infecții de căi respiratorii superioare
și inferioare, hipertensiune pulmonară, cord pulmonar, eșecul creșterii și
întârzierea dezvoltării;

• Cei cu boală pulmonară cronică severă pot necesita traheostomă și suport

respirator pe termen lung. Nou- născuții cu BPD semnificativă pot fi externați
acasă cu tratament ( O2 suplimentar, bronhodilatator, steroidian +/-
diuretic).

• Unii nou nascuti premature pot necesita oxigenoterapie pana la 2 ani;

Cresterea
• Nou- născuţii VLBW au o incidenţă crescută a tulburărilor de
alimentaţie și de creștere;
• Prematurii cu boală pulmonară cronică au un necesar caloric crescut
pentru a dobândi un caștig ponderal corespunzător;
• Creșterea trebuie urmărită cu atenţie pe curbe standard de creștere
utilizând vârsta corectată pentru prematuri în primii 2 ani de viaţă,
apoi curbele standardizate CDC;
• Densitatea calorică suplimentară este necesară pentru îmbunătăţirea
creșterii;
• Nou-născuţii VLBW sunt expuși riscului de anemie prin deficit de fier si
rahitismului, motiv pentru care ar trebui să primească fier suplimentar
în primele 12-15 luni si Calciu, Fosfor, Vitamina D;
 Riscul infectios

• Fostii prematuri sunt predispusi la infectii otice si urinare. In

primul an de viata ar trebui monitorizati prin recoltari repetate
de sumar de urina si urocultura.
Probleme senzoriale
• Urmarirea oftalmologica - nou- născuţii cu retinopatie de prematuritate prezintă
un risc crescut de pierdere semnificativă a vederii sau chiar orbire în cazul
dezlipirii de retina;
• Alte complicatii oftalmologice: tulburări de refracţie ( miopie, hipermetropie)
ambliopie, strabism, anizometropie;
• Toţi nou-născuţii VLBW trebuiesc urmăriţi de un oftalmolog cu experienţă în
primele luni de viaţă. Evaluările ulterioare trebuiesc efectuate la vârsta de 8-12
luni, apoi după recomandările oftalmologului, de obicei anual sau cel mai târziu
la vârsta de 3 ani;

• Urmarirea auzului - prematuritatea crește riscul pierderii ambelor componente

auditive: senzorială și de conducere; prematurii VLBW se examineaza audiologic
atat in perioada neonatala cat si inainte de 1 an si frecvent prezinta neuropatie
auditiva si tulburari de procesare auditiva centrala
Probleme dentare
• S-a observant o incidenţă crescută a
hipoplaziei și a decolorării smalţului
dentar;
• Intubaţia prelungită din perioada
neonatală poate duce la deformarea
palatului și a alveolelor dentare
afectând astfel dezvoltarea dentară;
• Se recomandă consult la un
stomatolog pediatru în primele 12
luni de viaţă.
 Evaluare neurologica

• Nou- născuţii cu hemoragie intracraniană ( hemoragie parenchimatoasă/

leziuni ale substanţei albe periventriculare) prezintă un risc crescut de
întârziere neuromotorie și cognitiva;
• Dintre nou-născuţii ELBW cu complicaţii neonatale ca BPD, leziuni cerebrale,
ROP severa, 88% au avut rezultate neurosenzoriale slabe la vârsta de 18 luni
asociind paralizie cerebrală, întarziere cognitivă, pierderea severă a auzului,
orbire bilaterală;
• Nou-născuţii cu hemoragie cerebeloasă prezintă un risc crescut de dezvoltare
motorie anormală, tulburări de dezvoltare cognitivă, comportamentală,
funcţională și socială.
Probleme neuromotorii
• Cel mai frecvent tip de paralizie cerebrală este diplegia spastică;
• necesită evaluare și tratament realizate de către terapeuţii fizici și
ocupaţionali.
• Nou-născuţii cu handicapuri senzoriale au nevoie de coordonarea
activităţilor clinice prin programe de dezvoltare. Pentru copii mai
mari este importantă consultarea cu școala și participarea lor la un
program educaţional.
• Unii copii cu paralizie cerebrală necesită orteze sau alte
echipamente adaptate.
• Copiii cu spasticitate semnificativă pot necesita injecatare cu
toxină botulinică -A.
Deteriorare cognitiva
• Riscul de invaliditate cognitivă este strâns legat de gradul de prematuritate,
prezenţa leziunilor cerebrale, educaţia parentală redusă și statusul socio-
economic scăzut;
• Progresul este evaluat în mod normal prin utilizarea unei anume forme de
coeficient de intelienţă (IQ) sau a coeficientului de dezvoltare (DQ) pe o scală
stabilită precum Scala Bayley de dezvoltare a nou-născutului sau Scala Mullen
de învăţare timpurie.
• Ȋnscrierea în programe de intervenţie precoce ajustate in functie de nevoile
prematurului;
• Multe studii recente au remarcat prematuritatea ca factor de risc pentru
autism;
• O altă categorie care trebuie luată în considerare este prematurul târziu.
Studiile recente în cazul acestor copii au aratat că, odată ajunși la vârsta
școlară, aceștia au un comportament inferior privind evaluările la pregatirea
școlară globală faţă de nou-născuţii la termen.
 Sănătatea emoţională și
comportamentală
• Nou-născuţii prematuri au o rată mai mare de probleme
legate de somn comparativ cu nou-născuţii la termen.
• Prematurii VLBW prezintă un risc crescut de probleme de
comportament legate de hiperactivitate ± deficit de
atenție;
• Copiii VLBW tind să asocieze probleme precum depresia
și anxietatea;
 Programe de urmarire a dezvoltarii

• Acestea au rolul de a sprijini optimizarea evaluărilor de

sănătate a celor externați și asigură un feedback
informațional pentru îmbunatățirea îngrijirii medicale. Ȋn
lipsa unei nevoi acute de îngrijire, evaluarea se face în
mod obisnuit la intervale de 6 luni;
• Prematuritatea este adesea o experiență destul de
stresantă pentru părinți, de aceea este important ca
familia să primească consiliere suportivă și atent
îndreptată asupra nevoilor de bază .