CHIRURGIA ENDOCRINĂ

I. Glandele paratiroide
II. Pancreasul endocrin
III. Glandele suprarenale
IV. Sindroamele MEN

I. Glandele Paratiroide
Anatomie
• 4 glande pe suprafața posterioară a tiroidei

• Cele superioare

– posteromedial de tiroidă

- în apropierea șanțului traheo-esofagian

• Cele inferioare

– loacalizare mai variată

- in regiunea de sub artera tiroidiană inferioară

• Variabilitate anatomică mare

• Glande supranumerale întalnite la până la 22% din indivizi

• Posibiliatea existenței de glande ectopice

• Vascularizația în 80% din cazuri – ramură terminală unică din artera tiroidiană inferiorară

Metobolismul Calciului
PTH, Vitamina D, Calcitonina

efecte la nivelul resobției osoase, absorbției intestinale, reabsorbției tubulare

• PTH - stimulează resorbția osoasă

- crește reabsobția tubulară a Ca, inhibă reabsorbția fosfatului și bicarbonatului
- stimulează conversia 25(OH)D3 – crește indirect absorbția intestinală de Ca

• Vitamina D – stimulează transpotul de Ca

- inhibă resorbția tubulară de Ca
- stimulează absorbția intestinală de Ca și fosfat

• Calcitonina – inhibă resorbția osoasă

- inhibă reabsorbția de Ca și fosfat
- fără efect direct pe intestin

Hipoparatiroidismul
- Secreție insuficientă de PTH
- Hipocalcemie
- Hiperfosfatemie
- Apare după leziuni ale paratiroidelor (postoperator - tiroidectomie, paratiroidectomie subtotală,
paratiroidectomie cu reimplantare)
- Hipoparatiroidismul congenital - sindrom DiGeorge
- Secreție normala de PTH - pseudohipoparatiroidismu

 Nivel PTH crescut/calciu seric scăzut/ hipofosfatemie

Tip 1a - Osterodistrofia ereditara Albright = asociază matacarpiene IV si V scurte, facies
rotunjit
Tip 1b - similar, lipsesc modificările fenotipice

Hiperpartiroidismul
• = cea mai comună cauză de hipercalcemie

• Alte cauze de hipercalcemie

- Neoplazii: tumori solide (cancer pulmonar, de sân, osos, etc.), neoplazii hematologoce (limfoame,
leucemii), metastaze osoase

- Afectiuni endocrine - hipertiroidism/tireotoxicoza, insuficiența suprarenaliană, feocromocitomul,

VIP-oamele

- Boli granulomatoase - sarcoidoza, TBC, histoplasmoza, coccidiomicoza

- Medicamente - Litiu, diuretice (furosemid), intoxicații (Vitamina D, A, Aluminiu), terapia hormonală

(estrogen, testosteron)

Hiperparatiroidismul primar - Adenomul PT

• Secreție anormală (crescută) de PTH
• Calciu seric crescut
• 85% din leziuni afectează o singură glandă

SEMNE

• Musculoscheletale

• Osteoporoză

• Osteopenie

• Renale

• Litiază renală

• Nefrocalcinoază

• Osoase

• Fracturi patologice

• Osteita fibroasă chistică

• Osteoclastoame ("tumori brune")

SIMPTOME

• Muscuscheletale
 • Durere osoasă

• Durere musculară

• Renale

• poliurie

• Gastrointestinale

• Greață

• Vomă

• Constipație

• Durere abdominala

• Afectare neurocognitivă

• Oboseală

• Concentrare proastă

• Pierderi de memorie

• Iritabilitate

• Insomnie

Diagnostic

• Nivel PTH crescut/normal + Hipercalemie + Funcție renală normală

Imagistica

• Nu este diagnostică

• Rol adjuvant pentru chirurgie - localizează glandele și ajută la alegerea tehnicii operatorii

Localizare invaziva

• SVS - selective venous sampling

• Cateterizarea venei femurale comune și obținerea unui nivel de referință de PTH

• Se avansează până la nivelul ramurilor venoase mici de la nivelul gatului isi mediastinului - o
creștere de 2x a nivelului PTH față de cel de referință localizeaza glanda afectată

• Aspirația cu ac fin ghidată endoscopic

Localizare nonivazivă

• Scintigrafia cu Technetiu 99 - sestamibi

• SPECT sestamibi

• Ecografia

• 4D-CT
• IRM

• PET/CT

Tratament chirurgical

• Explorarea cervicală bilaterală

• Identifică tot țesutul paratiroidian

• Idenfică afectarea multiglandulară

• Rezecția țesutului anormal

• Paratiroidectomia deschisă minim-invazivă

• Depinde de o bună localizare preoperatorie

• Adecvată pentru afectarea uniglandulară

• Paratiroidectomia endoscopică

• MIVAP - minimally invasive video-assisted parathyroidectomy

Hiperparatiroidismul secundar
• Secretie normala de PTH (crescută) ca raspuns la hipocalcemie

• Cauze:

• Insuficiența renală cronică

• Deficit de 25(OH) Vit. D

• Sindroame de malabsobție (celiachie, fibroză chistică, sindrom de intestin scurt, proceduri

bariatrice)

• Medicamente (litiu, diuretice)

• Tulburari metabolice (hipermagnezemia, hiperfosfatemia)

• Boli congenitale (hiperPT neonatal tranzitoriu, sindromul DiGeorge)

Hiperparatiroidismul tertiar
• Niveluri normale de PTH, cu calciu seric crescut

• O formă avansata de hiperPT secundar

• Insuficiența renală cronică avansată

• La pacienții cu transplant renal și secreție autonoma de PTH - PT nu mai răspund la nivelurile serice
ale calciului

Patologie ereditară – sindroame MEN

MEN1

• hiperPT primar + tumori endocrine pancratice + pituitare

• hiperPT apare la 90% din pacienți și este de obicei prima manifestare clinică
• Chirugia are rol paleativ: paratiroidectomia subtotală si paratiroidectomia totală cu reimplantare

MEN2A

• Carcinom medular tiroidian, feocromocitom, hiperPT primar

• De obicei este afectată o singura glanda PT - se practică rezecția acesteia

• Carcinomul medular tiroidian - componenta primară MEN2A – tiroidectomie cu rezectia PT

hipertrofice

Patologie ereditară – hiperparatiroidism familial

• Sindromul hiperPT-tumora mandibulara

• Foarte rar

• Asociaza carcinom PT

• Cazurile fără carcinom PT beneficiază de rezecția glandei PT afectate

• hiperPT familial izolat

• Hipocalciurie hipercalcemie familială

• Tratamentul chirurgical are valoare la un număr mic de cazuri

• hiperPT neonatal sever

• Boala letală daca nu se practica pratiroidectomia in primele luni de viață

Carcinomul paratiroidian
• Cea mai rară neoplazie endocrină

• Apare mai frecvent in decadele 4, 5 de viață

• Masă tumorală palapabilă în regiunea cervicală + calciu seric crescut

• Aspectul intraoperator al carcinomului PT este greu de diferențiat de adenomul PT (câteodată nici

examenul histopatologic nu poate face diferența)

• Rezecție in bloc la intervenția primară

• De-a lungul vieții pacienții pot necesita multiple reintervenții

II.Pancreasul endocrin
• Celulele endocrine localizate la nivelul insulelor lui Langerhans:

• Celulele A(alfa)

• 10% din masa pancreasului endocrin

• Localizate periferic la nivelul insulelor

• Distribuție uniformă la nivelul glandei

• Secretă glucagon
 • Sindrom tumoral asociat: glucagonom-ul (eritem necrolitic migrator, diabet,
hipoaminoacidemie)

• Diagnostic

• Normal =< 150 pg/mL

• Tumoră = glucagon a jeun > 1000 pg/mL

•Celulele B(beta)

• 70% din total pancreasul endocrin

• Localizate central la nivelul insulelor

• Localizate la nivel corporeal și caudal la nivelul

pancreasului

• Secretă insulină

• Sindrom tumoral asociat: insulinom-ul (hipoglicemie)

• Diagnostic

• Hipoglicemie + >5uU/

 Celulele D

• 5% din masa pancreasului endocrin (impreună cu celulele D2)

• Distribuție uniformă la nivelul insulelor

• Distribuție uniformă la nivel glandular

• Secretă somatostatina

• Sindrom tumoral asociat: Somatostatinom-ul (diabet, litiază veziculară, steatoree)

• Valori normale = 10-25 pg/mL; tumori => 160 pg/Ml

• Celulele D2

• 5% din masa pancreasului endocrin (impreună cu celulele D)

• Distribuție uniformă la nivelul insulelor

• Distribuție uniformă la nivel glandular

• Secreta VIP (Vasoactive intestinal peptide)

• Sindrom tumoral asociat: VIPom-ul (diaree secretorie cu volum

mare, hipopotasemie, acidoză metabolică, hipoclorhidrie)

• Valori normale =<200 pg/mL; tumori = 225-2000 pg/mL

 Celulele F

• 15% din masa pancreasulu endocrin

 • Localizare periferică la nivelul insulelor

• Localizate la nivelul capului și procesului uncinat la nivel pancreatic

• Secretă PP (poliptidul pancreatic)

 Celulele EC

• Sub 1% din masa pancreasului endocrin

• Distribuție uniformă la nivelul insulelor

• Distribuție uniformă la nivelul pancreasului

• Secretă substanța P și serotonina

Celulele G

• In mod normal nu sunt prezente la nivel pancreatic

• In condiții patologice se intâlnesc la nivelul capului pancreatic, al procesului uncinat

și al duodenului

• Secretă gastrină , ACTH-related peptides

• Sindrom tumoral: Gastrinom-ul (hipersecreție acidă, ulcere gastrice/duodenale,

diaree)

• Valori normale =< 100 pg/mL; supiciune => 1000pg/mL; diagnostic = o creștere cu
mai mult de 200 pg/mL la testul cu secretină

Diagnostic
• Anamneza

• Semne și simptome date de expresie hormonala anormală

• Confirmarea biochimica

• Imagistica - localizează tumora diagnosticată/ identifică accidental o tumoră nediagnosticată

• CT

• IRM

• Ecoendoscopia

• Evaluarea bolii metastatice

Tratament
1.Boala localizată preoperator, non-metastatică

• Rezecția leziunii în funcție de tumora, stadiu si status al pacientului

• Duodenopacreatectomie cefalică (implica excizia gangionilor limfatici regionali)

• rezecția pancreatică distală +/- splenectomie (implică excizia gangionilor limfatici regionali)

• enucleere - salveaza țesut pancreatic dar nu excizează gangionii limfatici regionali

2. Boala nelocalizată preoprator, non-metastatică

- ultrasonografie intraoperatorie pentru localizare

- dacă ultrasonografia nu decelează tumora se mobilizează pancreasul și splina intraoperator și se

identifică leziunea palpator

3. Boala metastatică

- tratamentul chirurgical este indicat când toate leziunile se pot exciza

4. Tumori mici, descoperite incidental

- se practică rezecția lor sau

- un procent din acestea nu sunt maligne - se incearcă stabilirea de algoritimi de supraveghere

Tratament
• Pancreatita cronică severă - transplantul autolog de celule insulare

• Un procent mare din pacienți dezvoltă diabet

• Se practică pancreatectomie totală sau parțială (ameliorează și simptomatologia dureroasă) + sunt

separate enzimatic celulele pancreatice insulare - apoi sunt injectate pacientului în torentul portal
(fie intraoperator fie mai târziu) - acestea se vor implanta la nivel hepatic unde vor secreta insulină și
peptid C

• Independența insulinică se obține la până 40-80% din pacienți

III. Glandele suprarenale

• 2 glande pereche

• Circa 4 g fiecare

• Localizate superior și ușor medial de rinichi

• Primesc circa 2000 ml/kg/min sânge (cele mai perfuzate orange după rinichi)

• Au 2 zone distincte atât ca funcție cât și ca embriologie: corticosuprarenala si medulosuprarenala

Corticosuprarenala
• Zona glomerulosa

• Cea mai superficială

• Produce aldosteron (mineralocorticoid)

• Zona fasciculata

• Între zona glomerulosa și zona reticularis

• Produce glucocorticoizi (Cortizol)

• Zona reticularis

• Cel mai profund strat al cortexului suprarenalian

 • Produce hormoni androgeni (DHEA=dehidroepiandrosteronul, DHEA-S
=dehidroepiandrosteronul- sulfat si androstenediona – precursorul testosteronului)

Medulosuprarenala
• Situată central la nivelul gladei suprarenale

• Produce catecolamine: andrenalina, noradrenalina si dopamina

Insuficiența suprarenaliană
A. Primară = boala Addison

• Insuficiența hormonală cauzată de disfuncție la nivelul suprarenalei

• Disgeneza adrenală congenitala/hipoplazie

• Defecte de steroidogeneză

• Distrucție glandulară

• Fatigabilitate, anorexie, greață si vomă, pierdere ponderală, hiperpigmentare, hipotensiune,

dezechilibre hidroelectrolitice (hiponatremie si hiperpotasemie)

B. Secundară = deficit de ACTH

• Sevraj farmacologic dupa administrare de steroizi

• Afecțiuni cu secreție inadecvată de ACTH: infiltrare neoplazică a hipofizei, afecțiuni

granulomatoase, hemoragii sau infarcte la nivelul hipofizei

Diagnostic
• Suspiciune - dozare cortizol seric/salivar la ora 8 a.m.

• Cortizol seric </= 15 ug/dL sau cortizol salivar </= 5,8 ug/mL - probabil insuficiență
suprarenaliană - test cu 250 ug ACTH

• Post cortizol seric 18 ug/dL - posibilă insuficiență suprarenaliană - ACTH seric la 8

a.m.

• ACTH crescut = insuficiență suprarenaliană primară

• ACTH scazut/normal = insuficienă suprarenaliană secundară

• Post cortisol seric >/= 18 ug/dL - isuficiență suprarenaliană improbabilă

• Cortizol seric > 15 ug/dL sau cortizol salivar > 5,8 ug/dL = insuficiență suprarenaliană
improbabilă

Afectiuni ale corticosuprarenalei

A. Hiperaldosteronisumul primar

• Eliberare excesivă de aldosteron din una /ambele glande suprarenale

• Hieprtensiunea arterială -

• Întâlnita devreme
 • Moderată/severă

• Refractară la tratament

• Hipopotasemia

• Manifestare a unei forme severă de boală sau manifestare tardivă

• Dureri musculare, slabiciune musculară, parestezii

• Vârsta medie de diagnostic 50 de ani

• Mai frecvent la bărbați

Diagnostic

• Biochimic

• Raport intre concentrația plasmatică de aldosteron/activitatea plasmatică a reninei

> 30

• Daca raportul > 30 se induce o stare de hipervolemie + exces de sodiu (2-3 L de ser
fiziologic in 4-6ore) - dacă nu are loc suprimarea nivelurilor de aldosteron =
hiperaldosternismul primar este probail și se continuă cu diagnosticul imagistic

• Imagistic/lateralizarea afecțiunii

• CT - masa > 1cm, glandă suprarenală contralaterală normală, vârsta <40 de ani =
adrenalectomie

• CT nu identifică masa tumorală - AVS = adrenal vein sampling - se masoară

nivelurile de cortizol si aldosteron in venele suprarenaliene - rezultat pozitiv = niveluri
de 5x nivelul din circulația periferică

• Hiperplazie bilaterală suprarenaliană - tratament medical

• Aldosteronom – suprarenalectomia

Tratamentul chirurgical

• Deschis sau laparoscopic (in prezent preferat)

• Pacinți cu benfecii reduse ale tratamentului chirurgical

• Barbați > 45 ani

• Istoric familial de hieprtensiune arterială

• Hipertensiune arterială indelungată

• Necesar de mai mult de 2 antihipertensive

• Lipsa de răspuns la spironolactonă

B. Sindromul Cushing = exces de glucocrticoizi

• Clinic: obezitate tronculară (proeminentă supraclavicular si interscapular), echimoze care

apar ușor, slăbiciune musculară, hipertensiune, pletora facială, hirsutism, striații purpurii
tegumentare
• Cauze

• Cel mai frecvent - indus medicamentos - corticosteroide

• Sindrom Cushing endogen

• Boala Cushing - adenom hipofizar hipersecretant de ACTH

• Sindrom Cushing suprarenalian

• Secreție crescută de ACTH ectopică (tumori neuroendocrine, neoplazii

pulmonare)

• Afecțiune letală

• Excesul de glucorticoizi:

• Hipertensiune arterială

• Hiperglicemie

• Obezitate truncală

• Mortalitae de 5x mai mare ca in populația generală (in principal complicații

cardiovasculare)

•Diagnostic

• Masurarea cortizolului liber urinar/ 24 ore de 2 ori

• Normal - sindrom Cushing improbabil

• 1-3x Normal - măsurarea cortizolului salivar seara

• <550 ng/dL - sindrom Cushing improbabil

• > 550 ng/dL - sindrom Cushing probabil

• Crescut de >3x - sindrom Cushing probabil

• Sindrom Cushing probabil

• Determinare ACTH

• Nivel ACTH nedetectabil < 5 pg/mL

• Boala independentă de ACTH - CT de suprarenale - Sindrom

Cushing primar suprarenalian (15% din cazuri) -
suprerenalectomie eficientă in peste 90% din cazuri

• Nivel ACTH detectabil > 5 pg/ml

• Boala dependentă de ACTH

• IRM hipofizar/ test de supresie la dexametazonă

• Supresie/ tumora >6 mm = BOALA CUSHING-

microchirurgie hipofizara transsfenoidală (75%
success) - in caz de eșec - suprarenalectomie
bilaterală
 • Tumora nedetectată - investigații suplimentare
(Boala Cushing/supresie ectopica de ACTH)

• Tratament

• Boala Cushing - chirurgia hipofizei - in caz de eșec suprarenalectomie bilaterală

• Sindrom Cushing suprarenalian - adrenalectomie

• Secretie ectopică de ACTH - rezecția tumorii secretante

C. Excesul de steroizi sexuali

• Majoritatea sunt tumorii virilizante, câteodată manifestări ale unui neoplasm suprarenalian
avansat

• Tumoriile feminizante = maligne

• Diagnostic - testarea nivelurilor urinare de testosteron, DHEA, DHEA-S

• Tratament - suprarenalectomia laparoscopică

• In caz de tumoră malignă - suprarenalectomia deschisă

D. Carcinomul corticosuprarenalian

• Tumoră rară - incidență de 1/1 million anual

• Necesită rezecția radicală

• Implică rezecția în bloc a organelor adiacente si limfadenectomie

Afectiuni ale medulosuprarenalei

Feocromocitomul - sinteza excesivă de catecolamine

• Triada clasică: durere de cap, diaforeză, palpitații

• Hipertensiunea arterială apare la 90% din pacienți

• Hipertensiunea arterială este comună și semnele sugestive pentru feocromocitom sunt nespecifice,
dar afecțiunea este severă = necesită prag jos de supiciune clinică

• Un procent (intre 2,5% si 40% in funcție de genotip) sunt tumori maligne

Diagnostic

 Testare metanefrine plesmatice libere

- negativ - observație/ repetarea testului dacă suspiciunea persistă

- pozitiv

- dozare metanefrine si catecolamine urinare/24 ore

- pozitiv - CT/IRM*

- negative/echivoc
 -repetăm dozarea metanefrinelor si catecolaminelor
urinare/24 ore

- pozitiv - CT/IRM*

- negativ - observație/ repetarea testului dacă

suspiciunea persistă

- creștere moderată - administrare de clonidină

- metanefrine suprimate - observație/

repetarea testului dacă suspiciunea persistă

- metanefrine nesuprimate - CT/IRM*

• CT/IRM*

• Vârsta < 50 de ani sau sugestie de tumori multifocale - scintigrafie MBIG - chirurgie

• Varsta > 50 de ani, tumora unică - chirurgie

Tratament

• Tratamentul chirurgical - curativ in 90% din cazuri

• Abordul laparoscopic este preferat

• Chirurgie deschisă când invazia locală este dovedită imagistic

IV. Sindroamele MEN

MEN - multiple endocrine neoplasia

• Sindroame ereditare de neoplazii endocrine multiple

• Tumorile endocrine asociate se pot dezvolta ca tumori benigne sau maligne, fie sincron fie
metacronic

• Există tipare distincte de implicare endocrină ce definesc mai multe variante ale sindromului:

• MEN1

• MEN2A

• MEN2b

• Cancerul tiroidian medular familial

MEN1
• Sindrom ereditar, autozomal dominant

• Prevalență 2-3/100 000 persoane

• Cauzat de mutații la nivelul genei MEN1 - gena ce codează o proteină supresoare tumorală -
menină

• 90% din pacientii cu mutații la nivelul genei MEN1 dezvoltă neoplasm paratiroidian multiglandular
• Aceștia asociază și tumori neuroendocrine ale pancreasului, duodenului, carcinoizi bronșici și timici
și cu o frecvență mai scazută adenoame hipofizare

• Hiperplazia nodulară cortisuprarenaliană, lipoamele, colagenoamele și angiofibroamele faciale apar

mai frecvent in sindromul MEN1

• Diagnostic

• Testare genetică

• Negativ - nu este necesar screening-ul

• Pozitiv

• - screening-ul anual de la vârsta de 5 ani al nivelului de prolactină

• Crescut - IRM

• Normal - Screening anual

• Screeningul anual de la varsta de 8 ani (nivele serice ale calciului și PTH)

pentru afectare paratiroidiană

• Calciu seric, PTH crescute - ecografie, scintigrafie sestamibi

• Valori normale - screening anual

• Screening-ul anual de la varsta de 20 de ani pentru afectare pancreatiăa

(nivele de gastrină, cromografina A, proinsulina, glucagon, CT/IRM)

• - normal - screening anual

• Screening-ul tumorilor carcinoide intratoracice - CT/IRM toracic la 1-2 ani

MEN2
• MEN2A

• MEN2B

• Carcinomul tiroidian medular familial non-MEN

Toate ascociaza carcinomul tiroidian medular cu penetranță aproape completă

MEN2A

• Afecțiune ereditară autozomal dominantă

• Cauzat de mutații ale protooncogenei RET

• Carcinom tiroidian medular - multifocal, bilateral

• Asociază

• Feocromicitom

• Hiperparatiroidism

MEN2B
• Afecțiune ereditară autozomal dominantă

• Cauzat de mutații ale protooncogenei RET

• Carcinom tiroidian medular - multifocal, bilateral

• Asociază

• Feocromocitom

• Neurom al mucoaselor

• Megacolon

• Anomalii ale scheletului

Cancerul tiroidian medular familial

• Afecțiune ereditară autozomal dominantă

• Cauzat de mutații ale protooncogenei RET

• Carcinom tiroidian medular - multifocal, bilateral

• Nu asociaza alte patologii

Toți pacientii cu mutații ale protooncogenei RET au indicație de tiroidectomie totală profilactică
deoarece penetranța carcinomului tiroidian medular este de 100% la aceștia