HIPOTALAMUSUL

DIABETUL INSIPID
SIADH
PUBERTATEA PRECOCE
PUBERTATEA INTARZIATA
AMENOREEA
DIABETUL INSIPID
• Incapacitatea rinichiului de a concentra urina
•  eliminarea unor cantitati crescute de urina diluata
• Incidenta in populatia generala: 3/100.000
• 60% din cazuri – B
• DI nefrogen X-linked extrem de rar; 4 /1.000.000
Cauze:

DI central DI nefrogen
Deficit total sau partial de ADH Absenta receptiei renale la
actiunea ADH
Mecanisme etiopatogenice
• Distrugerea osmoreceptorilor hipotalamici
• Defect de sinteza a ADH
• Sinteza unui ADH anormal  ADH ineficienta
• Absenta receptorului renal pt ADH
Pasajul apei prin celulele principale ale ductului colector:
ADH se leaga de rec V2 de pe membrane bazo-laterala vezicule citoplasmatice
care fuzioneaza cu mbr apicala  canale de apa (aquaporine)  pasajul apei
Cauze
DI central Congenital Sdr Lawrence-Moon-Biedl-Bardet : obezitate, retinita
pigmentara, DI, polidactilie, hypogonadism;
Sdr DIDMOAD (diabet insipid, diabet zaharat, atrofie
optica, surditate)
Dobandit Leziuni la nivel hipotalamo-hipofizar (tumori,
traumatisme, boli infiltrative, cause vasculare:
tromboza, hemoragie, necroza, anevrisme)
Idiopatic Mai frecvent la adult

DI nefrogen Congenital Rar

Dobandit Medicamente: litiu, cochicina, vinblastina;

Boli renale: IRC, hiperaldosteronism
Hipercalcemii: hiperparatiroidism, tumori osoase,
sarcoidoza, Hodgkin, hipervitaminoza D
Manifestari clinice
• Poliurie – variaza intre 3-20 l/24h; urini diluate,
incolora, inodora, insipida
• Polidipsie – uneori excede poliuria (mecanism
protector); sete cu caracter imperios
• Nicturie – trezeste pacientul din somn; somn
neodihnitor
Manifestari clinice la sugar
• Plans
• Iritabilitate
• Intarziere a cresterii
• Hipertermie
• Scadere ponderala
Manifestari clinice la copil
• Enurezis
• Anorexie
• Astenie
• Deficit de crestere
Manifestari asociate
• Sdr compresiv opto-chiasmatic;

• Cefalee

• Alte disfunctii hipotalamice: polifagie/ anorexie, tulburari de

termoreglare

• Modificari functionale hipofizare

Forme clinice particulare
DI central partial
DI central cu hipodipsie si
hipernatremie esentiala
DI central la copilul mic
DI al gravidei
• Sunt secretate cantitati mici de ADH
• Volumul urinar – moderat crescut
• Densitatea urinara poate atinge 1010-1014
• Forma severa de DI central
• Apare in cazul leziunilor care afecteaza si centrul setei
• Hipernatremie severa  deshidratare neuronala  convulsii coma
 mortalitate cca 75%
• Deficit de crestere
• Afectarea dezvoltatii mentale
• In ultimul trimestru de sarcina apar vasopresinaze la nivel placentar
care degradeaza ADH
• Forma tranzitorie de DI
• Se remite spontan la 4-6 saptamani postpartum
Investigatii paraclinice bazale
• Volumul urinar /24 h - crescut
• Densitatea urinara – foarte scazuta 1001-1005; moderat scazuta in DI
partial
• Ionograma serica: hipernatremie in deshidratare; hiponatremie in
hiperhidratare
• Osmolalitatea plasmatica (crescuta; depinde de gradul de hidratare) si
urinara (scazuta)
• Dozarea ADH plasmatic – de mica utilitate diagnostica
Teste dinamice
Testul setei (testul deprivarii de lichide):

• Acces liber la apa pana in dimineata testului;

• Pacientul este cantarit; se recolteaza o proba de sange si una de urina; determinarea osmolalitatii plasmatice si urinare;
• Restrictionarea accesului la apa si a fumatului timp de cateva ore (functie de toleranta)
• Colectarea cate unei probe de urina la fiecare ora; masurarea volumului probei si a osmolalitatii; cantarirea pacientului la fiecare ora;
• Testul se opreste in caz de :
• sete imperioasa,
• scaderea G cu >3% din G initiala;
• Diferenta de osmolalitate intre 2 probe de urina consecutive < 30mOsm/l
• La finalul probei, se administreaza ADH exogen; dupa 60 min se recolteaza o noua proba de urina pt osmolalitate
• Interpretare:
• La persoanele sanatoase: osmolalitatea urinara va fi de 2-4 ori mai mare fata de cea plasmatica; administrarea de ADH exogen
produce o crestere a osmolalitatii urinare cu <9% fata de valoarea initiala ;
• In DI central si nefrogen: urina ramane diluata de-a lungul testului (<300mOsm/l);
• Dupa administrarea de ADH: osmolalitatea creste in DI central si ramane scazuta in DI nefrogen
Alte teste de laborator
• Evaluare functionala hipofizara (in special dupa traumatisme
cerebrale soldate cu DI central) – la cca 6-12 luni post traumatic;

• Poate releva deficite ale tropilor hipofizari cu hipofunctie a glandelor

periferice (in special hipogonadism)
Teste imagistice – RMN hipotalamo-hipofizar
Hidronefroza
Diagnostic diferential
Diabet zaharat
Hipertiroidie
Polidipsie psihogena cu poliurie
secundara
DI central vs DI nefrogen
Poliurie, polidipsie
Polifagie
Glicozurie
Densitate urinara crescuta
Poliurie prin efect direct al tiroxinei pe tubii colectori
Efect accentuat de stimularea adrenergica
Se amelioreaza prin restriictionarea aportului
Administrarea de ADH exogen
Tratament
DI central DI nefrogen
• Tratarea cauzei • Tratarea cauzei cand este posibil

• Desmopresin acetat (analog sintetic de ADH)

Administrare intranazala/subcutanata/oral • Diuretice (tiazidice si economizatoare de K)– scad
Nu are efect ocitocic (se poate administra la volumul urinar in absenta ADH.
gravide)

Administrare DOAR LA NEVOIE! (risc de intoxicatie
cu apa)
• Medicamente care stimuleaza eliberarea ADH:
Carbamazepin
• AINS: inhiba sinteza de PG -> scaderea livrarii de
solvit catre tubii distali, reducand volumul si
crescand osmolalitatea urinara
• Medicamente care stimuleaza eficienta ADH la
nivel renal: clorpropamida ( hipoglicemiant)
 SIADH
Sindrom de secretie inadecvata de ADH
SIADH

Reprezinta consecinta excesului de ADH:

• Productie ectopica
CAUZE
Hipersecretie hipotalamica de
ADH
Productie ectopica de ADH
Medicamente care stimuleaza
eliberarea/eficienta ADH
• Inflamatii
• Tumori
• Cauze vasculare
• Tromboze
• Carcinom bronsic
• Carcinom pancreatic
• Carcinom duodenal
• Clofibrat
• Clorpropamid
• Carbamazepin
Consecinte

• Retentie hidrica

• Hiponatremie severa

• Hipernatriurie
Tratament SIADH
• Restrictie hidrica (500ml/24 h)

• Diuretice

• Carbonat de litiu si demeclociclina – blocheaza receptorul renal al

ADH
 PUBERTATEA
Etapa a procesului de crestere si dezvoltare
Stadiile pubertatii

Prepubertar Incepe la cca 10 ani la F si 12 ani la B

Dominat de secretia de GH
Incepe secretia de FSH si LH

Pubertar propriu-zis Continua sa creasca secretia de FSH si LH

Apare maturarea sexuala
Apar menarha si spermarha

Postpubertar (adolescent) Dureaza pana la fuziunea epifizelor si aparitia celui de-

al treilea molar
Dominat de secretia de TSH
Stadializarea dezvoltarii pubertare (Tanner)
Tulburarile pubertatii

• Pubertatea precoce

• Pubertatea intarziata
Puberatea precoce

• Aparitia caracterelor sexuale secundare inainte de :

• 8 ani la fete
• 9-10 ani la baieti
Cauze

Activare prematura a axului Pubertate precoce adevarata Hormonogeneza Izosexuala

hipotalamo-hipofizo-gonadic (completa) Gametogeneza
PPA

Secretie autonoma de hormoni Pseudo-pubertate precoce Hormonogeneza Izosexuala/

sexoizi/administrare exogena de sexoizi (incompleta) Fara gametogeneza heterosexuala
PPP
Cauze de PPA
• Afectiuni ale SNC:
• Hidrocefalie
• Glioame
• Meningita/encefalita
• Hamartoame
• Neurofibromatoza
• Secundara unor boli endocrine:
• Hipotiroidism primar:
• scade T4  cresc TSH/TRH crescFSH/LH
• Singura forma de PPA cu varsta osoasa intarziata
• CAH (hiperplazia adrenala congenitala/sdr adreno-genital)
• Determina PPP
• Evolueaza spre PPA daca e controlata cu glucocorticoizi
Caracteristicile PPA
• Rata de crestere accelerata – 1 cm/luna;
• Varsta osoasa – maturare in avans
• Statura:
• Inalta in fazele incipiente
• Statura mica in final prin fuzionarea precoce a cartilajelor de crestere
• Dezvoltarea rapida si complete a caracterelor sexuale secundare
• Aparitia menstruatiei/ spermatogenezei
• Gonadotropii FSH/LH : crescuti
• Hormonii sexoizi (estradiol/testosteron): crescuti
Pseudo-pubertatea precoce PPP
• Absenta secretiei de gonadotropi
• Poate fi izo- sau heterosexuala (in accord sau in dezacord cu sexul
pacientului)
• Mai putin frecventa decat PPA
Cauze de PPP

CSR Hiperplazie adrenal congenitala (CAH)

Tumori secretante de sexoizi

Gonadica Tumorala

Paraneoplazica Chorioepiteliom
Carcinom pulmonar
Hepatoblastom

Iatrogena Administrare de estrogeni/testosterone

Diagnostic diferential

Menarha prematura Menarha aparuta inainte de 8 ani

Fara alte semne de secretie estrogenica
Se poate opri spontan
Telarha prematura Dezvoltare uni-/bilaterala a tesutului mamar
Fara alte semne de secretie estrogenica
Cauzata de episoade scurte de secretie estrogenica din chisturi ovariene
Varsta osoasa - normala

Adrenarha prematura Aparitia precoce a pilozitatii pubo-axilare

Fara alte semne de pubertate
Varsta osoasa - normala
Tratamentul PP

PPP Tratamentul cauzei (tumora, CAH, iatrogenie)

procesul de sexualizare se va opri sau chiar va regresa

PPA Inhibarea axului hipotalamo-hipofizar

• Analogi de gonadoliberina (Triptorelinum 3.75mg im , lunar) –
tratamentul de electie
• Ciproteron acetat – effect antiandrogenic si antigonadotrop;
• Danazol – antigonadotrop;
• Tamoxifen – inhibitor de receptor estrogenic
Pubertatea intarziata

• Reprezinta absenta semnelor de dezvoltare pubertara

dupa varsta de:
• 13 ani la F
• 14 ani la B
Cauze
• Intarziere constitutionala a cresterii
• Tesut adipos slab dezvoltat
• Exercitiu fizic excesiv
• Stress cronic
• Diverse iatrogenii
Date de laborator
• Sexoizii gonadici – scazuti
• Gonadotropii seric/urinar – scazuti
• Test de stimulare cu gonadoliberina GnRH:
• Pozitiv in originea hipotalamica
• Negativ in originea hipofizara
Diagnostic diferential

Hipoplazia genitala Deficit morfologic al OGE

Infantilismul Absenta CSS peste 18 ani la B si 17 ani la F

genital

Micromastia Lipsa de hormone ovarieni

Lipsa de receptori mamari pentru estrogeni si progesteron
Slaba dezvoltare a tesutului adipos mamar
Tratamentul pubertatii intarziate

Cauze hipotalamice Pompe pulsatile de GNRH

Cauze hipofizare Analogi sintetici de FSH si LH

+ suport psihologic
AMENOREEA
• AMENOREE PRIMARA:
• AMENOREE SECUNDARA
AMENOREEA

Amenoree primara • Absenta primei menstruatii peste varsta de 14

ani
• CSS pot fi prezente sau nu

Amenoree • Absenta menstrelor de >6 luni

secundara • CSS pot fi:
• Normale
• Involuate
• Intricate (virilizare)
Examenul clinic
• Evaluarea unor patologii associate: hipofizara, tiroidiana, CSR
• Evaluarea CSS
• Semne de virilizare
• Malformatii
• Examen ginecologic (esential in diagnosticarea amenoreei de tract
genital)
• Prezenta galactoreei
Investigatii

Axul hipotalamo-hipofizar FSH, LH;

Test de stimulare cu GnRH, Clomifen
Ovare Estradiol, progesteron;
Teste de stimulare cu analogi sintetici de FSH si LH
Receptori periferici Mucus cervical
Epiteliu vaginal
Biopsie de endometru
Integritate tract genital ECHO genital, Histerosalpingografie (HSG)
Alte evaluari hormonale PRL, TSH, FT4, testosteron, DHEA-S, 17-OH-progesteron
Genetice Test Barr (cromatina sexuala)
Cariotip
Algoritm de evaluare amenoree
• Examen ginecologic: exista vagin?
• NU  malformatie / intersexualitate;
• Imperforatie de himen
• DA  Exista uter?
• DA  Test Barr:
• Negativ:
• testicul feminizant forma incompleta;
• Hermafroditism adevarat
• Sdr Turner
• Pozitiv: determinarea gonadotropilor:
• Crescuti  cauza ovariana
• Scazuti  cauza centrala
• Normali  Cauza de tract genital
• NU Test Barr:
• Negativ: testicul feminizant forma complete
• Pozitiv: sdr malformativ (Rokitansky)